Post on 07-Mar-2015
Varón de 35 años con síndrome febril prolongado
C. Pavón López, I. Mejias Real, R. Tirado Miranda, N. Alba Rodríguez, F. Ibáñez Bermudez
Antecedentes personales
Varón de 35 años. No RAM. Pareja estable. Exfumador. Bebedor moderado. Contacto con animales domésticos. Consumo derivados lácteos no higienizados.
Motivo de consulta
Fiebre vespertinaArtralgias Cuadro constitucional
Ttº (amoxicilina-clavulánico y antitérmicos).
Exploración física
TA 90/50 mmHg; Tª 38.5º C.Boca séptica.Soplo mesosistólico Hepatoesplenomegalia.
Pruebas complementarias
Hb 9, Hcto 27, VCM 79, plaquetas 80000, leucocitos 2530 (59 N, 30 L). VSG 62LDH 1004, PCR 5.1.Gamma 27.9, Alb 43%, IgG 1851, IgA 243, IgM 51. Cadenas ligeras en orina: 1.24 y 6.19Screening hepatopatía crónica positivo para VHC con RNA 4.7 x 10000 UI/mL.
Pruebas complementarias
Hemocutivos: E. epidermidis x 3.PAMO: No se observaron parásitos.
Pruebas complementarias
Autoinmunidad normal.Serología de FOD (Coxiella Burnetti).Prueba de la tuberculina negativa.
Pruebas de imagen
Rx PA y lat de tórax: normal.
Pruebas de imagen
Ecocardiograma TT: sospecha de endocarditis sobre válvula mitral que se descarta con ETE.
Pruebas de imagen
TAC toracoabdominal: hepato-esplenomegalia, homogéneas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
InfeccionesBacterianas: endocarditis, osteomielitis, absceso, brucelosisMicobacterias: TBC pulmonar y miliarVirus: VIH, VHA, VHB, VHC, VEB, HHV-6Parásitos: leishmaniasis.
Infiltración medular neoplásicaCarcinomatosis diseminadaNeoplasias hematológicasLeucemias agudasTricoleucemiaLinfomas y síndromes linfoproliferativosMielomaMielofibrosisSíndromes mielodisplásicos
Enfermedades sistémicas autoinmunes
Artritis reumatorideLupus eritematoso sistémicoFascitis eosinofílicaTimoma
MisceláneaFármacos: Citostáticos, Cloranfenicol, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos, antitiroideos, antidepresivos, alopurinol, ticlopidina, etc.Enfermedad granulomatosa.Sarcoidosis
VHC
Bacteriemia
Serología fiebre Q
Evolución
Se instaura inicialmente tratamiento con vancomicina.Se cambia a levofloxacino.
Con evolución clínica y analítica favorable, se decide alta hospitalaria y completar estudio en Consultas externas.
Fiebre intermitente y deterioro del estado general.Hemocultivos E. hominis (2 x 3)
Evolución clínica
Evolución clínica 2º ingreso
Ligera astenia sin hiporexia y sin clara pérdida ponderal.Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia.
Exploración física
Auscultación de soplos mesosistólico.Palpación de hepatoesplenomegaliaResto de exploración sin interés.
Pruebas complementarias
PancitopeniaElevación RFAProteinograma similar. IgG 4211, IgA e IgM normal. Cadenas ligeras en orina 0.41 y 2.6.Exudado faringoamigdalar.Hemocultivos negativos.Gota gruesa: sin formas parasitarias.
Pruebas de imagen
Rx de tórax normal. TAC torácico sin hallazgos valorables.TAC abdominopélvico: hepatomegalia. Porta de calibre aumentada. Esplenomegalia. EDA: variz incipiente de esófago distalBiopsia de intestino delgado: mucosa con mínimos cambios inflamatorios crónicos inespecíficos.
Biopsia hepática
Diagnóstico
Protozoo perteneciente al género Leishmania. Cursan con afección cutánea o visceral. Tienen en común:
Agente causalVectorParasitismo del SRE
25 especies patógenas para el hombre.
Epidemiología
Distribución mundialÚnica enfermedad tropical endémica en España.Coinfección con portadores de inmunosupresión celular.
Ciclo biológico
Mecanismo de transmisión.Zoonosis: «animal vertebrado (reservorio)-flebotomo-humano»Antroponótica
Natural: «humano (reservorio)- flebotomo- humano»Artificial: «transfusiones de sangre o agujas»
Una transmisión vertical
Clínica
Periodo de incubación.Triada sintomática: fiebre alta, esplenomegalia y leucopenia, a la que sigue una pancitopenia. Síndrome constitucional.Infecciones secundarias a alteración de estado inmunitario.Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal, aumento de Ac específicos.Inhibición total de hipersensibilidad celular.
Diagnóstico
Técnicas serológicasDiagnóstico directo:
Aspirado médula ósea, bazo o frotis de sangre.
Tinción de Giensa o Cultivo NNN (Novy-Nicolle-McNeal).
Intradermorreación.
Tratamiento
Antimoniales pentavalentes:Antimoniato de meglumina o Glucatime® a dosis de 20 mg/kg en dos inyecciones i.v., durante 28 días.Estibogluconato de sodio o Pentostan® a dosis de 8,5 mg/kg i.v durante 28 días.
Tratamiento
Anfotericina B, 2-3 mg /kg día.Otros: miltefosine, Pentamidina, paramomicina, quinolonas,
Tratamiento
Anfotericina B liposomal, 2 mg/ Kg de peso y día durante 5 días y después 4 dosis semanales. Se observó mejoría clínica y analítica.Se derivó a Servicio de Digestivo para tratamiento de su hepatitis crónica por virus C
Alto índice de sospecha clínica.Coexistencia VHC-Leishmania visceral <>
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