Varón de 35 años con síndrome febril prolongado C. Pavón López, I. Mejias Real, R. Tirado...
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Varón de 35 años con síndrome febril prolongado
C. Pavón López, I. Mejias Real, R. Tirado Miranda, N. Alba Rodríguez, F. Ibáñez Bermudez
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Antecedentes personales
Varón de 35 años. No RAM. Pareja estable. Exfumador. Bebedor moderado. Contacto con animales domésticos. Consumo derivados lácteos no higienizados.
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Motivo de consulta
Fiebre vespertinaArtralgias Cuadro constitucional
Ttº (amoxicilina-clavulánico y antitérmicos).
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Exploración física
TA 90/50 mmHg; Tª 38.5º C.Boca séptica.Soplo mesosistólico Hepatoesplenomegalia.
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Pruebas complementarias
Hb 9, Hcto 27, VCM 79, plaquetas 80000, leucocitos 2530 (59 N, 30 L). VSG 62LDH 1004, PCR 5.1.Gamma 27.9, Alb 43%, IgG 1851, IgA 243, IgM 51. Cadenas ligeras en orina: 1.24 y 6.19Screening hepatopatía crónica positivo para VHC con RNA 4.7 x 10000 UI/mL.
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Pruebas complementarias
Hemocutivos: E. epidermidis x 3.PAMO: No se observaron parásitos.
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Pruebas complementarias
Autoinmunidad normal.Serología de FOD (Coxiella Burnetti).Prueba de la tuberculina negativa.
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Pruebas de imagen
Rx PA y lat de tórax: normal.
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Pruebas de imagen
Ecocardiograma TT: sospecha de endocarditis sobre válvula mitral que se descarta con ETE.
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Pruebas de imagen
TAC toracoabdominal: hepato-esplenomegalia, homogéneas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
InfeccionesBacterianas: endocarditis, osteomielitis, absceso, brucelosisMicobacterias: TBC pulmonar y miliarVirus: VIH, VHA, VHB, VHC, VEB, HHV-6Parásitos: leishmaniasis.
Infiltración medular neoplásicaCarcinomatosis diseminadaNeoplasias hematológicasLeucemias agudasTricoleucemiaLinfomas y síndromes linfoproliferativosMielomaMielofibrosisSíndromes mielodisplásicos
Enfermedades sistémicas autoinmunes
Artritis reumatorideLupus eritematoso sistémicoFascitis eosinofílicaTimoma
MisceláneaFármacos: Citostáticos, Cloranfenicol, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos, antitiroideos, antidepresivos, alopurinol, ticlopidina, etc.Enfermedad granulomatosa.Sarcoidosis
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VHC
Bacteriemia
Serología fiebre Q
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Evolución
Se instaura inicialmente tratamiento con vancomicina.Se cambia a levofloxacino.
Con evolución clínica y analítica favorable, se decide alta hospitalaria y completar estudio en Consultas externas.
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Fiebre intermitente y deterioro del estado general.Hemocultivos E. hominis (2 x 3)
Evolución clínica
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Evolución clínica 2º ingreso
Ligera astenia sin hiporexia y sin clara pérdida ponderal.Ecografía abdominal: Hepatoesplenomegalia.
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Exploración física
Auscultación de soplos mesosistólico.Palpación de hepatoesplenomegaliaResto de exploración sin interés.
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Pruebas complementarias
PancitopeniaElevación RFAProteinograma similar. IgG 4211, IgA e IgM normal. Cadenas ligeras en orina 0.41 y 2.6.Exudado faringoamigdalar.Hemocultivos negativos.Gota gruesa: sin formas parasitarias.
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Pruebas de imagen
Rx de tórax normal. TAC torácico sin hallazgos valorables.TAC abdominopélvico: hepatomegalia. Porta de calibre aumentada. Esplenomegalia. EDA: variz incipiente de esófago distalBiopsia de intestino delgado: mucosa con mínimos cambios inflamatorios crónicos inespecíficos.
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Biopsia hepática
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Diagnóstico
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Protozoo perteneciente al género Leishmania. Cursan con afección cutánea o visceral. Tienen en común:
Agente causalVectorParasitismo del SRE
25 especies patógenas para el hombre.
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Epidemiología
Distribución mundialÚnica enfermedad tropical endémica en España.Coinfección con portadores de inmunosupresión celular.
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Ciclo biológico
Mecanismo de transmisión.Zoonosis: «animal vertebrado (reservorio)-flebotomo-humano»Antroponótica
Natural: «humano (reservorio)- flebotomo- humano»Artificial: «transfusiones de sangre o agujas»
Una transmisión vertical
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Clínica
Periodo de incubación.Triada sintomática: fiebre alta, esplenomegalia y leucopenia, a la que sigue una pancitopenia. Síndrome constitucional.Infecciones secundarias a alteración de estado inmunitario.Hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia policlonal, aumento de Ac específicos.Inhibición total de hipersensibilidad celular.
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Diagnóstico
Técnicas serológicasDiagnóstico directo:
Aspirado médula ósea, bazo o frotis de sangre.
Tinción de Giensa o Cultivo NNN (Novy-Nicolle-McNeal).
Intradermorreación.
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Tratamiento
Antimoniales pentavalentes:Antimoniato de meglumina o Glucatime® a dosis de 20 mg/kg en dos inyecciones i.v., durante 28 días.Estibogluconato de sodio o Pentostan® a dosis de 8,5 mg/kg i.v durante 28 días.
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Tratamiento
Anfotericina B, 2-3 mg /kg día.Otros: miltefosine, Pentamidina, paramomicina, quinolonas,
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Tratamiento
Anfotericina B liposomal, 2 mg/ Kg de peso y día durante 5 días y después 4 dosis semanales. Se observó mejoría clínica y analítica.Se derivó a Servicio de Digestivo para tratamiento de su hepatitis crónica por virus C
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Alto índice de sospecha clínica.Coexistencia VHC-Leishmania visceral <>
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Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected]