TUBERCULOSIS

TUBERCULOSISDEFINICIÓN

Es una enfermedad infecto contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producidas por micobacterias del complejo Micobacterium tuberculosis.

MICOBACTERIASCLASIFICACIÓN

No tuberculosas o Atípicas.

Complejo tuberculoso

MICOBACTERIASCLASIFICACIÓN

Complejo Micobacterium tuberculoso:

M. tuberculosisM. bovisM. africanumM. microtiM. canetti

Características del bacilo Tuberculoso Bacilo Delgado 1 a 4 micrones de longitud media Se tiñe en forma irregular Poco vulnerable a la mayoria agentes

quimicos Susceptible a la luz solar, calor y desecacion Pared celular con mebrana dos veces mas

gruesa y fuerte que bacilos gram- negativos le da la propiedad de alcohol acido resistencia.

Características del bacilo Tuberculoso Parasito estricto No tiene toxicidad primaria Aerobio De multiplicacion lenta Virulencia variable Tiene muchos antigenos Daño depende de la respuesta del huésped

EPIDEMIOLOGIA

- En 2010, 8,8 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones murieron por esta causa.

- Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos

- La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 40% entre 1990 y 2010.

- Nuestro país presentó para el año 2008 una incidencia de 150,2 por 100,000 habitantes, siendo la ciudad de Lima la que concentró el 60 % de todas las formas de TB, el 80% de TB MDR y el 90 % de TB XDR.

 

Quince países con la mas alta Tasa de Incidencia de Tuberculosis (TB) estimada per capita y la Tasa de Incidencia de virus de inmunodeficiencia humana (HIV)–infectado con TB. Los numeros sobre las barras son porcentajes de coinfección Mycobacterium tuberculosis–HIV.

Corbett, E.L. et al. The Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 163:1009-1021.2003

TUBERCULOSISEPIDEMIOLOGÍA

TASA DE MORBILIDAD E INCIDENCIA DE TUBERCULOSIS PERÚ 1990-2006

En el periodo 2001-2003 se dejaron de diagnosticar 13,000 casos de TBP-FP, provocando una prevalencia acumulada que se ve reflejada en las variaciones de las tasas en los tres últimos años. A partir del 2007 se retomara una caída real y sostenida de las tasas de 5-6 % anual y el 2011 estimamos una tasa de TBP FP de 55 casos x 100,000 habitantes.

0

50

100

150

200

250

300

MORBILIDAD 198,6 202,3 256,1 248,6 227,9 208,7 198,1 193,1 186,4 165,4 155,6 146,7 140,3 123,8 124,4 129,0 129,8

INCID. TBC 183,3 192,0 243,2 233,5 215,7 196,7 161,5 158,2 156,6 141,4 133,6 126,8 121,2 107,7 107,7 109,7 110,1

INCID. BK+ 116,1 109,2 148,7 161,1 150,5 139,3 111,9 112,8 111,7 97,1 87,9 83,1 77,4 68,8 66,4 67,1 67,9

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fuente: MINSA/DGSP/ESN-PCT

Loreto

0,6Amazonas

1,0

San Martín

0,4

Cajamarca

0,1

La Libertad

4,2

Ancash

7,2

Lima

18,7

Ica

8,0

Arequipa

2,8Moquegua

2,4Tacna

3,8

Puno 0,2

Madre de Dios

4,8

Ucayali

0,7

Cusco

1,0

Huanuco 1,2

Junin

1,9

Pasco

Piura

0,7

19,2

Tasas de Incidencia Anual (TIA)/1 de RETRATAMIENTOS por

departamentos. PERU 2006/2

Unidad Técnica de TB MDRESN-PCT/DGSP/MINSA/PERU

[0,0] Sin casos

<0,0 – 0,5 >

[0,5 – 1,0 >

/1 TIA por 100 000 Hab./2 La información presentada esta actualizada al 30/05/2007. La estratificación por cuartiles esta basada en la TIA del 2006. NOTA: Basada en el Departamento de Residencia habitual o de captacion del caso.

Provincia del Callao

PERU: 2006: 7,5[1,0 – 3,8 >

[3,8 – más >

Huancavelica 0,4

Tumbes

0,5

Ayacucho

0,5

Apurimac

0,9

Lambayeque

3,0

Tasa de Incidencia pacientes en Re-tratamiento, por Departamentos.Perú 2006

TUBERCULOSISTRANSMISIÓN

Inhalada: 95% de los casos.

Ingestión: Consumo de alimentos contaminados.

Contacto directo: Ocupacional.

Congénito: Poco conocido.

TUBERCULOSISTRANSMISIÓN

Factores que determinan la probabilidad de transmisión:

Número de organismos expelidos en el aire. Concentración de organismos en el aire

determinada por el volumen del espacio y su ventilación.

El tiempo que un expuesto respira el aire contaminado.

Estado inmune de la persona expuesta.

PATOGÉNESIS

Bacilo se implanta en bronquiolo o alveolo. Respuesta monocitaria a las 48 h por macrófagos

alveolares. Crece lentamente: cada 25 a 32 horas dentro del

macrófago. No hay respuesta inmediata del huésped por

carecer de endotoxinas. Diseminación linfática a ganglios linfáticos hiliares,

y luego vía sanguínea a otros sitios.

TUBERCULOSISPATOGÉNESIS

Macrófagos y Linfocitos T activados forman granulomas que limitan la propagación. Liberación de mediadores.

Respuesta inmune celular aparece de 2 a 12 semanas (103-104 bacilos), PPD detectable.

Bacilos en centro del granuloma (necrótico). Pequeño número puede permanecer viable.

Presencia de complejo primario de Ghon o inaparente.

TUBERCULOSIS

10% de las pacientes que adquieren infección tuberculosa desarrollan tuberculosis activa.

El riesgo es mayor en los primeros 2 años.En adolescente se desarrolla tuberculosis activa

en mas del 20%.Los pacientes con VIH que se infectan

desarrollan tuberculosis activa en un 50%.

Historia Natural

TUBERCULOSISDE LA INFECCIÓN A LA ENFERMEDAD Factores dependientes del bacilo.

Virulencia. Factores dependientes del ambiente.

Cantidad de bacilos. Factores dependientes del huésped.

Edad y sexo. Genéticos. Desnutrición, alcoholismo. Infecciones (VIH) y asociación con otras enfermedades. Tratamientos inmunosupresores.

TUBERCULOSIS E INMUNIDADHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Fagocitosis por macrófagos alvolares.Presentación de antígenos microbianos a

linfocitos T.Transformación blástica de linfocitos CD4.Liberación de linfoquinas.Activación de macrófagos alveolares.Destrucción de bacilos intracelulares.

TUBERCULOSIS: PATOLOGÍAHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Tubérculos de Köester. Necrosis caseosa. Licuefacción del caseum. Formación de cavernas. Siembras broncógenas. Eliminación al exterior (contagio). Progresión y cicatrización.

TUBERCULOSISEVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Contacto con Bacilo tuberculoso

Primoinfección

Limitación Curación Espontánea 95%

Tuberculosis Primaria Progresiva 5%

Latencia Definitiva 95%

TBC Reactivación Endógena 5%

No Primoinfección Resistencia

naturalTuberculina

Positiva 3 semanas

EnfermedadTBC Reinfección

Exógena

Curación Cronificación Muerte

Espontánea Terapéutica

Torres, C. Tuberculosis y otras micobacteriosis respiratorias. En: Velez y col. Fundamentos de Medicina: Neumonología. 5º Edición. Corporación para Investigaciones Biológicas. 1998

TUBERCULOSIS PRIMARIA

TUBERCULOSIS PRIMARIACARACTERÍSTICAS

Es limitada en el 95% de los casos. Ocurre generalmente en niños. Afecta con mayor frecuencia a los pulmones. Curso asintomático. Los focos desaparecen en 6 semanas. Cicatriza por fibrosis y/o calcificación. Confirmada por seroconversión tuberculínica.

Manifestaciones clínicas

El comienzo es insidioso en la mayoría de los casos. En pocas ocasiones, el inicio puede ser agudo (tos, fiebre alta, escalofrıos, hemoptisis)

No existe una correlación entre la extensión y gravedad de las lesiones y la magnitud de los síntomas

Manifestaciones clínicas

Fiebre (70%)(fue generalmente gradual y de bajo grado, pero podría ser tan alta como 39 º C y se prolongó durante una media de 14 a 21 días)

Dolor pleurítico o retroesternal (25%) Fatiga. Tos. Artralgias Faringitis

TUBERCULOSIS PRIMARIAMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Expectoración purulenta. Pérdida de peso. Crecimiento de órganos linforeticulares. Aplanamiento de la curva pondoestatural. Examen físico inespecífico.

10% de los enfermos con baciloscopia positiva pueden estar asintomaticos en el momento del diagnostico, cifra que puede llegar a elevarse al 25-30% en los diagnosticados solo por cultivo.

TUBERCULOSIS PRIMARIANEUMONÍA Y GANGLIOS SATÉLITES

Niño de 2 años, aplanamiento de la curva pondoestatural, primo tosedor, apariencia delgada y no acorde con su edad, fiebre, linfadenopatía cervical prominente, auscultación normal.

TUBERCULOSIS PRIMARIADIAGNÓSTICO

Antecedente de exposición. Conversión tuberculínica:

PPD > 5 mm en no vacunados. PPD > 14 mm en vacunados antiguos o contactos.

Manifestaciones sistémicas y respiratorias. Radiología: Complejo primario. Bacteriología:

10% positividad en la baciloscopia.

TUBERCULOSIS PRIMARIAPRONÓSTICO

Bueno en edades de 6 a 14 años.

La mayoría hace TBC inaparente o complejo primario de Gohn.

La quimioterapia acorta la evolución.

TUBERCULOSIS PRIMARIACOMPLICACIONES

Diseminación precoz. En < 2 años, 10% desarrolla meningitis tuberculosa o

diseminación miliar. Mortalidad elevada en < 4 años. Complicaciones precoces: Epituberculosis. Complicaciones tardías:

Bronquiectasias. Estenosis bronquiales.

TUBERCULOSIS POSPRIMARIA

TUBERCULOSIS POSPRIMARIADEFINICIÓN

Es aquella que se presenta en los primeros cinco años que siguen a la primera infección.

Niño de 5 años, estudiante de kinder, con fiebre y dolor en la espalda

TUBERCULOSIS POSPRIMARIAFORMAS DE PRESENTACIÓN

Diseminaciones hematógenas: 2 – 12 meses. Pleuresía tuberculosa: 2 – 9 meses. Linfadenitis cervical: Meses a años. TBC osteoarticular: Primeros años. TBC renal: Muchos años más tarde. TBC pulmonar de Tipo adulto: cualquier edad.

TUBERCULOSIS POSPRIMARIAFORMAS DE PRESENTACIÓN

Pleuresía tuberculosa: TBC PleuralDiseminación hematógena: Tuberculosis miliar

TUBERCULOSIS POSPRIMARIAFORMAS DE PRESENTACIÓN

Tuberculosis osteoarticular

TUBERCULOSIS POSPRIMARIAFORMAS DE PRESENTACIÓN

TUBERCULOSIS DEL ADULTO

Forma más prevalente y mas contagiosa de la enfermedad,

Aparece como una manifestación de las siembras hematógenas, de la reactivación de un foco tuberculoso, o por reinfección exógena.

TUBERCULOSIS DEL ADULTOGENERALIDADES

Mayor incidencia en hombres.

Tendencia a progresar.Localización apical y

posterior del pulmón.Gran simuladora.

TUBERCULOSIS DEL ADULTOEFECTOS SISTÉMICOS

Fiebre: 37 – 80%. Pérdida del apetito. Fatigabilidad fácil. Sudoración nocturna. Pérdida de peso. Irritabilidad. Malestar general.

TUBERCULOSIS DEL ADULTOHALLAZGOS RESPIRATORIOS

Tos no productiva al inicio.Expectoración mucopurulenta.Hemoptisis.Dolor torácicoDisnea.

TUBERCULOSIS DEL ADULTOHALLAZGOS FÍSICOS

Caquéctico.Coloración pardo azulada de piel.Estertores inspiratorios.Disnea progresiva.Signos de pérdida de volumen.Adenopatías periféricas.

Diagnostico

El único diagnostico de certeza de TB es el aislamiento de M. tuberculosis en una muestra clínica del enfermo.

La otra gran herramienta diagnostica de la TB es la radiografía de tórax, técnica no muy especifica, pero de una elevada sensibilidad en pacientes inmunocompetentes con TB pulmonar.

Estudio Microbiológico

1) Baciloscopia: visualizacion de los bacilos tuberculosos.

2) Aislamiento de M. tuberculosis u otrasmicobacterias patógenas en cultivo.

3) En determinados casos se debe realizar estudio de sensibilidad “in vitro” a los farmacos antituberculosos (antibiograma).

TUBERCULOSIS DEL ADULTODIAGNÓSTICO

Historia Clínica (Sensible). Antecedente de exposición. Antecedentes personales y familiares. Examen clínico

Bacteriología (Específica). Radiología (Más sensible). Reacción de tuberculina (Poco sensible y poco

específica). Biopsia (En casos especiales).

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONARGENERALIDADES

Casi todas derivan de diseminación hematógena secundaria a la primoinfección.

Constituyen el 20% de los casos de TBC. Son más frecuentes en niños. La frecuencia de las diversas formas varía según la raza y el

momento epidemiológico. No es raro el compromiso simultaneo de varios órganos. Pocos bacilos pueden causar una gran daño dada lo inaccesible de

los sitios involucrados.

Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º Edición, 1992

Pleuresía tuberculosa.

Adenitis tuberculosa.

Tuberculosis genitourinaria.

Tuberculosis osteoarticular.

Tuberculosis miliar.

Meningitis tuberculosa.

Serositis tuberculosas.

TUBERCULOSISFORMAS EXTRAPULMONARES

TRATAMIENTO