MEDICINA ESTOMATOLÓGICA E IMAGENOLOGÍA I

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSUNIVERSIDAD DEL PERÚ, DECANA DE AMÉRICA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DEPARTAMENTO MÉDICO QUIRÚRGICO

MG. ISABEL ANGÉLICA TREVEJO ROJAS

LA HISTORIA CLINICA

Es la narración escrita, clara, precisa, detallada y sistematizada de todos los datos que se obtienen del paciente y que son la base para el juicio definitivo de la enfermedad actual

• Constancia escrita que registra todos los exámenes, estudios y todos los actos realizados durante la enfermedad del paciente.

Historia clínica

Funciones de la HxClx

Médico legal

Asistencial

Investigación

Gestión

Docente

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA

CLx

Integridad: Es decir considera todos los aspectos que al relacionarse constituyen el

conjunto

Claridad: Utilizar un lenguaje claro

inteligible.

Precisión: Ir al punto, desechar la ambigüedad.Confidencialidad:

Secreto médicoBrevedad: Sin perder los detalles

importantes se refiere a la concisión del informeDisponibilidad: Solo en

caso debidamente acreditados

REQUISITOS DE LA HISTORIA

CLINICA

Veracidad Exactitud Rigor técnico de registros

Identificación del

profesionalCompleta

Registro de la fecha

No realizar la Hx Clx:

Malpraxis clínico-asistencial, por

incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestión de los servicios clínicos.

Riesgo de potencial responsabilidad por

perjuicios al paciente, a la institución, a la administración

Riesgo médico legal objetivo, por carencia del

elemento de prueba fundamental en reclamos

por malpraxis médica.

Requisitos indispensables para realizar la historia clínica

Afectivo

Cognitivo

Comunicación

Disponibilidad (EMPATÍA)

CALIDAD

Experiencia

FiliaciónConsentimiento o autorizaciónExamen ectoscópicoI. ANAMNESISII. EXAMEN FISICOIII. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOSDIAGNÓSTICO DEFINITIVOPlan de trabajoPlan de tratamiento

Nota de evoluciónEpicrisis

a) Nombre completob) Edad fecha de nacimientoc) Sexod) Razae) Estado civilf) Grado de instruccióng) Idiomah) Lugar de nacimientoi) Lugar de procedenciaj) Domiciliok) Religiónl) Fecha de Ingresom) Fecha de confección de Hx

Clcn) Persona responsable

(dirección, teléfono)

05/04/2013ITREVEJOR-UNMSM-

I.TREVEJO.RITREVEJOR-UNMSM- 05/04/2013

Edad aparente“Aparente estado de salud”: ABEG, ABEN ABEH, AREG, AREN, AREH, AMEG, AMEH, AMEN Signos destacados: Facie o expresión facial, posturaColor de la piel, constitución,actividad motora y la marcha,vestimenta, higiene y cuidadopersonal, los olores, “laactitud”.El estado de conciencia.

ECTOSCOPÍA:Primera impresión clínica que nos da el paciente

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Datos que se obtienen en forma directa o indirecta.Recopilación sistematizada de todos los acontecimientos relacionados con el estado de salud del paciente.Historial del paciente en su entorno: familiar, socio-económico-cultural.

DESARROLLO DE LA ANAMNESIS

Enfermedad Actual

TE: Tiempo de enfermedad

F.I: Forma de inicio

¿Cuándo?

¿Desde cuando?

¿Cómo? ¿En que forma?¿De que manera?

Brusco: Aguda

Increscendo:Subagudas

Insidioso: crónica

Curso:Evolución

¿Cómo? - Progresivo- Estacionario- Episódico

Síntomas y Signos Principales

a) Anatómicos, somáticos o físicos

Alteraciones de tamaño Alteraciones de la forma Alteraciones en la

interrelación de órganosb) Funcionales Alteraciones fisiológicasDisfagia, espasmos, cefalea,

disnea, astenia, anorexia

1) Sed2) Apetito3) Sueño4) Orina5) Deposiciones6) Sudor7) peso

FUNCIONES BIOLÓGICAS

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda: material noble o precario, agua, desagüe, luz, número de habitaciones, número de personas que cohabitan, crianza de animales.Residencias anterioresAlimentación, predominio de….VestimentaHigieneHábitos nocivosSituación socio-económicaHoras de descansoActitud ante la vida.

Antecedentes personales fisiológicos

Prenatal- Gestación- Control prenatal

Posnatal- Edad gestacional (prematuro, a término o postérmino)- Parto (eutócico, distócico, paraeutócico)- Peso y talla al nacer

Lactancia y ablactanciaDesarrollo psicomotrizVida sexual activa: Inicio, hábitos de riesgoAntecedentes gineco obstétrico:- menarquia (FIR)- Régimen catamenial- Fecha de ultima regla FUR- Vida sexual activa: inicio, hábitos de riesgo

Fecha de ultimo parto FUPFórmula Obstétrica: GaPbcde donde:

G = Gestacionesa = número total de gestacionesP = paridad

b = nacidos a términoc = nacidos prematurosd = abortose = hijos vivos en la actualidad

Antecedentes patológicos personales

Importante especificar:- Qué- Cuando- ComoEnfermedades congénitas: malformaciones, Enfermedades propias de la infancia: Eruptivas, parotiditis, sarampión, varicela, tos ferina, rubéola etc.Quirúrgicos

EXAMEN CLINICO GENERAL

POSTURA Y ACTITUD SOMATOMETRIA ESTADO DE SALUD

GENERAL FUNCIONES VITALES PIEL Y ANEXOS SISTEMA LINFATICO CABEZA Y CUELLO SISTEMA

ESTOMATOGNATICO

CUELLO TORAX Y PULMONES APARATO CARDIOVASCULAR ABDOMEN GENITO URINARIO SISTEMA LOCOMOTOR SISTEMA NEUROLOGICO

EXAMEN CLINICO o FÍSICO GENERAL

Inspección Palpación

Auscultación Percusión

DIAGNOSTICO

DxDEFINITIVO

Clínico presuntivo

Diferencial

Anatomopatológico

Sistémico

Topográfico

PLAN DE TRABAJO Exámenes de laboratorio: análisis de sangre,

orina, heces. Dx por imágenes: Rx. TAC, Ecografías,

Resonancia magnética Modelos de estudio

PLAN DE TRATAMIENTO Farmacológico Quirúrgico Mixto

ACTIVIDADES

1. Revisar la historia clínica hospitalaria2. Revisar la historia clínica de la facultad

(Diagnóstico)3. Elaborar un resumen crítico sobre la

historia clínica utilizada en la facultad.

FaciesNos permite obtener información sobre:

Estado anímico: Tranquilidad o

placidez; euforia o exaltación; apatía o

indiferencia; depresión y/o angustia,

ansiedad, temor.

Posibles intoxicaciones: alcohol,

alucinógenos, drogas en general.

Ciertas enfermedades que pueden ser

diagnosticadas con la inspección facial:

Facies:

• compuesta,

• febril, dolorosa, ansiosa,

• disneica, mogólica,

• adenoidea, cretina,

• hipertiroidea, acromegálica, mixedematosa,

renal,

• hipocrática, gerodérmica,

• parkinsoniana

MARCHAObservar: regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.

Parkinson: pasos cortos, sin braceo, cuerpo inclinado hacia delante.

Hemipléjico orgánico: (marcha en segador) describiendo un semicírculo externo con el pie afectado.

Hemipléjico histérico: (marcha en draga) arrastra linealmente el pie, no intenta levantarlo.

Parapléjico espástico: la contractura sólo permite pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para poder avanzar.

Atáxica: incoordinación, irregularidad de los pasos e inestabilidad. Es propia del síndrome cerebeloso

Enf de Addison: melanodermia llamativa, +

acentuada en pliegues.

Acromegalia: prognatismo y rebordes

supraorbitarios prominentes.

Cushing: cara de luna, con acné e hirsutismo.

Esclerodermia: piel estirada y la boca rodeada de

pliegues radiados.

Estenosis mitral: ligera rubicundez cianótica de

mejillas sobre un fondo pálido.

Hipertiroidismo: mirada brillante y ojos saltones.

Lupus eritematoso diseminado: eritema

facial "en mariposa" de ambas mejillas

y nariz.

Mongolismo: ojos estrábicos, pliegue

cutáneo en borde interno del ojo, boca

entreabierta y lengua grande:

macroglosia.

Parálisis facial periférica: desviación de

comisura bucal hacia lado sano,

borramiento de los pliegues en el lado

sano e imposibilidad de cerrar ojo del

lado afectado (lagoftalmo).

Parkinson: cara inexpresiva, ojos fijos y

casi sin parpadeo, saliva escurre por

una comisura.

PRACTICA DE MEDICINA ESTOMATOLOGICA: DIAGNOSTICO

CLINICO

INSTRUMETAL REQUERIDO