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Insuficiencia cardiaca, la importancia de su
detección por el Médico General
INSTITUTO MEXICANO DE SALUD CARDIO VASCULAR
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Alcocer
Insuficiencia Cardiaca Algunos hechos:
• 15 millones de pacientes en el mundo • Es el diagnóstico de alta hospitalaria mas frecuente en pacientes de 65 años o mas
• Representa 6% del gasto en salud • Promedio de sobrevida:
– Hombres: 1.7 años – Mujeres: 3.2 años
• Su incidencia crece exponencialmente con la edad de la población
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Alcocer
Insuficiencia Cardiaca en México
• Tiene una incidencia de 10 por cada 1000 habitantes mayores de 60 años
• En México es uno de los principales motivos de hospitalización de los ancianos,
• Se estima que el 40% de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca son hospitalizados cuando menos una vez al año
• Ocupa el 7º lugar entre las principales causas de egreso, • Representa el 16.5%, de los egresos hospitalarios
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ETIOLOGÍA (Framingham)
33%
23%
23%
9%
2%
10%
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Origen de la Insuficiencia Cardiaca en México 2000
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Definición Definición
La insuficiencia cardiaca consiste en un síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier daño estructural o funcional que altere la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult
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Clasificación de la IC
• Derecha o Izquierda
• Compensada o Descompensada
• Sistólica o diastólica
• Aguda o Crónica
• Según capacidad funcional (de 1 a 4)
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Clasificación funcional de la New York Heart Asociación ‐NYHA‐
• Clase I: Disnea de grandes esfuerzos
• Clase II: Disnea de medianos esfuerzos
• Clase III: Disnea de pequeños esfuerzos
• Clase IV: Disnea de reposo
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Insuficiencia Cardiaca Sobrevida según clase NYHA
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Estadio A
• Pacientes en riesgo
•HTA, Insuf Cor, Diabetes
•Asintomáticos • Sin evidencia de daño
•HVI, Disfunción ventricular
Estadio B
•No síntomas • Con evidencias de daño
•HVI • Fución ventricular anormal
Estadio C
• Síntomas • Capacidad de ejercicio disminuida
Estadio D
• Insuficiencia Cardica Refractaria
• Síntomas no controlados por el tratamiento
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Clasificación AHA/ACC 2005
Estadio A
Estadio B
Estadio C
Pacientes en riesgo HTA, Insuficiencia Coronaria, Diabetes Asintomáticos Sin evidencia de daño: HVI, Disfunción ventricular
No síntomas Con evidencia de daño HVI Función ventricular anormal
Síntomas Ejercicio
Estadio D Insuficiencia Cardica Refractaria Síntomas no controlados por el tratamiento
II‐III NYHA I
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Alcocer
Insuficiencia Cardiaca Sobrevida
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Criterios de FRAMINGHAM para diagnóstico de IC
• Disnea paroxística nocturna
• Ortopnea
• Ingurgitación yugular
• Crepitantes
• Tercer tono
• Cardiomegalia radiológica
• Edema pulmonar radiológico
• Edemas en piernas
• Tos nocturna
• Disnea de esfuerzo
• Hepatomegalia
• Derrame pleural
• Frecuencia cardiaca mayor a 120x
minuto
• Pérdida de más de 4,5 Kg. tras cinco días
de tratamiento
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
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Insuficiencia Cardiaca
Mecanismos potenciales de tratamiento: • Mejorar la función cardiaca § Sistólica
§ Diastólica
• Disminuir la poscarga • Adecuar la precarga
• Bloquear o antagonizar los mediadores neurohumorales negativos
• Estimular o reproducir los mediadores neurohumorales positivos
• Adecuar los procesos génicos • Modular las respuestas intracelulares
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Alcocer
Sobrevida Morbilidad Capacidad de esfuerzo Calidad de vida Cambios neurohumorales Progresión de la Insuficiencia Cardica Síntomas
Objetivos del Tratamiento
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Alcocer
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca Medicamentos Vigentes
• Digital • Diuréticos • Inhibidores de ECA • Bloqueadores de receptores AT‐2 • ß‐bloqueadores • Bloqueadores de aldosterona • Otros inotrópicos
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Controlar la función renal y la kalemia a las 1‐2 semanas de inicio. Controles periódicos SI insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que con suplementos de potasio.
Monitorizar
Dosis iniciales bajas. Duplicarse cada 3‐7 días a fin de evitar la hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento, o en su defecto la máxima tolerada
Cómo
V‐Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril) Evidencia
Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi‐mortalidad así como el riesgo combinado de muerte y hospitalización.
Por qué
Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 45% Quiénes
Dosis inicial ICC Dosis mantenimiento Dosis objetivo
ENALAPRIL 2,5 mg/12h 510 mg/12 h 20 mg /12h CAPTOPRIL 6,25 mg/8h 50 mg/68h 150 mg/24h RAMIPRIL 2,5mg/24h 5mg/24h 510 md/24 h
IECAS
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Controlar la función renal y la kalemia a las 1‐2 semanas de inicio Controles periódicos sobre todo en los pacientes que presentaban de antemano insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que reciben suplementos de potasio
Monitorizar
ELITE I, II, (losartan), Val‐HeFT (valsartan), CHARM‐Overall CHARM‐Alternative, CHARM‐Added y CHARM Preserved (candesartan), RESOLVD (candesartan)
Evidencia
Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, cuando se usan en pacientes con intolerancia a los IECAs por tos o angioedema.
No asumir un efecto de clase
No asociar un ARA II a un IECA
Por qué
Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema Quiénes
Dosis inicio Dosis mantenimiento Dosis máxima LOSARTAN 12,525mg/ 24h 50 mg/ 24h 100mg/ 24h CANDESARTAN 4mg/ 24h 16mg/ 24h 32 mg/ 24h VALSARTAN 2040 mg/ 12h 80 mg/ 12h 160 mg/ 12h
Bloqueadores de los receptores 1 de Angiotensina II
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Ganancia de peso, instruir al paciente para aumentar dosis de diurético Contraindicaciones de uso: Hipotensión arterial (Pas<100mmHg); FC<60lpm; disfunción sinusal; bloqueo AV grado II y III; Arteriopatía periférica sintomática en reposo, asma bronquial, EPOC y DM difícil control. Precaución por: retención de fluidos, fatiga, bradicardia, hipotensión.
Monitorizar
Dosis iniciales bajas. Aumentar progresivamente cada dos semanas. Si durante el tratamiento, se descompensa, aumentar dosis de diurético . Nunca suspender el betabloqueante (en todo caso se reducirá algo la dosis). Alcanzar dosis máxima o en su defecto la mayor tolerada por el paciente
Cómo
Carvedilol (CAPRICORN), Bisoprolol (CIBIS II) y metoprolol (MERITHF) estudio COPERNICUS, nebivolol (SENIORS), COMET
Evidencia
Mejoran calidad de vida, morbi y mortalidad. Enlentecen la progresión de la enfermedad, reducen el número de hospitalizaciones y aumentan la supervivencia. Este efecto beneficioso sobre la morbi‐ mortalidad es dosis dependiente.
Por qué
Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 45% y/o cardiopatía isquémica, FA no controlada y HTA no controlada
Quiénes
β‐ Bloqueadores
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Dosis inicio Dosis mantenimiento Dosis máxima
Carvedilol 3,125mg/ 12h 25 mg/ 12h 50mg/ 12h
Bisoprolol 1,255mg/ 24h 10mg/ 24h 10mg/ 24h
Metoprolol 6,25mg/ 12h 50100 mg/ 12h 200mg/ 24h (succinato)
Nebivolol 1,25mg/ 24h 5mg/ 24h 10mg/ 24h
β‐ Bloqueadores
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Efectos secundarios: arritmias cardiacas, efectos gastrointestinales, neurológicos. Precaución en situaciones de hipokalemia, hipomagnesemia e hipotiroidismo. Se recomienda su monitorización y reducción de dosis en pacientes con insuficiencia renal y ancianos Contraindicada: pacientes con bradicardia intensa, bloqueo AV, enfermedad del seno, miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Woolf Parkinson White, hipocalcemia e hipercalcemia. .
Monitorizar
0,125mg‐0,25 mg/24h vía oral Cómo
Reduce los síntomas, previene hospitalización, controla el ritmo, y potencia la tolerancia la ejercicio. No prolonga la supervivencia. Tiene un efecto inotrópico y probablemente vasodilatador y diurético.
Tiene un efecto beneficioso adicional en los casos de fibrilación auricular rápida (> 100/min), porque contribuye a mantener la frecuencia cardiaca dentro de niveles aceptables
Es ineficaz en la IC diastólica.
Por qué
Pacientes con IC y FA rápida independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, no controlada con betabloqueantes
Quiénes
Digoxina
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La depleción de fluidos y electrolitos, hipotensión y azotemia, depleción de K y Mg, que puede ocasionar arritmias sobre todo si el paciente está también en tratamiento con digoxina. Vigilar niveles de AC. úrico así como aparición de intolerancia a la glucosa
Monitorizar
Ajustar dosis hasta suprimir los síntomas congestivos (disnea, hepatomegalia, edemas), sin provocar reducción excesiva de la presión arterial o de la función renal (aumento de creatinina) en función de las diuresis y cambios diarios en el peso (0,5 a1kg/día).
Cómo
Controlan la congestión central o periférica.
No se conoce los efectos del tratamiento diurético en cuanto a morbi mortalidad puesto que no se han desarrollado estudios a tan largo plazo.
Porqué
Tratamiento sintomático inicial de los pacientes con IC, asociados a los IECA y/o betabloqueantes cuando aparecen edemas o síntomas secundarios a la retención de líquidos (congestión pulmonar).
Quiénes
Diuréticos
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Inicio y mantenimiento del tratamiento con diuréticos: Diuréticos del asa 1 Dosis inicio Dosis máxima
Furosemida 20‐40 mg/24h 160‐200mg/24h Torasemida 2,5‐10 mg/24h 10‐20mg/24h
Tiazidas 2 : Dosis inicio Dosis máxima
Hidroclorotiazida 12,5‐25 mg/24h 50‐75 mg/24h Indapamida 2,5 mg/24h 2,5 mg/24h Clortalidona 50 mg/24h100mg/24h
1Son los de elección 2 Se ve reducida su efectividad en IR (CIC r <40ml/min). De elección en HTA si la retención de líquidos no es absoluta.
Diuréticos
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RALES (espironolactona), EPHESUS (eplerenona) estudiada frente a placebo, en una población diferente a la del estudios RALES: Añadida a la terapia estándar incluyendo betabloqueantes, en pacientes con infarto de miocardio complicado con disfunción sistólica (FEVI <=40%), e insuficiencia cardiaca después de un infarto de miocardio reciente demostrando una reducción absoluta en la mortalidad por cualquier causa del 2,3%
Evidencia
Conviene monitorizar la creatinina (<2‐2,5mg/ml) y el potasio sérico (<5 mEq/dl) cada 5‐7 días al comienzo del tratamiento hasta que se estabilicen los valores.
Monitorizar
Dosis inicio Dosis máxima Espironolactona 12,5‐25mg/24h 50‐100mg/24h
Cómo
Reduce la mortalidad (muerte de origen cardiaco, causa cardiaca de hospitalización y/o la combinación de ambas) y la hospitalización.
Porqué
IC moderada‐severa (III y IV de la NYHA), y descompensación, con disfunción del ventrículo izquierdo tras infarto de miocardio.
Quiénes
Antagonistas de la Aldosterona
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Medicación Fármaco de elección y Dosis inicial‐máxima(vía oral)
IC sistólica
IECA Enalaprilo 2,5‐20mg/12h Captoprilo 6,25 ‐50mg /6‐8 h Ramiprilo 2,5mg‐10mg/24h
Betabloqueantes Carvedilol 3,125‐50mg/12h Metoprolol retard 6,25/12h‐200 mg /12h Bisoprolol 1,25‐10mg/24 h Nebivolol 1,25 – 10 mg/24h
ARA II Losartan 12,5‐100mg/24h Candesartan 4‐32mg/24h
Diuréticos Furosemida 20‐200mg/24h Torasemida 2,5‐200mg/24h Hidroclorotiazida 12,5‐75 mg/24h Indapamida 2,5 mg/24h Clortalidona 50‐100mg/24h
Antagonista aldosterona Espironolactona 12,5‐50mg/24h
Digitálicos Digoxina 0,125‐0,25mg /24h
Vasodilatadores Hidralazina 50‐100mg/6h Dinitrato de Isosorbide 40‐60 mg/8‐12h
IC diastólica Antagonistas del Calcio Amlodipino 5‐10 mg/24 h
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D
C
+ diuréticos + digoxina (si sigue sintomático) + soporte inotrópico (temporalmente)
IECA* + BBQ + Espironolactona
IV
+ diuréticos + digoxina (si sigue sintomático)
IECA* + BBQ + Espironolactona
III
+/‐ diuréticos (según retención de líquidos) IECA * + BBQ (si IAM + antagonista aldosterona) **
II
Reducir/ detener diuréticos IECA * (si cardiopatía isquémica, + BBQ, si IAM + antagonista aldosterona) **
I B
• Controlar HTA, dislipemia, sdr. metabólico, patología tiroidea. • Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo). • Si vasculopatía o diabetes: IECA* si indicados (según protocolos de esas patologías). • Si taquicardia sura ventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular. • Evaluar periódicamente la presencia de signos o síntomas de IC.
‐ A
MEJORA SÍNTOMAS MEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD NYHA ESTADIO
Tratamiento de la IC con disfunción sistólica
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•VASODILATADORES •Hidralazina (>300mg)‐dinitrato de isosorbida (>60mg): En caso de intolerancia a IECAs‐ARAII
•Nitratos: Para el tratamiento de la angina concomitante o el alivio de la disnea aguda asociada a IC
•ANTITROMBÓTICOS, ANTIAGREGANTES •Acenocumarol (dosis según INR), AAS(100mg/24h) La anticoagulación está indicada en la IC crónica asociada a fibrilación auricular, con un evento trombótico anterior.
•ANTIARRÍTMICOS: •Amiodarona
Otros medicamentos
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Insuficiencia Cardíaca Nuevas opciones de tratamiento
• Inhibidores de la endopeptidasa
• Inhibidores centrales de la actividad simpática
• Antagonistas de los receptores de vasopresina
• Antagonistas de los receptores de endotelina
• Bloqueadores de la enzima de conversión de la endotelina
• Sensibilizadores del Calcio
• Inhibidores de la bomba de protones
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Alcocer
Tratamiento de Insuficiencia Cardiaca Otros recursos
• Trasplante de corazón
• Apoyo mecánico
• Resincronización/Desfibrilador implantable
• Cirugía
• Regeneradores miocardicos
• Células madre
• Mioblastos