Post on 08-Apr-2017
D R A . M A R Í A D E L A C A L L E
S E R V I C I O D E O B S T E T R I C I A
INFECCIONES DEL GRUPO Y EMBARAZO
INFECCIÓN MATERNA
INFECCIÓN INTRAUTERINA
INFECCIÓN FETAL
morbi / mortalidad
AFECTACIÓN
TORCH Toxoplasmosis
Sífilis / Varicela
Rubeola
CMV
Herpes
DEFECTOS CONGÉNITOS
VHB
VHC
VIH
Chagas
INFECCIÓN CRÓNICA
CLÍNICA SEROLOGÍA
AMNIOCENTESIS >20-21 sem
ECO RM >28 sm
CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR UN CRIBADO
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
INCIDENCIA
TENDENCIA A DISMINUIR
PREVALENCIA en GESTANTES: Madrid 2010: 23% (18% vs 34% inmigrantes Italia 2011:22% (19% vs 33% inmigrantes)
López-Fabal, Rev Esp Quimioter 2103
Capretti et al, Ped Infect Dis J 2104
INCIDENCIA en GESTANTES España: 1,9/1000
PREVALENCIA TOXO CONGÉNITA: España (1999): 0,6/1000 Italia (2011): 0,6/1000
TRANSMISIÓN MATERNO FETAL
Syrocot , LANCET 2007
No existe riesgo cuando la infección es preconcepcionalmente
Retraso mental Sordera Ceguera
Epilepsia
Coriorretinitis
AFECTACIÓN FETAL…puede ser grave
RN la mayoría → asintomáticos (80%)
1. Retinocoroiditis: 10% (12 a: 33%)
90% visión normal ojo menos afecto
(Gras et al; Acta Pediatr 2005)
2. Calcificaciones intracraneales: 6.3-10.6%
3. Hidrocefalia. Convulsiones (0-1.8%)
5% RN infectados: Muerte, secuelas neurológicas o ceguera EMSCOT (European Multicenter Study on Congenital Toxoplasmosis)
Brasil: Retinocoroiditis: 50% Lesiones ↑ y mayor afectación macular (p<0.0001) (Gilbert et al; 2008 www.plosntds.org) Parasitos geotipo I-III o atípicos vs tipo II
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN FETAL
ESPIRAMICINA 1 g/8h
TRATAMIENTO FETAL Pirimetamina 50 mg/24h (parasiticida) + Sulfadiazina 1g /8h + ac. folínico 50 mg/sem (Pirimetamina CI < 14 s. Hemograma semanal)
TRATAMIENTO: PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN FETAL
Lancet 2007
Disminuye transmisión fetal si TTO precoz
RR:0,38 si inicio <3 semanas vs 8 semanas
1438 gestantes tratadas: 398 fetos infectados
PREVENCIÓN DE AFECTACIÓN FETAL
Similitud con tto postnatal (Cortina-Borja, EMSCOT 2010)
Tratamiento precoz < 8 sems
riesgo coriorretinitis (Kieffer, Ped Infct Dis 2008)
Reducción secuales neurológicas (Mandelbrot, Gyn Obst & fertil
2012)
No diferencias (Syrocot , Lancet 2007)
El tratamiento reduce pero NO
elimina el riesgo de afectación al nacimiento
CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE TOXOPLASMOSIS
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
CRIBADO GESTACIONAL
España: Documento consenso SEGO (2002) → cribado no cumple criterios Práctica clínica: cribado trimestral mayoritario
SI Seguimiento mensual: Francia
Seguimiento trimestral: Austria, Italia, Bélgica
NO 21 países europeos (UK, Noruega…) y USA. Suiza: stop 2008
18 países europeos → recomiendan prevención primaria ACOG / CDC / NICE
Complicaciones fetales: -Muerte fetal -Parto pretérmino Complicaciones neonatales: -Retraso mental -Ceguera -Sordera -Anomalías óseas y dentales -Convulsiones
SÍFILIS CONGÉNITA
Incidencia Sífilis congénita: 4 /1000 RN
CLÍNICA MATERNA
- Sífilis primaria: “chancro” 50%
-Sífilis secundaria: rash cutáneo palmo-plantar 50% - Sífilis latente: subclínica (dx serológico) Latente precoz<1 año primoinfección Latente tardío >1 año 10% -Sífilis terciaria: “gomas sifilíticos”, alt cardíacas / SNC 10%
Riesgo de TV
Máximo contagio
DIAGNÓSTICO
- Sospecha: clínica. Ante cualquier rash cutáneo.
- Confirmación: serologia Pruebas reagínicas: VDRL y RPR Pruebas treponémicas: ELISA / TPHA / FTA-Abs
REAGINICAS TREPONEMICAS INTERPRETACIÓN
- - clínica sugestiva repetir 2-3 s
+ + SÍFILIS ACTIVA
SÍFILIS TT RECIENTEMENTE
+ - FALSO POSITIVO
(repetir en 3 semanas)
- + INFECCIÓN ANTIGUA
INFECCIÓN TRATADA
INSUFICIENTEMENTE TRATADA
ESTUDIO PAREJA SEXUAL Y REPETIR SEROLOGIA VIH
Tratar todos los casos de SÍFILIS, independientementede los títulos
serológicos, si no tto previo
Sífilis primaria / secundaria / latente <1 año: - PENICILINA G BENZATINA 2,4 MU im (1 dosis)
Sífilis latente > 1 año:
PENICILINA G BENZATINA 2,4 MU im durante 3 semanas
Si alergia a penicilina, desensibilización oral o IV.
El tratamiento es eficaz para todos los estadíos de la enfermedad, incluyendo sífilis congénita si
el diagnóstico y el tratamiento es precoz.
TRATAMIENTO
CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE SÍFILIS
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
CRIBADO: Universal en la primera visita obstétrica Si presenta factores de riesgo: repetir en tercer trimestre
VARICELA
DNA-virus (Hespeviridae) Alta contagiosidad:2 días antes del rash hasta 7 días después. -Vía respiratoria -Cutánea
DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA
CLÍNICA: Erupción cutánea máculo-pápulo-vesiculosa, que se extiende de cara a tronco y extremidades.Afecta mucosas. Neumonía varicelosa (10-15%)
CONFIRMACIÓN SEROLÓGICA: IgM+ y IgG+ PCR de vesícula
VARICELA
Infección materna < 20 semanas (<2%):
Cicatrices en dermatomas.
Hipoplasia miembros.
Microcefalia.
Cataratas.
Atrofia cerebelosa.
CIR.
VARICELA NEONATAL (PARTO)
En 3 últimas semanas gestación (25-40%): RN con lesiones vesiculares los primeros días. Favorable por paso de IgG pasiva.
Si ocurre 5 días antes y 2 días después del parto: TV>50%
Exantema hemorrágico, neumonitis, focos necróticos viscerales y encefalitis. Mortal 30%.
INTENTAR FRENAR EL PARTO!!!
TRATAMIENTO
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN MATERNA. 1ºConfirmar la ausencia de inmunidad solicitando Ig-VVZ urgente (resultado en 24-48 horas) 2ºSi no inmune: Administrar IG profiláctica las primeras 72-96 horas del contacto. IG polivalente: 20 ml IM
Medidas higiénicas
: Aciclovir 800 mg 5 veces /dia/7 días
S. RUBEOLA CONGÉNITA (SRC):Infección crónica TETRADA DE GREGG: cardiopatia, oftalmopatia , sordera y microcefalia
INFECCIÓN CONGÉNITA
INCIDENCIA (OMS): 1/100.000 RN
RUBEOLA
PREVENCIÓN: VACUNACIÓN sistemática
Con la migración se producen brotes epidémicos
CONSEJO PREGESTACIONAL y esperar 1 mes.
CRIBADO UNIVERSAL: primer trimestre
IgG +>10-15 UI/ml= inmunidad
IgM +: Valor predictivo positivo muy bajo
IgG -: No repetir
Vacunar en el posparto inmediato
98% gestantes VACUNADAS
CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE RUBEOLA
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
NO CRIBADO
SEGO CRIBADO: Universal en la primera visita obstétrica
CITOMEGALOVIRUS
- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN
HULP: 6000 partos/año
36 casos/año
-1ª causa sordera neurosensorial infancia
-1ª causa de retraso mental de origen prenatal
Kenneson et al; Rev Med Virol 2007
Gindes L et al; BJOG 2008
ENFERMEDAD INCLUSIONES POR CMV: Hepatoesplenomegalia Ictericia Petequias Neumonitis Convulsiones
…DE LOS FETOS INFECTADOS
10-15% SECUELAS TARDÍAS: Déficit auditivo 12-15% Retraso psicomotor 6%
SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-90%
SECUELAS: Déficit auditivo 30-65% Retraso psicomotor 45-90% Coriorretinitis 30-45% Microencefalia Muerte 5%
ECO/RM
fetal
PCR
Cuantitativa
LA
Alteraciones
cerebrales o
digestivas
>105 cop/ml Plaquetas
IgM +
Carga viral
ß2 microglobulina
Cordocentesis
¿SINTOMÁTICO Ó ASINTOMÁTICO?
SINTOMÁTICO
Biomarcadores Péptidos
VPP: 78% VPN: 90%
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
M. Lerreuz-Ville & Y. Ville AJOG 2016
Estudio multicéntrico Fase II
43 CMV congénito: Alteraciones leves SNC ó
Extracerebrales
Valaciclovir 8g/d /parto
(90 días)
34 (79%) asintomáticos RN y a los 12 meses
SANGRE FETAL: Plaquetas (P<0,001) Carga viral (P<0,01)
CYMEVEAL II
GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE
N Engl J Med 2005; 353:1350-62
<0.001
7/14 (50 %)
1/31 (3 %)
p No tratamiento N=14
Gammaglobulina N=31
Infección sintomática por CMV
GECITMA ( Grupo de Estudio de CITomegalovirus congénito de MAdrid)
PREVENCIÓN GHI N=17
GHI 100U/Kg
TRATAMIENTO GHI N=19
GHI 200 U/Kg
ECO ANORMAL:2 (11%) (amniocentesis: 7PCR+)
ILE:1
ECO ANORMAL: 6 (31%) EMBARAZO
RECIÉN NACIDO
Infectados 7/17 (41%) Hipoacusia 1/16 (5,9%)
Alteración SNC 1/16 (5,9%)
Infectados 19/19 (38,5%) Hipoacusia 4/19 (21%)
Alteración SNC 3/19 (16%)
12 MESES Hipoacusia 1/16 (5,9%)
Alteración SNC 0/16
Hipoacusia 2/19 (10%) Alt SNC 1/19 (5,2%)
PROTOCOLO Hospital La Paz
SIGNOS ECOGRÁFICOS
SUGESTIVOS DE CMV
SEROLOGÍA MATERNA IgM+ e
IgG+ con baja avidez
AMNIOCENTESIS>20-21 sems
PCR- PCR+
ECO mensual
RM de SNC 28-32 sems
Gammaglobulina hiperinmune
ECO mensual
CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR CRIBADO DE CMV
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante .-Prevalente .-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido .-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva .-Aplicable .-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
CRIBADO: En centros donde pueda ofrecerse un diagnóstico correcto y una opción terapeútica como la
gammaglobulina hiperinmune
¿A QUIÉN CRIBAMOS?
¿A QUIÉN CRIBAMOS?
¿QUÉ INFECCIONES
CRIBAMOS?
TORCH: Sífilis, CMV, ¿ Toxoplasmosis?
¿POR QUÉ RECOMENDAMOS EL CRIBADO?
Si está inmunizada ( 9-22% de las mujeres) TRANQUILIZAR
Si no inmunizada IgG negativa MEDIDAS PREVENTIVAS
Coorod DV, Am J Obstet Gynecol 2008
Diagnóstico precoz de una seroconversión en el embarazo
GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE
N Engl J Med 2005; 353:1350-62
<0.001
7/14 (50 %)
1/31 (3 %)
p No tratamiento Gammaglobulina
Infección sintomática por CMV
CONTAGIO: saliva, orina, semen, leche y secreciones vaginales.
Transplacentario
Fuente de contagio: niños de < 3 años y trabajadoras de guarderías
Seroprevalencia en gestantes 60%
SEROLOGÍA DE CMV
¿A QUIÉN?
NO ESTÁ INDICADO EL CRIBADO SISTEMÁTICO
(SEGO, ACOG, RCOG…)
Se realiza:
1.-Sospecha clínica de infección materna
2.-Gestantes inmunodeprimidas (VIH+)
3.-Profesiones de riesgo ( guardería, sanitarios de pediatría)
4.-Marcador ecográfico de infección fetal
35 mujeres CMV IgG+IgM+ baja avidez (23)
Avidez intermedia (6)
33 AMNIOCENTESIS
2 NO AMNIOCENTESIS
20 PCR+ (60,7%)
13 PCR-
6 ILE
9 GAMMA GLOBULINA
HIPERINMUNE
5 CONDUCTA EXPECTANTE
2 SÍNTOMÁTICOS 2,2%
5 SINTOMÁTICOS 100%
P=0,04
AÑOS:2010-2013
MEDIDAS PREVENTIVAS
Si está inmunizada ( 9-22% de las mujeres) TRANQUILIZAR
Si no inmunizada IgG negativa MEDIDAS PREVENTIVAS
Coorod DV, Am J Obstet Gynecol 2008
Diagnóstico precoz de una seroconversión en el embarazo
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PREVENCION PRIMARIA FRENTE A TOXOPLASMOSIS
1. Lavado de manos antes de manipular alimentos
2.Cocinar la carne a alta temperatura
3.Lavado adecuado de superficies e instrumentos de cocina
4.Lavar frutas y verduras
5.Usar guantes para el contacto con heces de gato y jardinería