1 Apoyo Post Resucitación 2005 - 2007. 2 Introducción Potencial importante para disminuir: -...

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Apoyo Post ResucitaciónApoyo Post Resucitación

2005 - 2007

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IntroducciónIntroducción

• Potencial importante para disminuir:

- Mortalidad a corto plazo por inestabilidad hemodinámica y falla orgánica múltiple.

- Mortalidad a largo plazo por daño cerebral.

• Conocimiento de las anormalidades hemodinámicas, neurológicas y metabólicas.

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• Objetivos: - Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión

sistémica, especialmente hacia al cerebro. - Transportar al paciente del prehospitalario a un hospital

(DU) y continuar el manejo adecuado con el personal y equipo apropiado (UCI).

- Tratar de identificar la causa. - Instaurar medidas para prevenir su recurrencia. - Instituir medidas encaminadas a mejorar la sobrevida a

largo plazo y neurológicamente intacta.

IntroducciónIntroducción

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Mejorar resultados Post Resucitación


• Componente importante de SCVA.

• La mortalidad sigue alto después de haber recuperado el pulso y la estabilización inicial.

• El pronóstico durante las primeras 72 hrs. es incierta.

• Los sobrevivientes al paro cardiaco tienen el potencial de continuar una vida normal.

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• Los RP deben:

- Optimizar el apoyo hemodinámico, respiratorio y neurológico.

- Identificar y tratar las posibles causas del paro cardiaco.

- Monitorear la temperatura corporal y tratar las alteraciones en la regulación térmica y metabólica.



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Recuperación del pulsoRecuperación del pulso

• El principal objetivo es la restauración de la perfusión a órganos y tejidos.

• Se debe considerar y tratar las causas del paro cardiaco y las consecuencias de cualquier alteración por hipoxia, isquemia o reperfusión.

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• En la mayoría de los casos la acidosis mejora espontáneamente con se restaura una ventilación y perfusión adecuada.

• La restauración de la presión sanguínea y el mejoramiento del intercambio de gases no asegura la sobrevida y la recuperación funcional.


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• Se puede desarrollar impacto miocárdico importante e inestabilidad hemodinámica.

• Requiere soporte vasopresor.

• Muchas muertes post resucitación suceden dentro de las primeras 24 hrs.


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• El paciente pudiera estar conciente, respondiendo, y respirando espontáneamente.

• El paciente inicialmente pudiera estar comatoso, pero con potencial para una completa recuperación (20% de estos permanecen intactos neurológicamente al año).


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• Los mejores cuidados post resucitación para todos los sobrevivientes de paro cardiaco aún no se han determinado.

- Vía aérea.

- Ventilación / Oxigenación.

- Monitoreo de signos vitales.

- Acceso venoso funcional.

- Identificación y manejo de las causas.


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• El médico debe evaluar al paciente frecuentemente y tratar las anormalidades en signos vitales o arritmias cardiacas.

• Solicitar los estudios necesarios.

• Identificar y tratar cualquier anomalía cardiaca, electrolítica, toxicológica, pulmonar o neurológica que pudiera precipitar un paro cardiaco.


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• Recordar las “6 H’s” para que la “ATINES”• Después de la evaluación y estabilización

inicial de la vía aérea y la circulación, trasladar al paciente a una unidad de cuidados especiales (UCI).

• Al ser transportado a estas unidades, el paciente debe ser acompañado de personal entrenado y equipado para resucitación.


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Regulación de la temperaturaRegulación de la temperatura

• Hipotermia.• La hipotermia permitida (permitir una leve

hipotermia de <33ºC que se desarrolla espontáneamente después del paro cardiaco).

• La hipotermia inducida en forma activa.• Mejora los resultados en paro cardiaco por FV

en el prehospitalario.• Pacientes que siguieron comatosos después de

recuperar el pulso.

Los pacientes fuero

n enfriados dentro

de un

rango de 32ºC a 34ºC

(33ºC

) durante

12 a 24 hrs.

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• Se necesitan mas estudios para poder seleccionar a los pacientes quienes, después de paro cardiaco han recuperado el pulso, son candidatos idóneos para la inducción de hipotermia.

• Complicaciones incluyen: - Coagulopatías - Arritmias. - Neumonia y sepsis. - Hiperglucemia.


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• La inducción a la hipotermia puede durar horas.

• Se debe mantener un monitoreo estrecho.


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• Los RP no deben recalentar a un paciente hemodinamicamente estable que haya desarrollado una leve hipotermia (>33ºC) después de resucitación de paro cardiaco.

• La hipotermia leve puede mejorar los resultados neurológicos y es bien tolerada sin riesgos importantes.


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• Los pacientes inconcientes con pulso después de paro cardiaco y RCP prehospitalrio, deben ser enfriados entre 32ºC a 34ºC durante 12 a 24 hrs cuando el ritmo inicial fue FV (Clase lla).

• Puede hacerse lo mismo con pacientes que presentaron paro cardiaco por otro ritmo no FV (Clase llb)


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• Hipertermia.• Después de la RCP, puede provocar un

desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y alterar la recuperación del tejido cerebral.

• Debido a que la hipertermia puede deberse a la lesión cerebral, puede ser difícil controlarla con antipiréticos convencionales.


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• Varios estudios en humanos han demostrado que pacientes con fiebre y sufren paro cardiaco presentan peores resultados neurológicos.

• Por lo tanto, el RP debe monitorear la temperatura corporal del paciente después de la resucitación y EVITAR LA HIPERTERMIA.


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• Control de la glucemia.• Es muy probable que el paciente post resucitado

presente anormalidades electrolíticas perjudiciales para su recuperación.

• Muchos estudios han documentado que la hiperglucemia post resucitación resulta en pobres resultados neurológicos.

• No se ha demostrado que el control de la glucosa altere los resultados finales.

Control de la GlucemiaControl de la Glucemia

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• Un estudio de Van den Berghe si demostró que el control estrecho de la glucemia utilizando insulina redujo la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con ventilación mecánica.

• No se enfocó sobre pacientes post resucitación.

• Pero el efecto del control de la Glucemia sobre los resultados es muy sugestivo.


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• Mejoró la sobre vida.• Disminuyó la mortalidad por infecciones

(Un problema común en pacientes post resucitación).

• En pacientes comatosos, son menos aparentes los signos de hipoglucemia.

• Se debe monitorear la glucemia para evitar la hipoglucemia al tratar la hiperglucemia.


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• Los RP deben mantener un estricto control de la glucemia en la etapa post resucitación.

• Se requieren mas estudios para determinar el nivel de glucosa que requiere terapia insulínica, el nivel de glucosa deseado, y los resultados del control estricto de la glucemia en pacientes post resucitación.


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Evaluación y soporte a órganos específicos.


• Después de recuperar el pulso, los pacientes pueden permanecer comatosos durante periodos variables.

• Si la ventilación no existe o es inadecuada, se puede requerir ventilación asistida a través de un tubo endotraqueal u otra vía aérea avanzada.

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• El estado hemodinámico puede prenetar anomalías en:

- Frecuencia cardiaca.

- Ritmo.

- Tensión sanguínea sistémica.

- Perfusión a órganos



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• Los médicos deben prevenir, detectar y manejar la hipoxia e hipotensión para evitar exacerbar el daño neurológico.

• Deben determinar el estado post resucitación de cada órgano / sistema y brindar apoyo funcional necesario.



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Aparato respiratorioAparato respiratorio

• Después de recuperar el pulso, el paciente puede presentar disfunción respiratoria.

• Algunos pacientes seguirán dependiendo de la ventilación mecánica y requerirán una FiO2% más alta.

• Los médicos deben realizar una exploración exhaustiva, incluyendo Rx para corroborar la correcta colocación del tubo ET y ya presencia de otras alteraciones cardiopulmonares relacionadas a la RCP.

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• Se debe ajustar el ventilador (de acuerdo a sus capacidades u funciones) basándose en:

- Las condiciones del paciente.

- Gases arteriales.

- Frecuencia ventilatoria.

- Esfuerzo respiratorio.


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• Conforme la ventilación espontánea del paciente se torna más eficiente, el nivel de soporte ventilatorio debe reducirse hasta que el paciente presente ventilación espontánea adecuada.

• Si el paciente sigue necesitando concentraciones altas de O2, se debe determinar si la causa es pulmonar o cardiaca y guiar el manejo en forma acorde.


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• Existe debate en cuanto al tiempo que un paciente que requiere soporte ventilatorio debe permanecer sedado.

• Hasta la fecha existe poca evidencia para guiar esta terapéutica.

• Un estudio demostró una relación entre la sedación y el desarrollo de neumonía en pacientes intubados, dentro de las primeras 48 horas.


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• El estudio no fue diseñado para investigar la sedación como factor de riesgo para el desarrollo de neumoniá o muerte en pacientes en paro cardiaco.

• Hasta el momento faltan evidencia para hacer recomendación a favor o en contra de un tiempo de sedación y/o bloqueo neuromuscular en pacientes post paro cardiaco (Clase indeterminada).


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• El uso de agentes paralizantes debe mantenerse al mínimo ya que interfieren con la evaluación neurológica extensa durante 12 a 71 hrs después de recuperar el pulso.

• Se pudiera requerir la sedación para tratar los temblores musculares durante la hipotermia. Si continúan, considerar el bloqueo neuromuscular.


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Parámetros ventilatoriosParámetros ventilatorios

• La hipocapnia (PCO2 < 35 mmHg) puede reducir el flujo cerebral (Vasoconstricción).

• Después del paro cardiaco, la restauración de la circulación resulta en una respuesta de flujo hiperémico inicial que dura entre 10 a 30 minutos, seguido de un periodo más prolongado de flujo bajo.

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• Durante el periodo de bajo flujo, puede suceder un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2.

• Si se hiperventila al paciente en esta etapa (eliminación de CO2 = Hipocapnia) la vasoconstricción cerebral empeorará el bajo flujo al cerebro provocando isquemia cerebral.


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• No hay evidencia que la hiperventilación protege al cerebro u otros órganos vitales de mayor daño después del paro cardiaco.

• Safar et al proporcionaron evidencia de que la hiperventilación puede empeorar el estado neurológico final.

• La hiperventilación también incrementa la presión en las vías aéreas (auto PEEP).


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• Incrementando las presiones venosas cerebrales e intracraneales.

• Esto lógicamente reduce el flujo cerebral.

• La ventilación debe dirigirse a mantener niveles normales de PCO2.

• La hiperventilación rutinaria es perjudicial (Clase lll).


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Aparato cardiovascularAparato cardiovascular

• Tanto la Isquemia como la reperfusión después de paro cardiaco y desfibrilación pueden provocar impacto miocárdico y disfunción que dura varias horas pero mejoran con vasopresores.

• Los marcadores cardiacos pueden elevarse tanto en IAM o disminución del flujo durante paro cardiaco y RCP.

…o ambas c

osas,

paro cardiaco

por IAM

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• Es común la inestabilidad hemodinamica después del paro cardiaco.

• Si persiste por mas de 24 hrs, puede llevar a la falla organica multiple y muerte.

• Despues de la resucitación se debe evaluar:

- EKG.

- Rx.

- Examenes de lab (Electrolitos y marcadores).

- Ecocardiogramas (antes de 24 hrs).


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• Considerar el monitoreo invasivo.

• Administración de líquidos y agentes vasoactivos.

• Titular según la respuesta.

• No se ha determinado la presión sanguínea ni los parámetros hemodinámicas con mayor índice de sobrevida.


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• El paro cardiaco y la sepsis provocan lesión isquémica y disfunción multisistemica.

• La sobrevida se debe a una disminución en el colapso hemodinámico agudo.

• Se debe tratar de normalizar el contenido y transportación de O2.


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• No se ha demostrado que el uso de corticosteroides suplementarios mejoran la hemodinamia o sobrevida en pacientes que desarrollan insuficiencia adrenal debido a paro cardiaco.

• Se necesitan mas estudios.


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• Aunque el paro cardiaco puede suceder por alguna arritmia, no se ha demostrado si los agentes antiarrítmicos sean benéficos o perjudiciales después de la resucitación.

• Ni a favor ni en contra.• Pudiera ser útil continuar una infusión de

la droga que produjo el retorno del pulso (clase indeterminada).


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• Dados los efectos cardioprotectores de los agentes B-bloqueadores en ECC, su uso pudiera ser prudente en el periodo post resucitación (si no hay contraindicaciones).


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Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central

• Un paciente con cerebro sano y funcional es la meta de la RCP-C.

• Siguiendo el retorno del pulso, después de un corto periodo de hiperemia, el flujo cerebral se reduce como resultado de la disfunción microvascular.

• Esto sucede aunque la PPC es normal.

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• El soporte neurológico del paciente inconciente incluye medidas para mejorar la PPC manteniendo una TAM normal y ligeramente elevada, y reduciendo la PIC si está elevada.

• La hipertermia y las convulsiones incrementan la demanda de O2

• Considerar la hipotermia.


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• Las convulsiones presenciadas deben controlarse rápidamente.

• Instalar terapia anticonvulsivante continua (Clase lla)

• La profilaxis anticonvulsivante carece de estudios que la apoyen (Clase indeterminada).


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Factores PronósticosFactores Pronósticos

• Después de la resucitación del paro cardiaco, ¿Qué?....

• No hay datos predictivos.

• Datos clínicos iniciales y las escalas son de poco valor.

• Los reflejos motores y del tallo cerebral dentro de las primeras 12 a 72 hrs. dan una idea del pronóstico.

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• La ausencia de respuesta cortical bilateral a los potenciales somato sensoriales evocados del nervio mediano pronosticaban pobres resultados en pacientes comatosos después de 72 hrs de paro cardiaco (Insulto hipóxico e isquémico).

• Tiene, pues, valor predictivo.


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• 5 signos ominosos (4 de 5 a las 24 hrs):

- Ausencia del reflejo corneal a las 24 hrs.

- Ausencia de reflejo pupilar a las 24 hrs.

- Ausencia del reflejo de retiro al dolor a las 24 hrs.

- Ninguna respuesta motora a las 24 hrs.

- Ninguna respuesta motora a las 72 hrs.


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• Un electroencefalograma también puede ser predictivo a las 24 a 48 hrs después de la resucitación.


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Otras ComplicacionesOtras Complicaciones

• Sepsis.

• Insuficiencia renal.

• Pancreatitis.

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ResumenResumen

• El periodo post resucitación se caracteriza por inestabilidad hemodinámica y anormalidades laboratoriales.

• La terapia hipotérmica se está evaluando.

• Todos los órganos y sistemas están en peligro y deben evaluarse y monitorearse en forma contínua.

• Evaluar, detectar y manejar!

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