02-12 ICS and SCS

Introducción / Definición

k Es una enfermedad sistémica que resulta del exceso de glucocorticoides, a menudo con implicaciones cutáneas.

k Se reconocen dos tipos espontáneos de síndrome de Cushing:

• Hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente, • Hiperadrenocorticismo causado por tumores

adrenocorticales.k Además, hiperadrenocorticismo iatrogéncio.k El síndrome de Cushing es un desorden común en

perros.

Etiología / Patogenia

k Regulación de la secreción de glucocorticoides. • Las glándulas adrenales segregan cortisol. • La cantidad de la secreción depende directamente de la concentración plasmática de la

hormona adrenocorticocotrópica (ACTH) que se sintetiza en el lóbulo anterior de la glándula pituitaria de la molécula precursora proopiomelanocortina (POMC).

• La síntesis de ACTH se regula por el hipotálamo y el sistema nervioso central vía neurotransmisores que causan la liberación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y de la arginina-vasopresina (AVP).

• La secreción de ACTH también se regula por factores de estrés (producción incrementada) y glucocorticoides exógenos (retroalimentación negativa que inhibe la secreción de ACTH).

• Los niveles de cortisol en la sangre varían por un factor de 9 a 10 durante el día en perros sanos y los niveles normales van entre 10-60 ng/dl. Por tanto una sola prueba de sangre por cortisol no es diagnóstica ni para hiper ni para hipoadrenocorticismo.

Parte.2Síndrome de Cushing Iatrogénico y Espontáneo (SCI and SCE) • 1

Perro afectado por SCI, con un FAD subyacente.Cortesía de: D.N. Carlotti

HYPOPHYSE

HYPOTHALAMUS

CRH

CORTICOSURRÉNALESREINS

ACTH

Cortisol Urine

Corticoïdesde synthèse

GLÁNDULA PITUITARIA

HIPOTÁLAMO

CRH

GLANDULAS SUPRARRENALES

RIÑONES

ACTH

Cortisol Orina

Corticosteroidesintético

Cortisol

ACTH

horas0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Regulación de lasecreción de glucocorticoides

Cortisol y ACTHen plasma

Síndrome de Cushing Iatrogénico y Espontáneo (SCI y SCE)

Manual Clínico de Dermatología Canina

k Hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente (HPD). • ∼Representa el 85% de los casos de Cushing espontáneos. • Causado por cambios desde hiperplasia hasta neoplasia de la glándula pituitaria. • 70% del lóbulo anterior (principalmente

microadenoma). • 30% de la pars intermedia (frecuentemente

macroadenoma). • Consecuencias: • producción de ACTH incrementada, • estimulación de ambas glándulas adrenales, • frecuente hiperplasia bilateral, • producción de cortisol incrementada

Perro afectado por HPD. Cortesía de: D. Pin

Perro afectado por HPD. Cortesía de: D.N. Carlotti

Perro afectado por HAD. Cortesía de: D.N. Carlotti

Tumor en glándula adrenal (adenoma). Cortesía de: D.N. Carlotti

HYPOPHYSE

HYPOTHALAMUS

CRH

Tumeur / Hyperplasie ?

CORTICOSURRÉNALESREINS

ACTH

Cortisol


HIPOTÁLAMO

CRH

¿ Tumor / Hiperplasia ?


RIÑONES

ACTH

Cortisol

HYPOPHYSE

HYPOTHALAMUS

CRH

Tumeur CORTICOSURRÉNALESREINS

ACTH

Cortisol


HIPOTÁLAMO

CRH

Tumor


RIÑONES

ACTH

Cortisol

Hiperadrenocorticismo pituitario-dependiente

Hiperadrenocorticismo adrenal-dependiente

k Hiperadrenocorticismo adrenal-dependiente (HAD) • ∼− 15% de casos de Cushing espontáneos • Causados por tumor de una (raramente las

dos) glándula adrenal. • Adenoma o adenocarcinoma • Consecuencias: • atrofia de glándula adrenal contralateral • producción de cortisol incrementada


Parte.2 Síndrome de Cushing Iatrogénico y Espontáneo (SCI and SCE) • 2

k Hiperadrenocorticismo Iatrogénico. • Causado por abuso crónico de la terapia con glucocorticoides, sistémica o tópica,

particularmente glucocorticoides potentes. • Consecuencias: • alto nivel en la sangre de glucocorticoides circulantes • reducción de la producción de

corticoides endógenos • a menudo, atrofia de ambas

glándulas adrenales • insuficiencia adrenocortical

secundaria, que amenaza la vida en caso de crisis Addisoniana.

Epidemiología

k Predilecciones de raza y edad para el hiperadrenocorticismo espontáneo (SCE). • Los Poodles y Dachshunds son afectados con mayor frecuecia, pero el síndrome de Cushing

también se ha visto en muchas otras razas. • La enfermedad frecuentemente se presenta entre las edades de 6 a 9 años.

k Predilecciones de raza para hiperadrenocorticismo iatrogénico (SCI). • La tolerancia a la terapia glucocorticoidea es muy variable entre individuos y razas y

depende en la duración y la severidad de la exposición. • Perros pequeños y algunas razas (como Boxer) muestran un riesgo más alto en desarrollar

hiperadrenoconticismo iatrogénico.

SCI con Malassezia secundaria y piodermaen un perro alérgico de 5 años de edad. Cortesía de: D. Pin

SCI con Malassezia secundaria y piodermiaen un perro alergico de 5 años de edad. Cortesía de: D. Pin

SCI con Malassezia secundaria y piodermaen un perro alérgico de 5 años de edad. Cortesía de: D. Pin


HIPOTÁLAMO

CRH

GLÁNDULA SUPRARRENALRIÑONES

ACTH

Cortisol

Corticosteroidesintético

Cortisol (nmol/l)

hipercorticismo

hipocorticismo

normal

horas0 2

100

200

300

50

0

150

250

350

4 6 8 10 121 3 5 7 9 11

Hiperadrenocorticismo Iatrogénico.

Teórico del cortisol en el plasma

k Consecuencias del nivel de cortisol en el plasma.



Signos clínicos

Los niveles crónicos excesivos de glucocorticoides en sangre dan como resultado una gran variedad de signos sistémicos y cutáneos.

k Piel y pelo.

Acercamiento de la piel de un perro afectado por SC con calcinosis.Cortesía de: Real Colegio Veterinario de Londres

Acercamiento de la piel de un perro afectado por SCE con hiperpigmentación y calcinosis.Cortesía de: P. Jasmin

Acercamiento de la piel de un perro afectado por SCE con adelgazamiento de la piel y telangiectasia.Cortesía de: D.N. Carlotti

Acercamiento de la piel de un perro afectado por SC con hiperpigmentación, comedones y pustulas (piodermia secundaria). Cortesía def: H. Koch

FRECUENTES• Pérdida de pelo (alopecia) que afecta principalmente

el tronco, principalmente bilateral.• La cabeza y miembros por lo general no se afectan.• Grosor y elasticidad de la piel disminuidos.• Telangiectasia, vasos sanguíneos prominentes• Comedones.• Piel seca.• Hiperpigmentación.

POCO FRECUENTES• Poco o pobre crecimiento de pelo.• Fácil depilación del pelo.• Infección secundaria y/o colonización de la piel por

bacterias y/o Malassezia con o sin prurito.• Demodicosis.• Calcinosis cutis, a menudo con inflamación focal y

prurito.

k Signos no dermatológicos

FRECUENTES• Poliuria/polidipsia• Polifagia• Obesidad, abdomen penduloso, lipogénesis

incrementada, hepatomegalia• Jadeo, intolerancia a ejercicio• Debilidad muscular y atrofia (especialmente músculos

temporales y gastrognemio).• Anestro.• Calcificación, particularmente de vasos sanguíneos,

pulmón y glándulas adrenales• Cicatrización retardada• Tendencia a ulceras corneales.

POCO FRECUENTES• Infecciones del tracto urinario recurrentes (cistitis)• Pancreatitis aguda• Embolismo pulmonar• Atrofia testicular, aspermatogenesis.• Intervalos prolongados entre ciclos estrales.• Falla cardíaca congestiva• Glucosuria, diabetes mellitus (“diabetes esteroidea”),

frecuentemente resistente a insulina.



Diagnósticok Historial.

Ver párrafos anteriores.

k Signos clínicos. Muy variables, ver párrafos anteriores

k Pruebas diagnósticas: • Hematología y química de sangre: puede ser un

primer indicador en el diagnóstico diferencial de desórdenes endocrinos junto con conteos de glóbulos diferenciales (especialmente eosinófilos), colesterol, AST, ALT, glucosa y T4 libre basal.

• Ensayos de hormonas y pruebas funcionales • También útiles en algunos casos: • Imágenes diagnósticas: rayos X,

ultrasonografía, tomografía axial computarizada (TAC), Resonancia magnética nuclear (RMN).

• Biopsias de piel.

k Hematología / Química sanguínea.

ANORMALIDADES MÁS COMÚNES Y FRECUENCIA EN PERROS CON HIPERADRENOCORTICISMO

en 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% de todos los casos

FA ↑↑ (86%) Leucocitosis (84%) con Monocitosis (14%) Eosmopenia (0 to 1% d’eosinophils) (84%) AST, ALT ↑↑ (50%) Colesterol ↑↑ (48%) Glucosa ↑↑ (45%) Fósforo ↓ (38%) Eritrocitosis (17%)

• Altos número de leucocitos y bajos números de eosinófilos en el conteo diferencial de sangre y niveles elevados de FA, colesterol, AST, ALT y glucosa en el suero pueden apoyar el diagnóstico clínico de hiperadrenocorticismo espontáneo o hiperadrenocorticismo iatrogénico.

• Tales pruebas usadas como primer paso diagnóstico pueden ser una ayuda útil para diagnosticar la enfermedad.

• Los niveles séricos bajos de T4 libre no necesariamente indican hipotiroidismo en pacientes con enfermedad de Cushing. Pueden ser solo un efecto secundario causado por los niveles elevados de cortisol (síndrome del eutiroideo enfermo).

k Ensayos hormonales y pruebas funcionales. • Favor de notar: • Para la evaluación del cortisol sérico o niveles de plasmáticos la sangre necesita

centrifugarse dentro de 30 minutos después de la recolección. • Las muestras de suero, plasma y orina para la evaluación de niveles de cortisol

necesitan mantenerse refrigeradas hasta su envío. • Las muestras de suero para la evaluación de ACTH necesitan enviarse en hielo seco

al laboratorio inmediatamente después de su recolección. • Los procedimientos se dan a continuación pero también siga los procedimientos

recomendados por su propio laboratorio.

Vista general de un perro afectado por SC con alopecia bilateral. Cortesía de: Real Colegio Veterinario de Londres

Menos comúnComún

11/ Tratamientos previos (fecha, productos, dosificación, duración) y respuesta:

5/ Primeras lesiones cutáneas observadas y su desarrollo: ........

8/ Problemas actuales no relacionados a la piel

7/ Problemas de piel previos no relacionados: .



k Prueba de estimulación a la ACTH. • Primero descarte la posibilidad de SCI antes de investigar la posibilidad de SCE. • Fundamento de la prueba: determinación del cortisol antes y después de estimulación con

ACTH. • Indicación: evaluación de la reserva adrenocortical en casos de sospechar de

hiperadrenocorticismo iatrogénico (SCI), también cuando se sospeche de hipoadrenocorticismo. • Realización: se toma una muestra de sangre en ayuno en la mañana antes y 90 minutos después

de una inyección intravenosa de 0.25 mg de ACTH sintética. • Interpretación: • SCI e hipoadrenocorticismo: nivel de cortisol basal normal o en el nivel bajo normal

(5-60 ng/ml), incremento leve o no hay incremento después de la estimulación. • SCE: nivel de cortisol basal alto (>150 ng/ml) o más de 3 veces mayor que el nivel basal

después de estimulación.

k Determinación en la orina del Radio Creatinina Cortisol (RCCU). • Es una buena prueba en caso de baja sospecha y para eliminar un diagnóstico presuntivo. • También es más fácil de llevar a cabo, ya que las muestras las toma el dueño “en casa”. • El RCCU tiene un valor predictivo negativo alto (VPN) para SCE: • Si la proporción es baja, es poco probable que el perro esté afectado. • El diagnóstico presuntivo puede entonces ser excluido. • El valor predictivo positivo (VPP) es menor. Un RCCU alto puede deberse a secreción de

cortisol endógeno debido a estrés del animal. Para incrementar el VPP, diga al dueño que trate de evitar cualquier estrés para el perro.

• Si la proporción es alta, confirme el diagnóstico, y una prueba de supresión de dexametasona debe entonces llevarse a cabo.

• El RCCU también tiene un valor predictivo negativo (VPN) para SCI: • Si la proporción es alta, es muy poco probable que el perro esté afectado. • El diagnóstico presuntivo puede entonces ser excluido. • Si la proporción es baja, la prueba de estimulación ACTH debe entonces ser realizada

para confirmar el diagnóstico.

Cortisol (nmol/l)

hipercorticismo

normal

hipocorticismo

Tiempo

200

T0

0

400

600

800

100

300

500

700

T0 + 1h30

Prueba de estimulación a la ACTH.



k Prueba de supresión a la dexametasona en dosis bajas (PSDDB).

• Principio de la prueba: determinación de cortisol en la sangre antes y un tiempo después de la administración de una dosis baja de corticoesteroides exógenos. En perros saludables el mecanismo de respuesta negativa causa una disminución en la secreción de ACTH y por tanto una supresión en la producción de cortisol (<10ng/dl) después de 3 ó 4 horas y 8 horas.

• Indicación: sospecha de hiperadrenocorticismo espontáneo (SCE). • Procedimiento: se toma sangre en la mañana inmediatamente antes y 3-4 y 8 horas después

de la inyección intravenosa de 0.01 mg/kg dexametasona. • Interpretación: en perros con hiperadrenocorticismo, los niveles permanecen ya sea altos o

se suprimen después de 4 horas y luego se incrementan de nuevo después de 8 horas. • Si el valor a las 4 horas es por lo menos 50% menor que el basal y se incrementa de

nuevo después de 8 horas, HPD es muy probable. • Si los niveles permanecen altos, indica un SCE y más probablemente un tumor adrenal

pero puede ser un tumor pituitario resistente a dexametasona (a menudo macroadenoma de la pars intermedia que está bajo control de la dopamina). Entonces la prueba de supresión a la dexametasona a dosis altas (PSDDA) permitirá diferenciar el HPD del HAD.

Cortisol(nmol/l)

N (no SC)SCI

SCE (HAD y 30% de HPD)HPD (70% de HPD)

horas0

0

50

100

150

2 4 6 81 3 5 7

PSDDB (Dexametasona I.V. = 0,01 mg/kg)

k Prueba de Supresión a la Dexametasona a Dosis Altas (PSDDA). • Principio de la prueba: determinación

de cortisol en la sangre inmediatamente antes y después de la aplicación de una dosis alta de corticoesteroides exógenos. La producción de ACTH en perros con HPD se puede suprimir por altas dosis de un corticoesteroide exógeno potente, llevando a una producción de cortisol disminuida. En adenomas suprarrenales o adenocarcinomas la hipersecreción autónoma de cortisol no se influye por dosis altas de corticoesteroides exógenos.

• Indicación: sospecha de hiperadrenocorticismo suprarrenal (HAD). • Realización: se toma sangre en la mañana antes y 4 y 8 horas después de la inyección

intravenosa de 0,1 mg/kg dexametasona. • Interpretación: • Si no hay supresión, HAD es muy probable. • La supresión de 50% o más del cortisol basal en la muestra 2 y 3 puede indicar un

tumor pituitario (PDH). • Cualquier diferenciación por la medición de ACTH endógena o la visualización de

las adrenales (ultrasonografía) y/o de la pituitaria (tomografía axial computarizada) pueden recomendarse.

Cortisol(nmol/l)

HPD o NSCI

HAD

horas0

0

50

100

150

2 4 6 81 3 5 7

PSDDA (dexamethasone I.V. = 0,1 mg/kg)



HEMATOLOGIA / QUIMICA SANGUÍNEASiempre considere la hematologia y una prueba de química sanguínea primero,

en el diagnóstico diferencial de desórdenes endocrinos.

k Resumen: diagnóstico de Síndrome Cushing (SC) iatrogénico (SCI) o espontáneo (SCE).

PRIMERA REVISIÓN DE PRUEBAS HORMONALESSi, existe una sospecha alta de SCI debido al historial,o, si no hay idea precisa de SCI o SCE: k Pruebas de estimulación ACTH, luego diagnóstico de SCI o investigación de SCESi, no hay idea precisa de SCI o SCE y desar eliminar con seguridad la posibilidad de SCI o SCE k Determinación de RCCU, luego investigación de SCI o SCE.

PRUEBAS HORMONALES DE SEGUNDO PASOSi, la hipótesis de SCI se excluye,y, sospecha de SCE debido al historial, signos clínicos y primer revisión de pruebas de laboratorio: k Excluir el diagnóstico presuntivo (baja sospecha), elija una prueba con alto VPN: • Radio de Cortisol Creatinina Urinaria (RCCU) solo. k Para confirmar el diagnóstico presuntivo (alta sospecha), elija una prueba con alto VPP: • Prueba de Supresión de Dexametasona a Dosis Bajas (PSDDB) • Radio Cortisol/Creatinina Urinario (RCCU) con Prueba de Supresión a la Dexametasona

a Dosis Altas (PSDDA) por vía oral. k Diferenciar con precisión entre HPD y HAD: • Estudie los resultados de la Prueba de Supresión a la Dexametasona a Dosis Bajas (PSDDB), • y/o la Prueba de Supresión a la Dexametasona a Dosis Altas (PSDDA) vía endovenosa, • y/o medición de ACTH endógena, • y/o imagen diagnóstica.

k RCCU con PSDDA. • Indicación: sospecha de hiperadrenocorticismo espontáneo. • Esta prueba se hace en 3 días consecutivos y debe realizarse en casa ya que el estrés por

hosptitalización puede influir en los resultados. • Principio de la prueba: determinación de cortisol en orina, dos veces antes y una vez después

de la administración de una dosis alta de corticoesteroides exógenos. • Realización: la primer orina de la mañana (¡en ayuno!) se recolecta en el día 1 y 2 y se

mantienen en refrigeración. Después de que se toman las muestras, se da 0.1 mg/kg de dexametasona oralmente cada 8 horas. En el día 3 se recolecta la primera orina de la mañana y se mandan las muestras al laboratorio para determinar la proporción Cortisol/Creatinina (C/C).

• Este procedimiento también da información sobre el origen del hiperadrenocorticismo, pituitario o adrenal (HPD o HAD), porque combina una prueba para la función adrenocortical basal y una prueba dinámica para la diferenciación entre hiperadrenocorticismo primario y secundario.

• Interpretación: • Día 1 y 2 • Hiperadrenocorticismo: C/C proporción > 25 x10-6 • Normal: C/C proporción <15 x10-6 • Cuestionable: C/C proporción 15-25 x10-6 • Día 3 (además de la proporción C/C incrementada en muestras 1 y 2) • HAD o HPD resistente a dexametasona: proporción C/C de la muestra 3,

disminución menor de un 50% que la media de las muestras 1 y 2. • HPD: proporción C/C de muestra 3, disminución mayor de un 50% que la

media de muestras 1 y 2.k Medición de ACTH endógena. • Muy útil, pero no es una prueba de rutina. • Pregunte a un especialista como y donde realizar esta prueba. • Los niveles ACTH endógena permiten la diferenciación entre HPD y HAD: • > 120 pg/ml: HPD • < 30 pg/ml: HAD



Leyendas

Afecciones:N= perro normalSC= Síndrome Cushing (Hiperadrenocorticismo)SCI= Síndrome Cushing IatrogénicoSCE= Síndrome Cushing EspontáneoHPD= Hiperadrenocorticismo Pituitario DependienteHAD= Hiperadrenocorticismo Adrenal Dependiente

Pruebas:PSDDB= Prueba de Supresión a la Dexametasona a Dosis Bajas.PSDDA= Prueba de Supresión a la Dexametasona a Dosis AltasRCCU= Radio Cortisol/Creatinina UrinariaPEACTH= Prueba de Estimulación a la ACTH

Diagnóstico presuntivo Diagnóstico confirmado Diagnóstico descartado

k Representación esquemática de las posibilidades de diagnóstico dependiendo del diagnóstico presuntivo y las pruebas elegidas.

PEACTH, PSDDB y PSDDA

SC ? / N ?

ACTH-S-T

SCE ? / N ?

PSDDB

HPD HAD ? / HPD ?

SCE

N

SCI

A A+1h30

A A+4h A+8h A A+4h A+8h A A+4h A+8h

A A+1h30

HPDHAD

A A+4h A+8h A A+4h A+8h

PSDDA



PEACTH, PSDDB y PSDDA

RCCU con PSDDA oral

No olvide el uso del RCCU + PSDDA oral que da información útil y es más fácil de llevar a cabo (no necesita hospitalización) comparado con otras pruebas que requieren de muestras de sangre.

SC ? / N ?

ACTH-S-T

SCE (HAD) ? / N ?

PSDDB

HAD HPD ? N ?

SCI

A A+1h30


A A+1h30

HPDHN


PSDDB



PEACTH y RCCU solo

RCCU como primer prueba

SC ? / N ?

ACTH-S-T

SCE ? / N ?

RCCU solo

N SCE SCE ? N ?

SCI

A A+1h30

D1 D1

A A+1h30

no SCE ? o no SCI ?

RCCU

SCISCE

Otras pruebas para diferenciar

SCE / N

Otras pruebas a diferenciar

N / HPD / HAD

ACTH-S-Ta diferenciar

N / SCI

D1 D1



Tratamiento

k HPD

k Hipofisectomía / radiación • Este procedimiento terapéutico se dirige contra la lesión primaria en HPD y lleva a la

destrucción completa de la glándula pituitaria. • Hoy en día, se recomienda una tomografía axial computarizada antes de llevar a cabo la cirugía

para permitir una determinación precisa del tamaño y localización de la glándula. • La técnica de microcirugía transesfenoidal para hipofisectomía solo debe realizarse por un

cirujano experimentado. • En HPD, la cirugía muestra una proporción más baja a recurrencia que la terapia conservativa. • Diabetes insipida, hipotiroidismo secundario o central permanente y queratoconjuntivitis sicca

son las secuelas más comunes y deben controlarse periódicamente. • Una terapia de reemplazo L-tiroxina de por vida es obligatoria.

k Destrucción química de las cortezas adrenales. • o,p´DDD: (Nombre químico del Mitotane o Lisodren) • Existen varios protocolos de tratamiento con o,p’DDD oral. • El objetivo es destruir irreversiblemente el tejido de la corteza adrenal, reduciendo la

producción de cortisol. • o,p´DDD no afecta el tumor de la glándula pituitaria. • El protocolo más común es: • Fase de inducción: 25 mg/kg SID por 7-10 días. • Dosis de mantenimiento: 25 mg/kg SID una vez cada 7-10 días. • La sustitución con bajas dosis de prednisolona (0,25 mg/kg) en los días de la

aplicación de o,p’DDD ayuda a prevenir el riesgo de hipoadrenocorticismo con crisis addisoniana que es el efecto secundario más común en esta terapia.

• Las pruebas de estimulación de ACTH se recomiendan al final de la fase de inducción y periódicamente durante la fase de mantenimiento.

• El protocolo de tratamiento necesita adaptarse de manera individual debido a variaciones en la respuesta a la terapia. Para esto el dueño necesita observar anormalidades en el comportamiento de su perro, particularmente durante las primeras dos o tres semanas de terapia.

• Si se observa PU/PD y persiste por más de 10 días de la terapia, la dosis diaria de o,p’DDD puede aun ser muy baja para lograr un efecto terapéutico. Un bajo consumo de agua, por otro lado, puede indicar una reducción inducida por o,p´DDD de adrenocorticoides en las glándulas adrenales y el perro puede entrar en crisis addisoniana. El consumo normal de agua es aproximadamente 20 ml/kg/día.

• Otros signos de la enfermedad de Addison incluyen apatía, debilidad, vómito, temblores, diarrea, altos números de linfocitos, glucosa baja y elevación de urea, creatinina y proteína total, proporción sérica de Na:K menor de 24:1 (normal 33:1), en el electrocardiograma (ECG): onda T alta, onda P plana e intervalo Q-T prolongado.



• El siguiente protocolo de tratamiento es más agresivo y su objetivo es la rápida y completa destrucción de ambas cortezas adrenales y terapia de sustitución para la insuficiencia adrenocortical iatrogénica:

• 50-75 mg/kg o,p´DDD diariamente por 25 días, dividida en 3-4 dosis, con comida. • En el tercer día empieza la suplementación: • Cortisona, 2 mg/kg diarios. • Fludrocortisona, 0.0125 mg/kg diarios. • Cloruro de sodio, 0.1 mg/kg diarios. • Todas las dosis se dividen en 2-3 administraciones. • Después de 25-30 días, la cortisona se reduce a 0.5-1 mg/kg diarios y

la fludrocortisona y/o sal se ajustan a las necesidades dependiendo de los resultados de las mediciones de los niveles plasmáticos de Na y K. Este régimen tiene una menor incidencia de recaídas (30%) comparado con el protocolo “clásico”. Para todo los tipos de terapia se requiere de la participación responsable del dueño. El propietario debe estar bien informado sobre la patogénesis de la enfermedad, los posibles efectos secundarios del tratamiento, las re-evaluaciones y los costos. Se recomienda dar instrucciones por escrito.

• Ya que la lesión primaria en la glándula pituitaria no se afecta por este tratamiento, las recaídas son múchas (más del 50%) y el riesgo de crecimiento del tumor y la metástasis de los tumores malignos no se reduce.

• Ketoconazole: • El ketoconazole inhibe la producción de cortisol por las glándulas adrenales. Este efecto

es reversible. La dosis recomendada es 10 mg/kg diarias vía oral, dividida en 2-3 dosis. • Como el ketoconazole tiene múltiples efectos secundarios, los pacientes deben

ser reevaluados en intervalos cortos, particularmente al principio de la terapia. Los parámetros hepáticos necesitan ser monitoreados de cerca (cada 2-4 semanas) debido a la hepatotoxicidad de este fármaco.

• La primera prueba de estimulación ACTH para el control de la producción de cortisol por las glándulas adrenales se recomienda después de 3-4 semanas de la terapia y dependiendo del curso.

k HAD

k La terapia de elección para HAD es la adrenalectomía de la glándula afectada.

k Si no es posible o el tumor no se puede operar, puede usarse el o,p’DDD con el protocolo anteriormente descrito (50-75 mg/kg diarios por 25 días inicialmente y luego por lo menos por 3 meses una vez a la semana).

k Después de este tiempo, se recomiendan la ultrasonografía y rayos X para reevaluar el tamaño del tumor y decidir sobre la continuación de la terapia.

k Este enfoque lleva a una cura completa y permanente

k Hiperadrenocorticismo iatrogénico (SCI)

k Retirar corticoesteroides.k Administración oral temporal de mineralocorticoides o prednisona/prednisolona si es necesario

para sustituir la falta de corticoesteroides endógenos causados por mecanismo de retroalimentación.k Resumen

TERAPIA DE SÍNDROME CUSHINGHPD• Hipofisectomia• Terapia de radiación de la

glándula pituitaria o terapia conservativa (o,p’DDD o ketoconazole)

HAD• Adrenalectomía unilateral• Terapia conservativa con

o,p’DDD

Hiperadrenocorticismo iatrogénico (SCI) • Retiro de corticoesteroides



Pronóstico

k Hiperadrenocorticismo Iatrogénico (ICS) • Bueno en muchos casos, reservado cuando la calcificación y/o atrofia de la piel incucida por

la cortisona ha ocurrido.

k Hiperadrenocorticismo pituitario- dependiente (HPD)

• Respuesta muy variable a la terapia.

k Hiperadrenocorticismo causado por tumoresadrenocorticales (HAD) • Excelente si se remueve el tumor

unilateral y no ha ocurrido metástasis. • De reservado a pobre en otros casos.

Seguimiento

k SCI. • Los efectos secundarios del retiro completo de la terapia con corticoesteroides tales como

crisis addisoniana no se observan por lo general. • Es útil reevaluar al animal e investigar las enfermedades primarias disfrazadas por la

terapia con cortisona: • generalmente enfermedades

alérgicas de piel, • infestaciones ectoparasitarias… • Vigilancia permanente de efectos

secundarios inducidos por el síndrome aún después de suspender la terapia corticoidea:

• infecciones cutáneas secundarias (bacterias y/o levaduras).

• “diabetes inducida por esteroides”…

k SCE. • El monitoreo extenso de cada caso es obligado.

Conclusiones

k Hiperadrenocorticismo iatrogénico se observa frecuentemente debido al abuso de corticoesteroides. En muchos casos el diagnóstico y el tratamiento no son complicados. Pero se debe llevar a cabo el diagnóstico de la enfermedad para la cual la terapia corticoesteroidea se instituyó, como las enfermedades alérgicas de la piel.

k Los tipos espontáneos del síndrome de Cushing son menos comunes, con frecuencia se pasan por alto, particularmente en etapas tempranas y se necesitan pruebas extensivas para confirmar el diagnóstico. Existen varios tipos de tratamiento dependiendo el tipo Cushing (pituitario dependiente o causado por tumores adrenocorticales) y dependiendo del animal.

k El resultado depende también de un diagnóstico temprano así como en la paciencia del dueño del animal y su capacidad de cooperación. Se pueden prolongar o salvar las vidas de muchos perros.

Perro afectado por SCE. Note el alargamiento abdominal.Cortesía de: D.N. Carlotti

Acercamiento de la piel de un perro afectado por SCE con pioderma secundaria. Cortesía de: D.N. Carlotti



02-12 ICS and SCS

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