Post on 13-Mar-2020
Enfermedad respiratoriaen los niños
Vía Clínica
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RED de prestadores (RISS)
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AlcanceInformación para
el paciente, familia y/o cuidadores
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AlcanceEsta vía clínica esta orientada a definir las pautas de mane-jo de la enfermedad respiratoria aguda alta con síntomas obstructivos y la enfermedad respiratoria aguda baja en el menor de 5 años. Incluye también el manejo del asma en los niños, haciendo énfasis en el tratamiento ambulatorio.
Información complementaria: encontrará también informa-ción relacionada con toma adecuada de la oximetría de pulso y la identificación de las poblaciones de en riesgo sobre las cuales se deberán aplicar actividades de demanda inducida. A su vez, encontrará información adicional para el manejo de los casos sospechosos de influenza, tosferina e información sobre los me-dicamentos empleados con mayor frecuencia en el manejo de la enfermedad respiratoria aguda (ERA) en los niños.
HISTORIAL DEL DOCUMENTO
Vers.
Elaboración o modificación
Revisión y validación Aprobación Modificación
Nombre y Cargo
FechaNombre y
CargoFecha
Nombre y Cargo
Fecha
O
Jairo Humberto Bejarano Vergara – Médico - Johanna
Castrillón,Médico
Gerencia Planeación del Modelo de Atención – Consorcio Compensar
Comfenalco Valle
17/12/2013
Santiago Ucrós Rodríguez
Neumólogo Pediatra – EpidemiólogoDiego Alejandro
Grajales - PediatraOswaldo José
Mercado Ching – Pediatra
Compensar EPS
17/12/2013
Arturo Rico Landazábal, Gerente
Modelo de Atención en Salud, Consorcio EPS
16/12/2013 Lanzamiento
Colaboración: María Alexandra Sánchez Ramos - Médico Líder Ciclo Respiratorio Compensar - Nubia Esther Salamanca Olarte - Enfermera GestoraTransversal del Riesgo Ciclo Respiratorio Compensar Francisco Orlando Valenzuela - Médico Líder de Gestión Integral Farmacéutica. Mónica Yamile Vargas Castillo QF Equipo Gestión Integral Farmacéutica. Diseño, diagramación y corrección de estilo: Comunicaciones - Mercadeo sede Central
EnfermedadRespiratoria en Niños
Enfermedad Respiratoria Aguda
Enfermedad Respiratoria Recurrente
Síntomasrespiratorios
altos
Síntomasrespiratorios
bajos
Asma
SíndromeBroncoobstructivo
Recurrente
Prevención de la Enfermedad Respiratoria· Control de crecimiento y desarrollo en < 5 años· Vacunación· Medidas individuales y colectivas· Educación en salud
• Información complementaria sobre la Enfermedad Respiratoria en Niños• Referencias
Prevención de la Enfermedad RespiratoriaCrecimiento y desarrollo en el menor de 5 años
Grupo de población
Atención profesional Micronutrientes y antiparasitariosMédico Enfermera Optometría Hierro Vitamina A Albendazol
< 1 m X1 mes X
2 meses X4 meses X6 meses X X8 meses X
10 meses X12 meses X X15 meses X18 meses X X X21 meses X
2 años X X X2 años 6 meses X X
3 años X X X3 años 6 meses X X
4 años X X X4 años 5 meses X X
5 años X X X(1)La administración de vitamina A reduce la morbi-mortalidad en poblaciones seleccionadas. Vitamin A supplements for preventing mortali-ty, illness, and blindness in children aged under 5: systematic review and meta-analysis BMJ 2011;343:d5094 doi: 10.1136/bmj.d5094(2)El albendazol ha demostrado mayor impacto en zonas con elevada prevalencia de helmintiasis
Vacunación - Programa Ampliado de Vacunación
Esquema de vacunación PAI para el menor de 5 añosEdad Vacuna Dosis
Recién nacidoTuberculosis BCG Única
Hepatitis B Única
2 meses
Polio (Oral – IM) PrimeraPentavalente (Hepatitis B, HiB, DPT) Primera
Rotavirus PrimeraNeumococo Primera
4 meses
Polio (Oral – IM) SegundaPentavalente (Hepatitis B, HiB, DPT) Segunda
Rotavirus Segunda
Neumococo Segunda
6 meses
Polio (Oral – IM) Tercera
Pentavalente (Hepatitis B, HiB, DPT) Tercera
Influenza Primera
7 meses Influenza Segunda
12 meses
Sarampión-Rubéola-Paperas Primera
Fiebre Amarilla Primera
Neumococo Refuerzo
Influenza Anual
Hepatitis A Única
18 mesesDifteria-Tosferina-Tétano (DPT) 1º Refuerzo
Polio (Oral – IM) 1º Refuerzo
5 años
Polio (Oral – IM) 2º Refuerzo
Difteria-Tosferina-Tétano (DPT) 2º Refuerzo
Sarampión-Rubéola-Paperas Refuerzo
VacunaciónEsquema complementario
Esquema de vacunación complementario para el menor de 5 años (No PAI)Edad Vacuna Dosis
2 meses
Meningococo C Primera
Hexavalente acelular (alternativa al PAI) PrimeraNeumococo trecevalente (alternativa al PAI) PrimeraRotavirus pentavalente (alternativa al PAI) Primera
4 meses
Meningococo C SegundaHexavalente acelular (alternativa al PAI) Segunda
Neumococo trecevalente (alternativa al PAI) SegundaRotavirus pentavalente (alternativa al PAI) Segunda
6 meses
Hexavalente acelular (alternativa al PAI) Tercera
Neumococo trecevalente (alternativa al PAI) Tercera
Rotavirus pentavalente (alternativa al PAI) Tercera
9 meses Meningococo conjugada tetravalente ACYW135 Primera
12 meses
Varicela Primera
Neumococo trecevalente (alternativa al PAI) Cuarta
Triple Viral + Varicela Única
15 mesesVaricela Segunda
Meningococo conjugada tetravalente ACYW135 Segunda
18 meses Pentavalente acelular (alternativa PAI) 1º Refuerzo
2 - 5 añosNeumococo trecevalente (alternativa al PAI) Única
Meningococo conjugada tetravalente ACYW135 Única
5 años
Tetravalente acelular (alternativa PAI) 2º Refuerzo
DPT acelular (alternativa PAI) 2º Refuerzo
Varicela Refuerzo
Triple Viral + Varicela Única
Medidas individuales y colectivas
Medidas individuales
•Higiene frecuente de manos tanto de los menores como de los cuidadores.
•Protegerse boca y nariz al toser o estor-nudar usando pañuelos desechables, con tapabocas, o con el brazo.
•Usarpañuelos desechables.
•Continuar lactancia materna si el menor recibe alimentación complementaria, ofre-cer líquidos con mayor frecuencia.
•Evitar enviar a los niños con ERA a las ins-tituciones educativas, en especial si tienen fiebre.
Medidas colectivas y ambientales
•Evitar congestionar los servicios de salud consultandopor situaciones que no ameritan atención médica, pero estando alerta frente a la aparición de los signos de alar-ma.
•Nofumar,especialmentealinteriordeviviendas.
•Evitarcontaminacióndomiciliariaporelhumodebrase-ros o cocinas de leña.
•Mantener una buena ventilación al interior de las viviendas.
•Promoverellavadodemanosfrecuenteyelusodetapa-bocas en las personas afectadas durante el episodio de la enfermedad.
•Promoverellavadodemanosenelpersonaldesalud.
Educación en saludEs una parte fundamental de la prevención y el manejo de las enfermedades respiratorias. Se ha comprobado que educación en salud, reduce la morbilidad y mortalidad, disminuye las consultas médicas y las visitas a urgencias, repercute positivamente en la calidad de vida del paciente y su familia y reduce los costos de la atención en salud.
Recuerde: los programas educativos deben estar orientados a las necesidades de los pacientes. Se recomienda que en las actividades presenciales, se aborden los siguientes temas.
•Factoresderiesgoydeprotecciónparalaenfermedadrespiratoriaaguda.•Conceptosgeneralesdelaenfermedadrespiratoriacrónica,conénfasisenasma.•Manejoencasadelaenfermedadrespiratoriaaguda.•Signosdealarmadelainfecciónrespiratoriaagudaydelasma.•Intervenciónencrisis(conductainicialyseñalesdealarma).•Tiposdeinhaladoresyelusocorrectodelosmismos.•Usoadecuadodemedicamentos.•Aclaracióndedudasyentrenamientoparaladisminuciónoabolicióndeconductasderiesgoparala
salud del menor.
Reforzar con un plan de acción personalizado y por escrito
Dirija a padres y cuidadores a la página Comfenalco o Compensar sección Cómo me cuido donde podrán encontrar información adicional.
I. Enfermedad Respiratoria Aguda
Definición
EnfermedadRespiratoria
Aguda(ERA)
Conjunto de infecciones del aparato respiratorio
• Etiología Viral• Etiología Bacteriana• Evolución generalmente menor a 15 días
• Crup – laringotraqueitis***• Epiglotitis*• Traqueítis bacteriana*• Crup espasmódico*
• Bronquiolitis***• Neumonía***• Bronquitis**
Con compromiso
obstructivo alto
Con compromiso respiratorio
bajo Frecuencia: (*)
I. Enfermedad Respiratoria Aguda
Síntomas Respiratorios Altos
• Descripción general
• Clasificación de severidad (Escala de Westley)
• Diagnóstico y manejo
• Decisión de ámbito de manejo
• Red de prestadores
Características
•Seafectalavíaaéreasuperior(narizhastalatráquea).•Semanifiestaporsíntomascomorinorrea,odinofagia,disfonía,yotalgia.•Laidentificaciónderuidosaltosdepredominioinspiratorio(estridor) al examen físico, se-
ñalan algún grado de obstrucción de la vía aérea.
Diagnóstico
Los estudios paraclínicos tienen poca utilidad para el diagnóstico y el manejo de los pacien-tes. Sólo en situaciones particulares se puede apoyar el diagnóstico con:
– Cuadro hemático ante sospecha de cuadro bacteriano grave.– Rx de tórax o broncoscopia ante sospecha de cuerpo extraño.
El reflujo gastro-esofágico es una causa infrecuente de enfermedad respiratoria, por lo tanto, los estudios orientados a esta determinar esta causa son generalmente innecesarios.
Síntomas Respiratorios Altos
Descripción general
Síntomas Respiratorios AltosClasificación de Severidad
Escala de WestleySigno 0 1 2 3
Estridor NingunoSolo con agitación
Leve en reposoGrave en reposo
Retracción Ninguna Leve Moderada GraveEntrada de aire a la
auscultaciónNormal Leve disminución
Moderada disminución
Marcada disminución
Nivel de conciencia NormalInquieto cuando
se molestaInquieto aún sin
molestarloLetárgico
Interpretación Leve: 0-4 Leve a moderada: 5-6 Moderada: 7-8 Grave: ≥ 9
Tenga en cuenta: utilice la siguiente escala, para la valoración clínica de la dificultad respiratoria en casos de ERA con obstrucción de la vía aérea superior (crup, epiglotitis y traqueitis)
Síntomas Respiratorios AltosClaves para el diagnóstico
Características Laringotraqueitis(crup Viral)
Epiglotitis aguda
Traqueítis Bacteriana
Crup espasmódico
(*)
Enfermedad similar a
influenza (ESI)Antecedentes (-) (-) (-) Atopia (-)
Edad2 meses a 4 años (infrecuente en el menor de 1 año)
3 a 6 años 2 a 4 años 1 a 5 años Todas las edades
Pródromos Ninguno o gripal Ninguno Gripal Ninguno o gripal NingunoInicio Gradual Fulminante Variable Rápido RápidoFiebre Frecuente Muy alta Muy alta Inusual Alta
Disfagia + o (-) +++ + o (-) (-) (-)
Estridor + a +++ ++ +++ ++ (-)Sialorrea(babeo) (-) +++ (-) o + (-) (-)
Postura Yacente Sentado Variable Sin importancia Sin importancia
Fuente: adaptado de Lineamientos técnicos y administrativos para la prevención y atención de la enfermedad respiratoria aguda (ERA). Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Alcaldía Mayor de Bogotá. 2012 y Common Pediatric Respiratory Emergencies - Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 529–563(*) también conocido como laringotraqueitis recurrente o “falso crup”.
Laringotraqueitis (crup viral)
Subclasificación por severidad
Tratamiento*Ingreso a Sala ERA
Leve(Westley ≤ 4)
·Manejo ambulatorio·Corticoides sistémicos dosis única: dexametasona 0,6 mg/kg IM o prednisona/prednisolona 1 mg/kg VO
No
Leve a Moderado(Westley 5-6)
·Dexametasona 0.6 mg/kg dosis única IM·Oxígeno a necesidad según saturación y clínica ·Continuar manejo ambulatorio si hay evidente mejoría, en el mayor de 6 meses y si los cui-dadores son confiables
·Signos de alarma y continuar manejo ambulatorio
Si
Moderado(Westley 7-8)
·Requiere manejo hospitalario·Dexametasona 0.6 mg/kg dosis única IM·MNB con adrenalina según edad y con monitoreo estricto de la función cardiovascular< 2 años: 2 ½ ampollas c/30 min hasta 3 veces2-5 años: 5 ampollas c/30 min hasta 3 veces·Hidratación y Oxígeno a necesidad según saturación y clínica ·Control de signos vitales cada hora
No
Severa(Westley ≥ 9)
·Dexametasona 0.6 mg/kg dosis única IM·MNB con adrenalina según edad y con monitoreo estricto de la función cardiovascular
< 2 años: 2 ½ ampollas c/30 min hasta 3 veces>5 años: 5 ampollas c/30 min hasta 3 veces
·Oxígeno a necesidad según saturación y clínica·Hidratación. Control de signos vitales cada hora·Referir URGENTEMENTE al hospital para manejo en UCI
No
Fuente: Adaptación de la estrategia AIEPI 2012, Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012 y Common Pediatric Respiratory Emergencies - Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 529–563 IDM: inhalador de dosis medidas - * En el Crup NO están indicados los antibióticos -
Epiglotitis agudaLa sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta posibilidad de evolucionar a obstruc-ción completa de vías aéreas superiores y falla respiratoria.
Recuerde:
•Noexaminarfaringeconbajalenguas.•Realizarlasfuncionesmínimasyevitarprocedimientosinvasivosquenoseannecesarios•ControlelavíaaéreaysuministreoxígenoparamantenerunaSaO2>90%(alturamayor2500msnm)y>92%(alturamenor2500msnm).
Subclasificación por severidad
Tratamiento*Ingreso a Sala ERA
Severa
· Antibióticos IV orientados a H. influenzae tipo B· Estimulación mínima: no examinar faringe con baja lenguas, mínimas punciones
y procedimientos invasivos,· Oxígeno a necesidad según saturación y clínica. En pacientes inestables puede
requerir manejo avanzado de la vía aérea (ventilación con dispositivo bolsa-máscara – reservorio) y/o intubación orotraqueal que deberá ser realizada por personal experto.
· Hidratación· Control de signos vitales· Referir URGENTEMENTE al hospital
No
Fuente: Adaptación de la estrategia AIEPI 2012, Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012 y Common Pediatric Respiratory Emergencies - Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 529–563
Traqueítis bacterianaEs un proceso inflamatorio difuso que afecta laringe, tráquea y bronquios con aparición de membranas adhe-rentes dentro de la tráquea. La traqueítis bacteriana es una entidad potencialmente fatal, por tanto ha de con-siderarse como una entidad grave por el riesgo de ocasionar obstrucción completa de la vía aérea superior.
Recuerde:•Elmanejoeshospitalariopreferiblementeeninstituciónde3ernivel
Subclasificación por severidad
Tratamiento*Ingreso a Sala ERA
Severa
•Estimulaciónmínima:noexaminarfaringeconbajalenguas,mínimaspuncionesy procedimientos invasivos.
•AntibióticosIVorientadosaS.aureus,H.influenzae,S.pneumoniae.•Oxígenoanecesidadsegúnsaturaciónyclínica.Enpacientesinestablespuede
requerir manejo avanzado de la vía aérea (ventilación con dispositivo bolsa-máscara –reservorio) y/o intubación orotraqueal que deberá ser realizada por personal experto.
•Controldesignosvitales.•ReferirURGENTEMENTEalhospital.
No
Fuente: Adaptación de la Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de promoción y Atención SDS 2012 – Consulta directa a la SDS 2013
Definición de caso de ESI(INS 2013)
•Personaquepresenta signos y sínto-mas de ERA con manifestaciones clíni-cas leves :•Fiebre≥ 38 ºC•Tos•Nomásdesiete(7)díasde evolución
Diagnóstico de ESI
•Las pruebas de diagnóstico tie-nen poca utilidad para el manejo clínico de los pacientes.
•No es necesario confirmar eldiagnóstico de Influenza en los pacientes sospechosos de esta enfermedad, excepto que la USS forme parte de la red de vigilancia centinela de influenza.
Tratamiento de la ESI
•Lamayoría de los casos de ESIno requiere de tratamiento espe-cífico, y solo se aplican medidas generales de sostén, que incluyen la vigilancia de signos de alarma que pueden indicar el agrava-miento del cuadro.
•No se deben utilizar antibióticospara el tratamiento de la ESI.
Enfermedad Similar a Influenza (ESI)Definición: La ESI es una infección del sistema respiratorio de naturaleza viral, altamente contagiosa que puede presentarse de forma leve y de corta duración, en forma clínicamente grave o complicada. Incluye fiebre de inicio súbito mayor de 38º C, tos y otros síntomas de tracto respiratorio superior como dolor de garganta, rinorrea y síntomas sistémicos como dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga. Aunque, generalmente la en-fermedad se resuelve en pocos días, la tos y el malestar pueden persistir más de dos semanas (12). El manejo de la ESI es ambulatorio. (INS 2013)
Información complementaria: sospecha de infección por virus de Influenza
RED HOSPITALARIA ERA - POSRed de urgencias Compensar POS
Red de Instituciones de Urgencias POS – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPOS.aspx
Red de urgencias Compensar PAC
Red de Instituciones de Urgencias PAC – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPC.aspx
Recuerde: durante el pico respiratorio la red de atención se ajusta según los planes de contingencia de la EPS e IPS. Consulte con su Líder de servicio sobre la ampliación de la red de prestación.
I. Enfermedad Respiratoria Aguda
Síntomas Respiratorios Bajos
•Descripción general
•Clasificación de severidad (Escala de Bierman-Pierson)
•Diagnósticos diferenciales
•Diagnósticos y manejo
•Decisión de ámbito de manejo
•Red de prestadores
Características
• Seafectalavíaaéreainferior(desdeelbronquiofuentehastalosalveolos).• Semanifiestaporsíntomascomotos,sibilancias,dolortorácico,disnea,expectoración,compromisodelestado
general, inapetencia, etc.• Laidentificaciónderuidosaltosdepredominioespiratorio(sibilancias)alexamenfísico,señalanalgúngradode
obstrucción de la vía aérea, aunque pueden presentarse crépitos en niños más pequeños.
Diagnóstico
Es principalmente clínico, los paraclínicos tienen poca utilidad para el diagnóstico y manejo de los pacientes. Sólo ante situaciones particulares apoyar el diagnóstico con un cuadro hemático ante sospecha de cuadro bacteriano grave. La radiografía de tórax puede apoyar el diagnóstico sólo en el caso de neumonía y es de clara utilidad en casos de neumonía complicada. La radiografía de tórax no es útil en el diagnóstico de bronquiolitis.
Oximetría de pulso
Es una prueba que orienta al clínico para definir conductas en los pacientes. Se debe poner un cuidado especial en la forma en que se toma la prueba y en la adecuada interpretación de los resultados. Presione aquí y consulte información adicional sobre la oximetría de pulso.
Enfermedad Respiratoria Aguda con síntomas respiratorios bajosDescripción general
Escala de Bierman-Pierson para el síndrome bronquial obstructivo
PuntajeFrecuencia Respiratoria
Sibilancias Cianosis Retracción< 6 meses > 6 meses
0 ≤ 40 ≤ 30 No (*) No No
1 41 - 55 31 - 45Fin de espiración
con fonendoPerioral al llorar (+) Subcostal
2 56 - 70 46 - 60Inspiración y
espiración con fonendo
Perioral en reposo(++) Subcostal
e intercostal
3 > 70 > 60Audibles sin
fonendo Generalizada en
reposo
(+++) Subcos-tal, intercostal
y supraesternal
Síntomas Respiratorios BajosClasificación de Severidad
Obstrucción leve: 0-5 puntos o SaO2 Leve: >88%Obstrucción moderada: 6-8 puntos o SaO2 Moderada: 84-88%Obstrucción grave: 9-12 puntos o SaO2 Grave: <84%
(*) Las sibilancias pueden estar ausentes en obstrucción muy grave.
Enfermedad RespiratoriaDiagnósticos diferenciales
Entidad Clínica Síntomas
Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, dis-cinesia ciliar, alteración congénita del desarrollo.
•Síntomasrespiratoriospresentesdesdeelnacimientooperiodoperinatal•Antecedentedeenfermedadgravedeltractorespiratoriosuperior•Historiafamiliardealgunaenfermedadrespiratoriainusual•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolonga-da, aspiración recurrente, inmunodeficiencia.
•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (con algún grado de aspiración).
•Vómitoexcesivo•Retrasopondo-estatural•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Problemas de la deglución (con algún grado de aspiración).
•Disfagia•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Hiperventilación o ataques de pánico. •Disneaacompañadademareoyhormigueoperiférico
Patología laríngea o traqueal (laringo-tra-queomalacia, anillos vasculares, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores).
•Estridorinspiratorio•Vozollantoanormal•Anormalidadesradiológicas
Bronquiolitis obliterante, enfermedad cardia-ca, displasia broncopulmonar.
•Obstrucción que compromete las vías aéreas menores
Tuberculosis. •Según criterios clínicos, radiológicos y/o epidemiológicos
Síntomas Respiratorios BajosClaves para el diagnóstico
Entidad Clínica Características
Bronquiolitis•Esunaenfermedadviralestacional,quesepresentaenmenoresde2años.•Secaracterizadaporfiebre,rinorreaytosseca.•Correspondealprimerepisodiodebroncoespasmoquealexamenclínicosema-
nifiesta con sibilancias espiratorias y/o crepitancias inspiratorias.
Neumonía
•Infecciónlocalogeneralizadadelparénquimapulmonar.•Lossíntomasprincipalessontosyfiebre.•Laseveridadsedeterminacontres(3)criterios:
•Respiraciónrápida•Presenciadetirajessubcostales•Signosdeenfermedadmuygrave
Agudizaciones•Síndromebroncoobstructivorecurrente•Asma
•Episodiosrecurrentesdebroncoespasmo.•Asociadoonoaunainfecciónrespiratoria.•Sibilancias.•Presenciahabitualdetaquipnea.•Desencadenadaporfactorescomofrío,polvo,etc.
Información complementaria: Tosferina
•Esunaenfermedadinfecciosaagudaeinflamatoriadeltractores-piratorio superior e inferior que resulta en obstrucción de las vías aéreas pequeñas. Se define como el primer episodio bronco-obstructivo, en niños menores de dos (2) años.
•Usualmenteesautolimitada,peroexisten factores de riesgo para desarrollar enfermedad progresiva y severa.
•Losprincipales factoresderiesgoparamortalidadoeventograveson: ser menor de 3 meses y el menor de 6 meses con antecedente de prematurez (menor 2200 gr).
•Lamejorestrategiaparadisminuirlamortalidadporbronquiolitisesidentificar y dar manejo oportuno de los niños con bronquio-litis de alto riesgo.
•Lamuerteporbronquiolitis enniñossin factoresde riesgoesunevento infrecuente.
•Elestudio rutinario de aspirado nasofaríngeo para la detección del antígeno del virus sincitial respiratorio (VSR) u otros virus en ni-ños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis es innecesario.
Bronquiolitis
•Eldiagnósticoyclasificacióndelaseveridaddelabronquiolitissebasaexclusivamenteenlahisto-ria clínica y los hallazgos del examen físico. También es importante considerar la edad del paciente y la ocurrencia estacional.
•Nosedebenordenardeformarutinariaestudiosdelaboratoriosniradiológicosparaeldiagnóstico.
Recuerde: es muy importante identificar e intervenir los niños con bronquiolitis de alto riesgo (BAR). Son criterios de hospitalización y se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedad pro-gresiva y severa, los siguientes:
Bronquiolitis
Diagnóstico
•Niñomenorde6mesesconanteceden-te de prematurez
•Enfermedadpulmonarsubyacente•Menoresde3mesesdevida•Síndromededificultadrespiratoria•Deshidratación
•Malestadogeneral•Rápidodeterioroclínico•Apneas•Cardiopatías•Desnutriciónsevera•Abandonosocial
Fuente: adaptado de Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012. Choi, J., & Lee, G. L. (2012). Common Pediatric Respiratory Emergencies. Emerg Med Clin N Am, 529(63). Pediatrics Vol 130 No. 3 Sep 2012
BronquiolitisSubclasificación
por severidadTratamiento*
Ingreso a Sala ERA
Leve(Bierman ≤ 5)
·Manejo ambulatorio·Aumento en el aporte de líquidos orales y alimentación fraccionada, limpieza
de las fosas nasales con solución salina tibia, y recomendaciones de signos de alarma
No
Moderado sin factores de riesgo
(Bierman 6-8)
·Monitoreo de signos vitales·Oxígeno según necesidad (saturación y clínica), máximo 1 L/min·Mantener posición semisentada·Terapia básica de higiene bronquial en casos hipersecretantes·Esquema de B2 inhalado y reclasificar*.
3-4 puff cada 10 min x 3 veces (30 min)3-4 puff cada 20 min x 3 veces (1 hr)3-4 puff cada 60 min x 3 veces (3 hr)
·Si no mejora en 1 hora administrar corticoide oral: Prednisona 1 mg/kg e iniciar manejo hospitalario
·Si mejora, enseñar signos de alarma y control en 2 días
Si
Moderado con factores de riesgo o
Grave(Bierman≥ 9)
·AdministraroxígenohastalograrSaO2>90%(alturamayor2500msnm)>92%(altura menor 2500 msnm).
·Iniciar soporte de líquidos·Manejo igual al estadio anterior·Control de signos vitales cada hora·Referir URGENTEMENTE al hospital
No
Fuente: Adaptación de la estrategia AIEPI 2012 y Guía Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) de Promoción y Atención SDS 2012(*) el esquema de B2 inhalado podrá ajustarse a la condición clínica de cada paciente.
Recomendaciones Triple A para la Bronquiolitis
A
A
A
ALERTAR SOBRE PICO RESPIRATORIO
ALTO RIESGO BRONQUIOLITIS DE ALTO
RIESGO (BAR)
AISLAMIENTO RELATIVO
Alertar: sobre la existencia del pico respi-ratorio durante los meses de Abril y Mayo. Promover la consulta temprana en niños con signos de alarma.
Aislamiento relativo: durante el pico respiratorio los menores de 6 meses deben estar relativamente aislados evitando lle-varlos a lugares donde haya alta densidad de personas.
Alto riesgo: identifique y derive a un tercer nivel de complejidad los niños con BAR menores de 3 meses, menor de 6 meses con antecedente de prema-turez <2200 gr y demás anotados ante-riormente.
Neumonía en el menor de 5 años
•Esunprocesoinflamatorioeinfecciosolocalizadoogeneralizadodelparénquimapulmonarquepuede afectar sólo los alveolos (neumonía) o extenderse a los bronquiolos (bronconeumonía).
•Eldiagnósticoespredominantementeclínico:lataquipneaeselsignoprincipal.Latosylafie-bre suelen estar presentes.
•Considerareldiagnósticocuandosepresentedificultadrespiratoria:aleteonasaly/ousodemusculatura accesoria y desaturación de O2.
Definición y características del cuadro clínico
Recuerde: para definir la severidad de la neumonía, se utilizan tres criterios:
1. Respiración rápida2. Presencia de tirajes subcostales3. Signos de enfermedad muy grave
Frecuencia respiratoria normal en niños
< 2 meses < 60/min2-12 meses < 50/min1-5 años < 40/min> 5 años < 30/min
Neumonía en el menor de 5 años
•Radiografíadetórax: Es una herramienta diagnóstica en los sitios donde se encuentra disponible. Siempre debe rea-
lizarse en:–Pacientes hospitalizados–Sospecha de neumonía complicada–Paciente que no mejora a pesar del tratamiento instaurado–Sospecha de cuerpo extraño
•Cuadrohemático: No se recomienda realizar en todos los niños para establecer el diagnóstico; sin embargo, se
recomienda que se realice en pacientes hospitalizados como parámetro inicial de referencia o en cuadros de sepsis.
•ProteínaCreactiva,estudiosserológicosyestudiosvirales: No se recomienda estos estudios para realizar el diagnóstico.
•Hemocultivos: indicados en los niños hospitalizados con falla en el tratamiento antimicrobiano.
Pruebas diagnósticas
Clasificación de severidad en menores de 3 mesesSeveridad Signos y síntomas
Neumonía grave•Niñosyniñascontaquipnea(>60rpm),sinsignosdeneumoníamuygrave.•Lasolapresenciadetaquipneaenestegrupodepacientesloclasificadentro
del grupo de neumonía grave.
Neumonía muy grave en riesgo de
sepsis
•Taquipneayalgunodelossiguientessignosdeenfermedad:–Tiraje subcostal (signos de dificultad respiratoria)–Fiebre o hipotermia–Disminución del apetito–Alteración de la conciencia–Convulsiones–Estridor laríngeo en reposo
Neumonía en los menores de 3 meses
Fuente: adaptado: de la Guía de Atención y Promoción en Enfermedad Respiratoria Aguda ERA – Secretaría Distrital de Salud 2012
Enfoque terapéutico según severidad en menores de 3 meses
SeveridadÁmbito de
manejoRecomendaciones
Neumonía grave
Hospitalario idealmente en institución de
3er nivel
•Oxígenoterapia•Hidratación•Nutrición–desobstrucciónnasal•Ampicilina(300mg/kg/día)+aminoglicósido
gentamicina 4mg/kg/día o amikacina 15mg/kg/día
•Considerarmacrólidosantesospechadetosferina•Monitoreopermanente•Disponibilidaddepersonalexpertoparamanejo
de complicaciones
Neumonía muy grave en riesgo de
sepsis
Hospitalario en institución de
3er nivel
•Similaralanterior•Manejodelafiebre•Antibióticoterapia(esquemaspuedendiferir)•Preparadosparamanejoavanzadodevíaaérea
y/o procedimientos de reanimación
Neumonía en los menores de 3 meses
Fuente: adaptado: de la Guía de Atención y Promoción en Enfermedad Respiratoria Aguda ERA – Secretaría Distrital de Salud 2012
Clasificación de severidad entre los 3 meses y los 5 añosSeveridad Signos y síntomas
Neumonía inicial
•Niñosentrelostresyoncemesescon50omásrespiracionesporminuto.•Niñosde1a4añoscon40omásrespiracionesporminuto,conosinhallazgos
auscultatorios para neumonía, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de ins-piración o soplo tubárico.
•Conoximetríasnormales:89%omásparaalturasmayoresa2500msnmode90%omásparaalturasmenoresa2500msnm.
•Sinindicadoresdeneumoníagrave.
Neumonía grave
•Niñosconsignosdedificultadrespiratoria(tirajessubcostalespersistentes)cono sin taquipnea; puede acompañarse de aleteo nasal y quejido.
•Hipoxemia:consaturacióndeO2<a89%paraalturasmayoresa2500msnmo<a90%paraalturasmenoresa2500msnm.
Neumonía muy grave en riesgo de
sepsis
•Niñoscondatoscompatiblesconsíndromederespuestainflamatoriasistémi-ca (SIRS), sepsis o shock:–SIRS = taquicardia, taquipnea, leucocitosis > 15.000 o leucopenia < 4.000–Sepsis= SIRS + foco infeccioso
•Imposibilidaddebeberlíquidos.•Convulsiones.•Desnutricióngrave.
Neumonía entre los 3 meses y 5 años
Fuente: adaptado: de la Guía de Atención y Promoción en Enfermedad Respiratoria Aguda ERA – Secretaría Distrital de Salud 2012
Enfoque terapéutico según severidad entre los 3 meses y los 5 años
SeveridadÁmbito de
manejoRecomendaciones
Neumonía inicial
Ambulatorio
•Manejodelafiebre,continuaralimentación,administraciónabundantedelíquidos fraccionados, desobstrucción nasal frecuente.
•Evitarantitusivosyvaporizaciones.•Informarsobresignosdealarmayrecomendaracudiraconsultainmediata-
mente, si aparece alguno de ellos. Citar a control médico.•Antibióticos:
– Amoxacilina (80 a 100 mg/kg/día) por 10 días.
Neumonía grave
Hospitala-rio 2º o 3er
nivel
•Oxigenoterapiaehidratación.•Antibioticoterapiadirigidaalsegmentodepoblación(tengaencuentalaepi-
demiología local). Sugerido.– Betalactámicos (penicilina cristalina o ampicilina IV)– Amoxicilina oral (80 a 100 mg/kg/día) una vez haya tolerancia a la vía oral.– Considere el uso de macrólidos ante sospecha de tosferina o infección por
Mycoplasma pneumoniae.
Neumonía muy grave
en riesgo de sepsis
Hospitalario en institu-ción de 3er
nivel
•Adicionalalasindicadasenneumoníainicialyneumoníagrave.•Manejoantibióticodirigidoalsegmentodepoblaciónsegúnlasepidemiología
local.•Equipomultidisciplinarioparamanejodecomplicaciones.
Neumonía entre los 3 meses y 5 años
Fuente: adaptado: de la Guía de Atención y Promoción en Enfermedad Respiratoria Aguda ERA – Secretaría Distrital de Salud 2012
Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y AsmaMedidas generales•Hidratación•Oxigenoterapiaparamantenerunasaturaciónentre90%-93%en(>2500msnm)y>93%(<2500msnm).
Tratamiento farmacológico
1ª línea• Inhaladoresdedosismedida(IDM):salbutamoladministradoconespaciadoradecuadoparalaedadcuyafre-
cuencia de administración depende del estado clínico, en términos generales se recomienda la siguiente dosis:– 3 inhalaciones cada 20 min x 3 veces (1 hora)– 3 inhalaciones cada 60 min x 3 veces (3 horas)– 3 inhalaciones cada 2 hr x 3 veces (6 horas)– 3 inhalaciones cada 4 a 6 horas por 1 a 2 días.– Continuar según evolución
•Corticoideoral:lavíaoralseprefierealavíaparenteral.Suministrarprednisolona(osuequivalente)1mg/kg/díaen dosis única por 3 a 5 días, administrar de manera preferente en la mañana. En niños pequeños triturar las ta-bletas y administrar con algún alimento que disimule su sabor. En las crisis graves la dosis puede incrementarse hasta 2 mg/kg/día.
Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma2ª línea• Nebulización: solo en crisis graves. Salbutamol a dosis de 0,15 mg/kg en la misma frecuencia de los IDM. Las dosis
máximas de salbutamol nebulizado varían según la edad (BTS, 2012):
– 2,5 mg entre 2 y 5 años .– 2,5-5 mg, según la gravedad, entre 6 y 12 años.– 5 mg en mayores de 12 años.
• Esteroidesparenterales: cuando no hay tolerancia a la vía oral. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 8 horas duran-te las primeras 24 horas, luego 1-2 mg/kg/día en 1 o 2 dosis hasta que haya tolerancia a la vía oral.
• Corticoide oral: la vía oral se prefiere a la vía parenteral. Suministrar prednisolona (o su equivalente) 1 mg/kg/día en dosis única por 3 a 5 días, administrar de manera preferente en la mañana. En niños pequeños triturar las tabletas y ad-ministrar con algún alimento que disimule su sabor. En las crisis graves la dosis puede incrementarse hasta 2 mg/kg/día.
3ª línea• Bromurodeipratropio: indicado en las crisis moderadas a graves que no responden al manejo inicial con Beta 2 ago-
nistas. Su efecto es transitorio y su administración no se prolongará más de 24 - 48 horas (2 inhalaciones cada 3 a 6 horas según cuadro clínico)
• Sulfatodemagnesio para pacientes con exacerbación de asma severa que no responde a broncodilatadores y corti-coides sistémicos, la dosis recomendada es de 30 a 50 mg/kg/IV (dosis máxima 2 gramos). La administración requiere supervisión médica estricta y monitoreo de signos de toxicidad.
Decisión de ámbito demanejo según severidad
No hay evidencia de esfuerzo respiratorio
Manejoambulatorio
Dificultadrespiratoria leve a
moderada
¿Criterios deSala ERA?
Si
No
Manejo enSala ERA
Dificultadrespiratoria
moderada o leve confactores de riesgo
Observación enurgencias para
valoración estrictapor médico
Dificultadrespiratoria
severa
Hospitalización oremisión a un nivel de
atención superior
Enfermedad Respiratoria AgudaDecisión de ámbito de manejo
Recuerde: el manejo de los pacientes en el nivel adecuado ayuda a optimizar el uso de los servicios de salud y disminuye la mortalidad como producto de la oportunidad en la atención. Los niños con bronquiolitis o neumonía de alto riesgo deben ser derivados para manejo en un tercer nivel de atención.
Decisión de ámbito de manejo
Indicado para pacientes sin ningún compromiso de esfuerzo respiratorio y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad de la Estrategia AIEPI.
Recuerde explicar a padres y cuidadores los signos de alarma
•Respiraciónanormal–Respiración rápida o dificultad para respirar–Se hunden las costillas–Se hacen ruidos extraños al respirar, tiene silbadera de pecho
•Nopuedecomerobeber.Vomitatodo.•Fiebredemásde38,3ºCpormásdedos(2)días,enmayoresde2meses.•Fiebremayorde38ºCotemperaturamenorde36,2ºC,enlosmenoresde2meses.•Anormalmentesomnoliento,nosedespiertaconfacilidadonosecalmaconfacilidad.•Presentaconvulsiones.
Manejo ambulatorio – Signos de alarma
Tenga en cuenta: su presencia indica que el niño se está agravando y por tanto requiere atención inmediata en un servicio de urgencias.
Decisión de ámbito de manejo
Entregue recomendaciones a padres y cuidadores:
•Mantenerlaalimentación:
- Ofrecer seno con mayor frecuencia y evitar suspenderlo.- Para niños más grandes: animarlo a tomar líquidos con mayor frecuencia y alimentarlo ofreciendo raciones pequeñas
agradables al paladar.
•Aplicarmedidasdehigieneymedioambientales:
- Mantener la nariz desobstruida realizando lavado nasal con suero fisiológico La solución salina puede ser preparada en casa: con 4 onzas de agua hervida que se deja
enfriar + ½ cucharadita tintera de sal.- Realizar lavado de manos frecuente.- Las personas mayores de 5 años que tengan gripa, deben usar tapabocas.- Evitar exponer a cambios bruscos de temperatura, en caso tal, cubrir boca y nariz.- Si hay tos seca no productiva, aliviar la irritación de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas.
Puede considerarse la miel sólo en mayores de 1 año.
•Seguirlasrecomendacionesmédicas:
- Manejo de la fiebre con acetaminofén según indicaciones.- No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el médico, en especial jarabes para la tos, expecto-
rantes, mucolíticos o antibióticos. Evitar la automedicación y/o acudir a farmacias.- No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.- Evitar enviar al niño o la niña al colegio o jardín, en especial si se encuentra con fiebre.
Recomendaciones en el manejo ambulatorio
Decisión de ámbito de manejo
Indicado para paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve, para pacientes con asma o exacerbación de cuadro sibilante recurrente y dificultad respiratoria moderada.
Además, son criterios para el ingreso a Sala ERA los siguientes:
•Tenerunaedadmayorde3mesesymenorde5años.•Teneruncuadrodedificultadrespiratoriadeleveintensidad,querequierasuministrodeoxígenoamenosde1litroporminutoporcánulanasal,paralograrsaturacióndeOxígenomayora90%(alturamayora2500msnm)omayora92%(alturamenora2500msnm).
•NopresentarningúnsignodegravedadsegúnlaEstrategiaAIEPI(vomitatodo,nocomenada,alteración de la conciencia, convulsiones).
•Notenerfactoresderiesgoqueledenconnotacióndegravedadacualquierepisodiodeenfer-medad respiratoria que presente dificultad para respirar, así sea de leve intensidad.
•Estarencapacidaddeingerirlíquidosvíaoral,sinnecesidaddeadministracióndelíquidosintra-venosos.
•Seestimequeelniñorequieraunmanejo,porunperíodobreve(máximo6horas),paralograruna respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.
Solicite a su Líder información y/o capacitación sobre el funcionamiento de la Sala ERA en su Unidad de Servicio
Manejo en Sala ERA
Decisión de ámbito de manejo
Seguimiento de los pacientes dados de alta de la Sala ERA:
•Debeserrealizadoatodoniñooniña,queseaatendidobajolamodalidaddeSalasERA,queresponda al manejo inicial y pueda continuar tratamiento ambulatorio.
•Debetenerseguimientoenlassiguientes48horas,idealmenteporalgúntrabajadordesaludcapacitado que identifique la necesidad de revaloración o reingreso.
•Esteseguimientoesdemayorimportanciaenlosmenoresde6mesesoenloscasosconlosfactores de riesgo especial.
Manejo en Sala ERA
Decisión de ámbito de manejoManejo en Sala ERA funcional
Educación
B. Manejo en observación de urgencias por
compromiso mayor
Activación sistema referencia y
contrareferencia
Llamada de seguimiento a las 72 horas de haber
sido remitido
A. Manejo en Sala ERA paciente con cuadro de
dificultad respiratoria leve
La enfermera o la terapeuta inicia el manejo ordenado por el médico
La enfermera o terapeuta realiza el registro del
procedimiento en la historia
La enfermera o terapeuta informa la evolución al
médico
Control y/o seguimiento dentro de 48 horas en la
USS
Valoración médicaC. Manejo ambulatorio paciente
sin ningún compromiso de esfuerzo respiratorio
Consulta depediatría
Consulta demedicina
Consultaprioritaria
Consulta decrecimiento y desarrollo
Evoluciónsatisfactoria
Educ
ació
n
No
Si
Fuente: Compensar EPS - Instructivo manejo de la enfermedad respiratoria aguda en el menor de 3 meses a 5 años en sala Era Funcional Versión 2011
Decisión de ámbito de manejo
La observación en urgencias, está indicada para los niños y niñas que tras la valoración del médico presentan las siguientes condiciones:
•Presentanunmayorcompromisodesuestadodesalud.
•Ameritanunavaloraciónmásestrictaporpartedelequipodesalud.
•Presentanmayorposibilidadderequerirhospitalización.
•Transitoriamentecuandoelpacienterequierasertrasladadoaunainstitucióndemayorcomplejidad.
Manejo en Observación de Urgencias
En la mayoría de los casos, la decisión de dejar a un niño en observación deberá hacerse tras el manejo inicial en la Sala ERA
Recuerde: son criterios de hospitalización y se consideran factores de riesgo para desa-rrollar enfermedad progresiva más severa, los siguientes:
Además de los anteriores son criterios los siguientes: •Pacientesconevolucióninadecuadadespuésdelmanejoenobservación•LaringotraqueitisoCRUPmoderado(Westley7–8)•Epiglotitisytraqueitisbacteriana•Pacientesconbronquiolitisdealtoriesgooconmalarespuestaalmanejoinicial•Neumoníaenelmenorde3meses•Neumoníagraveymuygraveacualquieredad•Lasdemásqueajuiciomédicoseconsiderenapropiadas
Decisión de ámbito de manejoCriterios de Hospitalización
•Niñomenorde6mesesconanteceden-te de prematurez
•Enfermedadpulmonarsubyacente•Menoresde3mesesdevida•Síndromededificultadrespiratoria•Deshidratación
•Malestadogeneral•Rápidodeterioroclínico•Apneas•Cardiopatías•Desnutriciónsevera•Abandonosocial
Los siguientes son los criterios para la hospitalización y/o remisión al 3er nivel de atención:
Entretanto se realiza el trámite de remisión, el equipo de salud deberá iniciar el mane-jo de acuerdo al nivel de complejidad. Estar siempre atentos a la prevención, identifi-
cación y manejo inicial de la sepsis y la falla respiratoria.
Decisión de ámbito de manejoHospitalización en el 3er nivel de atención
•Bronquiolitisdealtoriesgo(BAR).•Todomenordetresmesesconrequerimientodeoxígeno.•Niñosdecualquieredadconrequerimientosdeoxígenomayora1,5litrosporcánulanasal,oxí-genoconcámaracefálicaoquerequieraunaFiO2demasdel35%.
•Imposibilidadparabeberlíquidosoquevomitatodo.•Estridorenreposo.•Letárgicooinconsciente.•Pacienteconcuadroclínicoderiesgodesepsis,sepsisoshockséptico.•Pacienteconenfermedadpulmonarcrónicadebaseocardiopatía.•Niñooniñamenordeseismesesdeedadcronológica,conantecedentedeprematurezextrema.•Episodiosdeapneadurantelaenfermedadactual.
Los siguientes son los criterios para la hospitalización y/o remisión al 2º nivel de atención:
Entretanto se realiza el trámite de remisión, el equipo de salud deberá iniciar el mane-jo de acuerdo al nivel de complejidad. Estar siempre atentos a la prevención, identifi-
cación y manejo inicial de la sepsis y la falla respiratoria.
Decisión de ámbito de manejoHospitalización en el 2º nivel de atención
•Niñosentre3y12mesesconbronquiolitisoneumonía.
•Todos losniñosyniñascon losdiagnósticosdefinidospreviamente,querequieranoxígenoamásde1litroporminutoconcánulanasal,paralograrsaturacióndeoxígenomayoresde90%.
•Criteriosdesepsisquerevierteconmanejoinicial.
Los siguientes son los criterios para la hospitalización y/o manejo en el 1er nivel de atención:
Decisión de ámbito de manejoHospitalización en el 1er nivel de atención
•NologracontrolarsedentrodelesquemademanejodelasSalasERA
•Requierensuministrodeoxígenopermanente
•Presentaretraccionessubcostales
•Pacienteestablehemodinámicamente
•Sincriteriosdesepsis
•Pacientesquenocumplencriteriosdehospitalizaciónen2ºo3erniveldecomplejidad
Decisión de ámbito de manejo
Los niños deben estar el menor tiempo hospitalizados lo que disminuye el riesgo de eventos adversos tales como infecciones intrahospitalarias.
En general, se puede dar de alta cuando:
•Seevidenciaevoluciónhacialamejoríadesucuadroclínico,asínoestécompletamenterecupe-rado de su enfermedad.
•Norequiereantibióticosparenterales.•Toleralavíaoral.•Norequiereoxigenoterapia,aunquesegúnelcaso,sedebeconsiderarelmanejoconoxígeno
domiciliario.
Recomendaciones para el alta y el seguimiento
Recomendaciones y estrategias de seguimiento:
•Estándirigidasagarantizarlacontinuidaddeltratamientoylarecuperacióndelmenor•Serecomiendahaceridentificacióncontinuayoportunadelospacientespost-hospitalizados•Realizaractividadesdedemandainducida•Hacerseguimientopresencialotelefónico(encasosseleccionados)•Vincularalosprogramasdecrecimientoydesarrollo
RED HOSPITALARIA ERA - POSRed de urgencias Compensar POS
Red de Instituciones de Urgencias POS – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPOS.aspx
Red de urgencias Compensar PAC
Red de Instituciones de Urgencias PAC – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPC.aspx
Recuerde: durante el pico respiratorio la red de atención se ajusta según los planes de contingencia de la EPS e IPS. Consulte con su Líder de servicio sobre la ampliación de la red de prestación.
II. Enfermedad Respiratoria Recurrente
Definición
Enfermedad Respiratoria
Crónica
Etiología múltiple
• Congénita• Adquirida
• Varias recidivas al año
• Generalmente mayor a 3 meses
Síntomas respiratorios
con evolución continua
Síntomas respiratorios
con evolución intermitente
Enfermedad Respiratoria RecurrenteClaves para el diagnóstico
Entidad Clínica Síntomas
Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR)
•Cuadroclínicode3 o más episodios de obstrucción bronquial du-rante los dos (2) primeros años de la vida.
•Desdeelpuntodevistaclínico,asícomoenlarespuestaaltratamiento,elSBOR se comporta en forma similar al asma
•Elmanejodelasagudizacionescorrespondealdescritoparalaagudiza-ción del SBOR y asma
Asma
•Presenciarecurrentedeepisodiosdetos/sibilancias.•Historiapersonaldeatopia,alergiasalimentariasorinitisalérgica.•Historiafamiliardeasma(+),especialmenteenlamamá.•Ocurrensinnecesidaddecuadroinfeccioso.
Asma en niños
Definición y generalidades
Diagnósticodiferencial No farmacológico Farmacológico
Manejo de agudizaciones
Clasificación de la severidadDiagnóstico Tratamiento Seguimiento
Enfermedad Respiratoria CrónicaAsma en niños
Información complementaria sobre la Enfermedad Respiratoria en Niños
Definición de Asma
Asma
Inflamación crónica de la vía
aérea
Hiperreactividad bronquial
Factores de riesgo
Obstrucción reversible del flujo
aéreo
Asma en los niños Generalidades•Elasmaeslapatologíacrónicapulmonarmáscomúnenlainfancia.Produceunamorbilidad
significativa manifiesta en: ausencias escolares, consultas a los servicios de urgencias y hospi-talizaciones. Por tanto, afecta la calidad de vida de los niños.
•Iniciatípicamenteenlainfanciatemprana,mástempranoenniñosqueenniñas.
•Eldiagnósticoenelmenorde5añosesdifícilenparteporquelaspruebasdefunciónpulmonarno tienen validez en niños pequeños.
•EldiagnósticoseapoyaconlosÍndicesPredictoresdelAsma(IPA/API)yalaespirometría(enelmayor de 5 años).
•Eldiagnósticodebetenerencuentalossíntomas,lahistoriapersonaldealergiasyatopia,ylosantecedentes familiares.
•Ningunaintervenciónhademostradoprevenireldesarrollodelasmaomodificaralargoplazolahistoria natural de la enfermedad.
(GINA 2012 - Potter 2010)
Para el diagnóstico se tienen en cuenta el patrón de los sínto-mas, los hallazgos del examen físico y una cuidadosa evalua-ción de los antecedentes familiares.
Diagnóstico
Entre los 2 y 5 años el diagnósti-co del asma en el niño es princi-palmente clínico. El diagnóstico en este grupo de edad es un desafío.
Para niños de 5 años en adelante el diagnóstico es clínico pero deberá apoyarse con la espirometría.
Tenga en cuenta: el diagnóstico de asma en cualquier grupo de edad tiene importantes consecuencias clínicas, familiares y sociales.
Diagnóstico de AsmaEl diagnóstico en el menor de 5 años es
predominantemente clínico
Síntomas• Tos que empeora en la noche• Sibilancias recurrentes• Dificultad respiratoria recurrente, y• Opresión torácica recurrente
Alta probabilidad
de asma
Baja probabilidad
de asma
• Patrón de sibilancias/tos frecuentes y recurrentes.• Empeoran en la noche o en las madrugadas y/o se desencadenan o
empeoran con el ejercicio, la exposición a mascotas, al aire frío o húmedo, la risa y las emociones.
• Ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior.
• Historia personal de atopia (dermatitis atópica), alergias alimentarias o rinitis alérgica.
• Historia familiar positiva (asma en familiares en primer grado, especialmente la mamá).
• Se acompañan de sibilancias generalizadas a la auscultación pulmonar.• Mejoran con una terapia adecuada, al igual que la función pulmonar .• No tienen una explicación alternativa.
• Síntomas que se presentan sólo con los resfriados, sin síntomas en los intervalos.
• Tos aislada en ausencia de sibilancias o dificultad para respirar.• Antecedentes de tos húmeda.• Mareos u hormigueo periférico.• Examen físico repetidamente normal durante los episodios sintomáticos.• Flujo espiratorio máximo (PEF) o espirometría normales cuando hay
síntomas (para mayores de 5 años).• No hay respuesta a una prueba terapéutica diagnóstica.• Características clínicas que apuntan a un diagnóstico alternativo.
Diagnóstico de AsmaLos siguiente criterios ayudan a identificar la probabilidad de presentar asma
Criterio PrimarioTres (3) o más episodios de sibilancias en el último año.Criterios secundariosI. Criterios mayores
Tener uno de los padres con asmaTener dermatitis atópica
II. Criterios menoresDiagnóstico médico de rinitis alérgicaSibilancias no relacionadas a infecciones viralesEosinifiliaperiféricaigualomayorde4%
Índice predictor de asma positivoTres o más episodios de sibilancias de más de un día de duración en el último año con alteración del sueño, y al menos, un criterio mayor o dos criterios menores.
Diagnóstico de AsmaÍndice Predictivo del Asma
Diagnóstico de Asma
Una prueba terapéutica usando broncodilatadores (salbutamol) y corticoides (beclo-metasona) inhalados durante 8 a 12 semanas, puede ser de utilidad para identificar la presencia de asma en los casos en que existen dudas con el diagnóstico.
Prueba terapéutica
La prueba terapéutica, está orientada a evaluar lo siguiente:
•Cambioenelpatróndiurnoynocturnodelossíntomas.•Cambiosenlafrecuenciadelasexacerbaciones.
Una mejoría marcada durante el tratamiento y el deterioro o la reaparición de los síntomas al suspenderlo, favorece significativamente el diagnóstico del asma.
Pruebas de función pulmonarEspirometría
•Sóloesútilenniñosmayoresde5años.•Eselmétododereferenciaparamedirlalimitacióndeflujoysureversibilidadparaestablecereldiag-
nóstico.•Unaumento>12%enelVEF1(o>200ml)luegodelaadministracióndelbroncodilatadorindicarever-
sibilidad a la limitación de flujo de aire, lo cual se correlaciona con asma. (Sin embargo, tener en cuenta que los pacientes con asma pueden no mostrar reversibilidad en cada valoración). GINA 2010
Flujo espiratorio pico (FEP)
•Noesdeutilidadenelmenorde5años.•Noserecomiendacomoinstrumentodiagnósticoinicial.•Noserecomiendasuutilizaciónenformarutinaria.•SerecomiendausarelFEPen: – Pacientes que tienen asma moderada a grave con deficiente respuesta al tratamiento – Pacientes con exacerbaciones graves de asma – Pacientes con mala percepción de la obstrucción del flujo de aire
Estudios complementariosRadiografía de tóraxSe recomienda realizar radiografía de tórax en niños con sospecha de asma:•Cuandosepresentansignosclínicossugestivosdeotrasenfermedades•Cuandolaformadepresentacióndelasmaesgrave
Baciloscopia de esputoSeriada Nº 3 en esputo o jugo gástrico a todo paciente que sea tosedor crónico (tos durante más de 15 días) teniendo en cuenta el nexo epidemiológico.
Pruebas de alérgenosEn pacientes con asma sin mejoría, se recomienda que el médico pediatra evalúe el papel de los alérgenos, principalmente de tipo intradomiciliario.
Enfermedad Respiratoria CrónicaDiagnósticos diferenciales
Entidad Clínica Síntomas
Fibrosis quística, displasia broncopulmonar, dis-cinesia ciliar, alteración congénita del desarrollo.
•Síntomasrespiratoriospresentesdesdeelnacimientooperiodoperinatal•Antecedentedeenfermedadgravedeltractorespiratoriosuperior•Historiafamiliardealgunaenfermedadrespiratoriainusual•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Bronquiectasias, bronquitis bacteriana prolonga-da, aspiración recurrente, inmunodeficiencia.
•Toshúmedapersistente•Hipocratismodigital•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (con algún grado de aspiración).
•Vómitoexcesivo•Retrasopondo-estatural•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Problemas de la deglución (con algún grado de aspiración).
•Disfagia•Anormalidadesradiológicasfocalesopersistentes
Hiperventilación o ataques de pánico. •Disneaacompañadademareoyhormigueoperiférico
Patología laríngea o traqueal (laringo-tra-queomalacia, anillos vasculares, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, adenomegalias, tumores).
•Estridorinspiratorio•Vozollantoanormal•Anormalidadesradiológicas
Bronquiolitis obliterante, enfermedad cardia-ca, displasia broncopulmonar.
•Obstrucción que compromete las vías aéreas menores
Tuberculosis. •Según criterios clínicos, radiológicos y/o epidemiológicos
Componentes de la severidad (*) Intermitente
PersistenteLeve Moderada Severa
Síntomas≤ 2 días xSemana
> 2 días semana/ no diario
Diario A lo largo del día
Despertares nocturnos
0 1 – 2 mes 3 – 4 mes > 1 semana
Uso de ß2 agonistas para control de los
síntomas
≤ 2 días x semana
> 2 días semana/no diario
Diario Varias veces al día
Interferencia con las actividades normales
Ninguna Limitación menor Alguna
limitaciónMarcada limitación
Exacerbaciones que requieren
corticoides orales
0 – 1 año≥ 2 exacerbaciones en los últimos 6 meses o más de 4 episodios de bronco-
espasmo en el último año y un factor de riesgo para asma persistenteConsidere evaluar la severidad desde la última exacerbación.
Tenga en cuenta que: la frecuencia y severidad pueden fluctuar en el tiempo. Exacerbaciones de cualquier tipo de severidad se pueden presentar en cualquier grupo.
Paso recomendado para el ini-
cio de la terapia
Paso 1 Paso 2 Paso 3 y considere un curso cortode corticoides orales.
Evalúe a las 2 o 6 semanas (dependiendo de la severidad) el nivel de control del asma obtenido. Si a las 4-6 semanas no se ha obtenido beneficio, considere ajustar la terapia o hacer diagnóstico
diferencial.(*) Aplicable a niños que no estén recibiendo terapia a largo plazo. Esta clasificación, apoya pero no reemplaza la decisión clínica que debe individualizarse en cada caso.
Adaptado de: Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007
Tratamiento del Asma
Com
prom
iso
Ries
go
Clasificación de la severidad para niños menores de 5 años
Componentes de la severidad (*) Intermitente
Persistente
Leve Moderada Severa
Síntomas≤ 2 días xSemana
> 2 días semana/ no diario
Diario A lo largo del día
Despertares nocturnos
≤ 2 x mes 3 – 4 x mes> 1 semana (no todas las no-
ches)Todas las noches
Uso de ß2 agonistas para control de los
síntomas
≤ 2 días x semana> 2 días semana/
no diarioDiario Varias veces al día
Interferencia con las actividades normales
Ninguna Limitación menor Alguna
limitaciónMarcada limitación
Función respiratoria
- VEF1- VEF1/CVF
VEF 1 normal entre exacerbaciones
>80%>85%
>80%>80%
60-80%75–80%
<60%<75%
Exacerbaciones que requieren
corticoides orales
0 – 1 año ≥ 2 exacerbaciones por año
Considere evaluar la severidad desde la última exacerbación .Tenga en cuenta que: la frecuencia y severidad pueden fluctuar en el tiempo. Exacerbaciones de cualquier tipo de severi-
dad se pueden presentar en cualquier grupo.
Paso recomendado para el inicio de la terapia
Paso 1 Paso 2
Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, considere un curso corto de corticoides
sistémicos.
Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, O, paso 4 y considere un cur-
so corto de corticoides sistémicos.
Evalúe a las 2 o 6 semanas (dependiendo de la severidad) el nivel de control del asma obtenido. Si a las 4-6 semanas no se ha obtenido beneficio, considere ajustar la terapia o hacer diagnóstico diferencial.
(*) Aplicable a niños que no estén recibiendo terapia a largo plazo. Esta clasificación, apoya pero no reemplaza la decisión clínica que debe individualizarse en cada caso.Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13.
Tratamiento del Asma
Com
prom
iso
Ries
goClasificación de la severidad para niños entre los 5 y los 11 años
Componentes de la severidad (*) Intermitente
Persistente
Leve Moderada Severa
Síntomas≤ 2 días xSemana
> 2 días semana/ no diario
Diario A lo largo del día
Despertares nocturnos
≤ 2 x mes 3 – 4 x mes> 1 semana (no todas las
noches)Todas las noches
Uso de ß2 agonistas para control de los
síntomas
≤ 2 días x semana> 2 días semana/
no diarioDiario Varias veces al día
Interferencia con las actividades normales
Ninguna Limitación menor Alguna
limitaciónMarcada limitación
Función respiratoria
- VEF1- VEF1/CVF (1)
VEF 1 normal entre exacerbaciones
>80%normal
>80%normal
>60pero<80%Reducción5%
<60%Reducción>5%
Exacerbaciones que requieren
corticoides orales
0 – 1 año ≥ 2 exacerbaciones por año
Considere evaluar la severidad desde la última exacerbación .Tenga en cuenta que: la frecuencia y severidad pueden fluctuar en el tiempo. Exacerbaciones de cualquier tipo de severi-
dad se pueden presentar en cualquier grupo.
Paso recomendado para el inicio de la terapia
Paso 1 Paso 2
Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, considere un curso corto de corticoides
sistémicos.
Paso 3: corticoides inhalados dosis medias, O, paso 4 y considere un cur-
so corto de corticoides sistémicos.
Evalúe a las 2 o 6 semanas (dependiendo de la severidad) el nivel de control del asma obtenido. Si a las 4-6 semanas no se ha obtenido beneficio, considere ajustar la terapia o hacer diagnóstico diferencial.
(*) Aplicable a niños que no estén recibiendo terapia a largo plazo. Esta clasificación, apoya pero no reemplaza la decisión clínica que debe individualizarse en cada caso. (1) VEF1/CVF8–19añosnormal85%Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13.
Tratamiento del Asma
Com
prom
iso
Ries
go
Clasificación de la severidad para niños de 12 años en adelante
Disminución de los síntomas
Disminución del número e intensi-dad de las exacerbaciones
Disminución del número de visitas a urgencias
Mejora de la calidad de vida del pa-ciente
Disminución de la exposición a los factores de riesgo
Evaluar, tratar, y seguir la evolución de la enfermedad
Manejo de las exacerbaciones
Fortalecimiento de la relación médi-co-paciente
Objetivos del tratamiento del Asma
Obje
tivos
del
trat
amie
nto
Estr
ateg
ias
de in
terv
enci
ón
Tratamiento no farmacológico
Recuerde: la educación al paciente y su familia, debe ser progresiva e individualizada, adaptada al niño y su familia, proponiendo objetivos de control claros. Se recomienda que en las actividades presenciales, se aborden los siguientes temas.
•Reconocerprecozmentelossíntomasdeasmaylascrisis.•Diferenciarmedicamentosderescateycontroladores.•Aplicarcorrectamentelatécnicadeinhalación.•Evitarlosdesencadenantes.•Establecerplanesdeacciónescritos,basadosensíntomas,quecontenganinstruccionesindivi-dualizadas sobre el tratamiento habitual, los síntomas de empeoramiento, el uso de medicamen-tos de rescate y las indicaciones de solicitud de ayuda médica.
Tenga en cuenta: los planes de acción contribuyen a mejorar el control de la enfermedad. Son especialmente recomendados en el asma persistente moderado y grave.
Educación en saludLa educación al paciente y la familia reducen los ingresos a urgencias por exacer-baciones y mejoran la calidad de vida y la satisfacción del paciente respecto a los cuidados que recibe.
Disminución de la exposición a los factores de riesgoProfilaxis primaria
Intervención Recomendación
Evitar aeroalérgenos
No hay evidencia que las medidas antiácaros prevengan el inicio del asma. La relación entre exposición animales de compañía y el desarrollo del asma no es clara. La exposición a cucarachas se ha asociado con un aumento en el riesgo de desarrollar asma. La sensibilización al hongo Alternaria, es un factor de riesgo importante en el desarrollo y en la severidad del asma.
Sensibilización a los alimentos
No se recomienda evitar alérgenos alimentarios durante la gestación y la lac-tancia, como estrategia para prevenir el asma en la niñez.
Lactancia maternaSe debe promover la lactancia materna por los múltiples beneficios que brin-da. En relación con el asma, puede tener un efecto protector que se presenta en los primeros años de vida.
Fórmulas de leche infantil modificadas
No se recomienda el uso de leches de fórmulas infantiles modificadas como estrategia preventiva para evitar el desarrollo de asma.
Suplementos nutricionales
No se recomienda la ingestión de aceite de pescado como suplencia nutri-cional de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 durante el embarazo como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.
ProbióticosNo se recomienda el uso de probióticos en la dieta de mujeres embarazadas como medida preventiva para evitar el desarrollo de asma.
Disminución de la exposición a los factores de riesgoProfilaxis secundaria
Intervención Recomendación
Control de polvo casero
Ante la evidencia de alergia al polvo casero, se recomiendan las siguientes actividades:•Utilizarprotectoresdecolchones,eliminarlasalfombras,eliminarlosjuguetesdepeluchede las camas de los niños, lavar regularmente la ropa de cama con agua caliente y utilizar acaricidas para tapicerías.•Lograrunabuenaventilacióndelavivienda.
Exposición al humo de cigarrillo
•Lospadresdeniñosasmáticosdebenserinformadosdelasconsecuenciasdeltabaquismopara ellos y para sus hijos.
•Ningúnniño,conosindiagnósticodeasma,debeexponerseaambientesconhumodecigarrillo.
Contaminación ambiental
•Eltabaquismoduranteelembarazoy/olaexposiciónambientalaltabacoenedadestem-pranas, se asocian al desarrollo de sibilancias en la infancia y a una reducción futura de la función pulmonar.
•Elusodecombustiblesdebiomasa(madera,carbón,estiércoly/oresiduosdecultivos)usados para cocinar, incrementan el riesgo de desarrollar asma, así como la severidad del asma y la intensidad del broncoespasmo inducido por el ejercicio.
Cambios nutricionales No se recomienda hacer cambios en la dieta del paciente con Asma. Los niños con asma de-ben recibir una dieta balanceada semejante a la que ingieren los niños sin asma.
Reducción de peso en niños obesos con asma
Se recomienda la reducción de peso en pacientes obesos con asma, para mejorar su estado general de salud y mejorar el nivel de control de su enfermedad.
Vacunación Se recomienda administrar todas las vacunas a lo niños con asma, siguiendo el esquema según la edad, independiente de alguna consideración relacionada con la enfermedad.
Producen mejoría rápida de la obstrucción al flujo del aire
Se usan en episodios agudos
Incluyen: B2 agonistas de acción corta, anticolinérgcos, corticoides sistémicos, y
metilxantinas de acción corta.
Se usan diariamente para controlar los síntomas inter-crisis y prevenir las crisis
agudas
Se toman diariamente para obtener y mantener el control de los pacientes con
asma persistente
Incluyen: corticoides inhalados y sistémicos, B2 agonistas de acción prolongada y
modificadores de leucotrienos.
Tratamiento farmacológico del AsmaLos medicamentos para el manejo del asma se clasifican en dos grupos:
Acción Rápida o RescateControl a largo plazo o
Mantenimiento
Broncodilatadores en niñosEsteroide Presentación Dosis
SalbutamolInhalador:
•100mcg/dosisVariable de acuerdo a la intensidad
de los síntomas
PrednisolonaTableta:•5mg
1 mg/kg/díaConsiderar en asma no controlada
o en agudizaciones
Recuerde: Antes de iniciar una nueva medicación o incrementar las dosis actuales, se debe evaluar la adherencia al tratamiento actual, la técnica de inhalación y con-
trolar los factores que desencadenan la exacerbación.
Tratamiento farmacológico del Asma
Medicamentos de rescate
Dosis diarias de esteroides inhalados en niñosEsteroide Presentación Dosis (mcg)
Beclometasona dipropionato
Inhalador:•50mcg/puff•250mcg/puff
En el menor de 5 añosBajas (*) : 100
En el mayor de 5 añosBajas (*) : 100 -200 mcgMedias: 200 – 400 mcgAltas: mayor 400 mcg
Recuerde: Antes de iniciar una nueva medicación o incrementar las dosis actuales, se debe evaluar la adherencia al tratamiento actual, la técnica de inhalación y controlar los factores que desencade-
nan la exacerbación.(*) Dosis baja: aquellas que no se han asociado con eventos adversos sistémicos, seguras incluso en terapia a largo plazo. GINA 2012 -. Current guidelines for the ma-
nagement of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13.
Tratamiento farmacológico del AsmaMedicamentos de control - Corticoides inhaladosSe recomienda utilizar el dipropionato de beclometasona como esteroide inhalado de elección para el tratamiento de los pacientes pediátricos con asma persistente, teniendo en cuenta la evidencia sobre la eficacia (comparada con otros corticoides), el perfil de seguridad, y su elevada costo-efectividad.
Beta agonista de acción
corta según síntomas
Asma intermitente
Asma persistente: medicación diaria Interconsulte al especialista (neumólogo pediatra) si el paciente requiere manejo paso 5 en adelante
Refuerce las recomendaciones educativas y el control medio ambiental en cada visita
Preferido: Corticoide inhalado a dosis bajas
Preferido:corticoides
inhalados a dosis altas + beta agonistas de
acción larga o antileucotrienos
Alternativo: Cromoglicato
inhalado o antileucotrienos
Corticoides sistémicos
(orales)
Preferido: corticoide inhalado a
dosis medias
Preferido: Corticoides inhalado a
dosis medias + beta
agonista de acción larga o
antileucotrienos
Preferido: corticoide
inhalado a dosis altas + beta agonistas de
acción larga o antileucotrienos
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6
Tratamiento escalonado del asma
Evalúe el tratamiento con regularidad: en lo posible reajuste a un paso inferior si el paciente ha estado bien controlado durante los últimos tres (3) meses. Antes de escalar el paciente a un nivel superior , verifique la adherencia al tratamiento, la técnica en el uso del inhalador y las medidas de control ambiental.
Beta agonista a necesidad: la intensidad del tratamiento depende de la intensidad de los síntomas. Durante las infecciones virales puede recomendarse el uso (cada 4 a 6 horas) hasta por 24 horas, terapias mayores requieren consulta con el médico. Considere un ciclo corto de corticoides orales si la exacerbación es severa o con historia previa de exacerbaciones.
Adaptado de: Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007
Seguimiento del AsmaLos aspectos que deben incluirse en el seguimiento de los niños con asma son:
1. Control de los signos y síntomas del asma•Síntomasdiurnosdelasma•Despertarnocturnoporasma•Frecuenciadeusodeunagonistabeta2deaccióncortaparamejorarlossíntomas• Incapacidadodificultadpararealizaractividadesnormales,incluyendolaactividadfísica,debidoalos
síntomas del asma
2. Control de las exacerbaciones•Númeroyseveridaddelasexacerbaciones•Usodecorticoesteroidesorales
3. Adherencia al tratamiento y evaluación de potenciales efectos secundarios•Frecuenciadeformulacióndelosinhaladores•Técnicadeinhalación
4.Evaluación de factores desencadenantes
5.Seguimiento de peso, estatura y el estado de inmunización
Componentes de la severidad Controlada Parcialmente
controlada No controlada
Síntomas ≥ 2 días / semana > 2 días / semana A lo largo del día
Despertares nocturnos
≤ 1 x mes > 1 x mes > 1 x semana
Interferencia con las acti-vidades normales
Ninguna Alguna limitación Limitación marcada
Uso de ß2 agonistas para control de los síntomas (*)
≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces por día
Exacerbaciones que re-quieren corticoides orales
0-1 x año 2-3 x año > 3 x año
Eventos secundarios re-lacionados con el trata-
miento
Los efectos secundarios de los medicamentos pueden variar en intensidad desde ninguno hasta efectos molestos o preocupantes. El nivel de intensidad, no se correlaciona con los niveles espe-
cíficos de control pero deben ser considerados en la evaluación global del riesgo.
Tratamiento recomendado
•Mantenereltratamientoactual
•Seguimientoregularcada1a 6 meses
•Considerardisminuirlatera-pia si ha habido control por al menos 3 meses.
•Aumentardenivel(1paso)y•Reevaluaren2a6semanas.•Sinohayclarobeneficioen4-6
semanas, considerar un diagnósti-co alternativo o ajustar la terapia.
•Encasodeefectossecundariosconsiderar opciones de tratamiento alternativos.
•Considerarcorticoidesorales(ciclocorto)•Aumentardenivel(1o2pasos)•Reevaluaren2semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6semanas,considerar
un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia•Encasodeefectossecundariosconsideraropciones
de tratamiento alternativos
(*) no incluye la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.Adaptado de: Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. . National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007
Tratamiento del AsmaEstados de control del asma para niños menores de 5 años
Com
prom
iso
Ries
go
Componentes de la severidad Controlada Parcialmente
controlada No controlada
Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana A lo largo del día
Despertares nocturnos
≤ 1 x mes > 1 x mes > 1 x semana
Interferencia con las acti-vidades normales
Ninguna Alguna limitación Limitación marcada
Uso de ß2 agonistas para control de los síntomas (*)
≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces por día
FEP o VEF >80%predicho 60%–80% <60%delpredichoomejorpersonal
Eventos secundarios re-lacionados con el trata-
miento
Los efectos secundarios de los medicamentos pueden variar en intensidad desde ninguno hasta efectos molestos o preocupantes. El nivel de intensidad, no se correlaciona con los niveles espe-
cíficos de control pero deben ser considerados en la evaluación global del riesgo.
Tratamiento recomendado
•Mantenereltratamientoactual
•Seguimientoregularcada1a 6 meses
•Considerardisminuirlatera-pia si ha habido control por al menos 3 meses.
•Aumentardenivel(1paso)y•Reevaluaren2a6semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6se-
manas, considerar un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia
•Encasodeefectossecundariosconsiderar opciones de tratamiento alternativos.
•Considerarcorticoidesorales(ciclocorto)•Aumentardenivel(1o2pasos)•Reevaluaren2semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6semanas,considerar
un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia•Encasodeefectossecundariosconsideraropciones
de tratamiento alternativos
(*) no incluye la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - GINA 2010 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. . National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007
Tratamiento del AsmaEstados de control del asma para niños entre 5 y 11 años
Com
prom
iso
Ries
go
Componentes de la severidad Controlada Parcialmente
controlada No controlada
Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana A lo largo del día
Despertares nocturnos
≤ 2 x mes 1 – 3 x semana ≥ 4 x semana
Interferencia con las acti-vidades normales
Ninguna Alguna limitación Limitación marcada
Uso de ß2 agonistas para control de los síntomas (*)
≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces por día
Cuestionarios validados Pueden utilizarse cuestionarios validados para la evaluación del control del asma
FEP o VEF >80%predicho 60%–80% <60%delpredichoomejorpersonal
Eventos secundarios re-lacionados con el trata-
miento
Los efectos secundarios de los medicamentos pueden variar en intensidad desde ninguno hasta efectos molestos o preocupantes. El nivel de intensidad, no se correlaciona con los niveles espe-
cíficos de control pero deben ser considerados en la evaluación global del riesgo.
Tratamiento recomendado
•Mantenereltratamientoactual
•Seguimientoregularcada1a 6 meses
•Considerardisminuirlatera-pia si ha habido control por al menos 3 meses.
•Aumentardenivel(1paso)y•Reevaluaren2a6semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6se-
manas, considerar un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia
•Encasodeefectossecundariosconsiderar opciones de tratamiento alternativos
•Considerarcorticoidesorales(ciclocorto)•Aumentardenivel(1o2pasos)•Reevaluaren2semanas•Sinohayclarobeneficioen4-6semanas,considerar
un diagnóstico alternativo o ajustar la terapia•Encasodeefectossecundariosconsideraropciones
de tratamiento alternativos
(*) no incluye la prevención del broncoespasmo inducido por el ejercicio.Adaptado de: National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007 - GINA 2010 - Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma Immunol Res. 2010 January;2(1):1-13. . National Asthma Education Programme (NAEPP) 2007
Tratamiento del AsmaEstados de control del asma para niños de 12 años en adelante
Com
prom
iso
Ries
go
Agudizaciones del AsmaDefinición: es la aparición brusca o el empeora-miento progresivo de la tos y/o la dificultad respi-ratoria y/o las sibilancias. La primera línea de tra-tamiento son los beta agonistas de acción corta en inhaladores de dosis medida (IDM) administrados con inhalocámara en menores de 6 años; a partir de esta edad la inhalación se podrá realizar a tra-vés de la boquilla.
Agudizaciones del AsmaPacientes en riesgo de agudizaciones graves y/o mortalidad relacionada con asma•Antecedentedecrisisanterioresgravesy/oingresosaUCI.
•Hansidohospitalizadosoacudidoaurgenciasacausadelasmaenelúltimoaño
•Quienesrecibenohanrecibidorecientementecorticoidesorales
•Quienesnoestánrecibiendocorticoidesinhalados
•QuienesutilizanmásdeuninhaladoralmesdesalbutamolodeB2agonistainhaladoequiva-lente
•Conantecedentesdeproblemaspsiquiátricosopsicosociales
•Asmapersistentegrave
•Malaadherenciaaltratamiento
•Usoexcesivodetratamientoderescateenlassemanasprevias
Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y AsmaMedidas generales•Hidratación•Oxigenoterapiaparamantenerunasaturaciónentre90%-93%enBogotáy>93%enCali.
Tratamiento farmacológico
1ª línea• Inhaladores de dosis medida (IDM): salbutamol administrado con espaciador adecuado para la edad cuya
frecuencia de administración depende del estado clínico, en términos generales se recomienda la siguiente dosis:– 3 inhalaciones cada 10 min x 3 veces (30 min)– 3 inhalaciones cada 20 min x 3 veces (1 hora)– 3 inhalaciones cada 60 min x 3 veces (3 horas)– 3 inhalaciones cada 2 hr x 3 veces (6 horas)– 3 inhalaciones cada 3 hr x 1 a 2 días– Continuar según evolución
•Corticoide oral: la vía oral se prefiere a la vía parenteral. Suministrar prednisolona (o su equivalente) 1 mg/kg/día en dosis única por 3 a 5 días, administrar de manera preferente en la mañana. En niños pequeños triturar las tabletas y administrar con algún alimento que disimule su sabor. En las crisis graves la dosis puede incrementar-se hasta 2 mg/kg/día.
Manejo de agudizaciones Síndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma2ª línea• Nebulización: solo en crisis graves. Salbutamol a dosis de 0,15 mg/kg en la misma frecuencia de los IDM. Las dosis
máximas de salbutamol nebulizado varían según la edad (BTS, 2012):
– 2,5 mg entre 2 y 5 años .– 2,5-5 mg, según la gravedad, entre 6 y 12 años.– 5 mg en mayores de 12 años.
• Esteroidesparenterales: cuando no hay tolerancia a la vía oral. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis cada 8 horas duran-te las primeras 24 horas, luego 1-2 mg/kg/día en 1 o 2 dosis hasta que haya tolerancia a la vía oral o Hidrocortisona 4mg/kg (Minsalud 2013 - NHS 2013)
3ª línea• Bromurodeipratropio: indicado en las crisis moderadas a graves que no responden al manejo inicial con Beta 2 ago-
nistas. Su efecto es transitorio y su administración no se prolongará más de 24 - 48 horas (2 inhalaciones cada 3 a 6 horas según cuadro clínico)
• Sulfatodemagnesio para pacientes con exacerbación de asma severa que no responde a broncodilatadores y corti-coides sistémicos, la dosis recomendada es de 30 a 50 mg/kg/IV (dosis máxima 2 gramos). La administración requiere supervisión médica estricta y monitoreo de signos de toxicidad.
RED HOSPITALARIA ERA - POSRed de urgencias Compensar POS
Red de Instituciones de Urgencias POS – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPOS.aspx
Red de urgencias Compensar PAC
Red de Instituciones de Urgencias PAC – Pediatríahttp://www.compensar.com/salud/redUrgPC.aspx
Recuerde: durante el pico respiratorio la red de atención se ajusta según los planes de contingencia de la EPS e IPS. Consulte con su Líder de servicio sobre la ampliación de la red de prestación.
Información complementaria sobre la enfermedad respiratoria en niños
Recomendaciones para tomar una oximetría de pulso adecuada en los niños•TomarlaoximetríacuandoelniñoestéDESPIERTOYTRANQUILO.
• Interpretarlaoximetríadepulsoenniñosdormidosnoesadecuado,puesenBogotáduranteelsueñoestapuededisminuirhasta84%enniñossanos.
•Enmenoresde5añosrealizarlaoximetríaidealmenteconoxí-metro de sensores y NO de pinza. Las oximetrías hechas con oxímetro de pinza en menores de 5 años dan con frecuencia resultados bajos falsos. Utilizar dispositivos especialmente di-señados para niños.
•EnlactantesdespiertosytranquilosenBogotáunaoximetríaesanormalsolamentesiesmenorde89%yenCalisiesme-norde90%.
•Laoxímetríadepulsodebehacersemínimodurantedos(2)mi-nutos.
•Elequipodesalud(médicos,enfermerasyterapeutas)tienenlaimpor-tante responsabilidad de realizar una oximetría de pulso de forma ade-cuada.
Identificación de población de riesgo e inducción de demanda•Reciénnacidosprematuros
•Menoresde5añosconpatologíacongénita,neu-mopatía crónica y niños oxígeno requirientes.
•Menoresde5añosconantecedentedehospita-lización por ERA.
Medicamentos para el manejo sintomático de la ESI
Código ATC
Descripción Código ATC (Principio Activo)
Dosis recomendada
PresentaciónPeríodo de uso
Efectos adversos
Interacciones ContraindicacionesCobertura
SGSSS
N02BE01Paracetamol
(Acetaminofén)
10 a 15 mg/kg/dosis cada
6 u 8 hs
Solución oral100 mg/mL
(10%)
Máximo 3 días
Reacciones de hipersensibi-lidad: erup-ción cutánea, neutropenia, pancitopenia, necrosis hepá-tica, necrosis túbulorrenal e hipoglucemia.
El riesgo de hepatotoxici-dad aumenta en pacientes que to-man medicamen-tos inductores del metabolismo hepático como: fenobarbital, fe-nitoína, carbama-zepina.
Hipersensibilidad al fármaco, dis-función hepática e insuficiencia renal grave.Precauciones: No deben adminis-trarse más de 5 dosis en 24 horas ni durante más de 5 días.
POS
N02BE01Paracetamol
(Acetaminofén)
10 a 15 mg/kg/dosis cada
6 u 8 hs
Jarabe150 mg/5 Ml
(3%)
Máximo 3 días
Reacciones de hipersensibi-lidad: erup-ción cutánea, neutropenia, pancitopenia, necrosis hepá-tica, necrosis túbulorrenal e hipoglucemia.
El riesgo de hepatotoxici-dad aumenta en pacientes que to-man medicamen-tos inductores del metabolismo hepático como: fenobarbital, fe-nitoína, carbama-zepina.
Hipersensibilidad al fármaco, dis-función hepática e insuficiencia renal grave.Precauciones: No deben adminis-trarse más de 5 dosis en 24 horas ni durante más de 5 días.
POS
Medicamentos para la Enfermedad Respiratoria Aguda (1)
Código ATC
Descripción Código ATC (Principio Activo)
Dosis recomendada
Presenta-ción
Período de uso
Efectos adversos Interacciones Contraindicacio-
nesCobertura
SGSSS
H02AB02 Dexametasona (Fosfato)
0.6 mg/kg dosis
Solución inyectable
4 mg/mL de base
Dosis única en caso de Crup.
Por el uso cróni-co: alteraciones hidroelectrolí-ticas, miopatía, osteoporosis, supresión aguda de esteroides
Antiinflamatorios no esteroideos, y alcohol, mine-ralocorticoides por aumento del ries-go de hipertensión,Antidiabéticos orales e insulina
TBC pulmonar, úlcera péptica, infecciones sis-témicas fúngi-cas, infecciones virales. No aplicar vacunas duran-te el periodo de corticoterapia
POS
C01CA24Epinefrina(Tartrato o
Clorhidrato)
Para MNB2.5 a 5 mg
cada 30minutos
Solución inyectable1 mg/ml
Ciclos de hasta 3 MNB.
Taquicardia si-nusal y ventricu-lar, y fibrilación ventricular y colapso cardio-respiratorio.
Antagonismo farma-cológico con simpáti-co-miméticos (B blo-queadores), riesgo de trastornos tensiónales graves con aminas (Amitriptilina)
Contraindicado en pacientes en tratamiento con B Bloqueadores no-selectivos
POS
R03AC02 Salbutamol(Sulfato)
100 a 200 mcg por
dosis cada 4 a 6 horas
Solu-ción para inhalación (Aerosol)100 mcg/
dosis
Según pato-logía y res-
puesta clínica.
TNáusea, taqui-cardia, temblo-res, neriosismo, palpitaciones, resequedad orofaríngea
Los beta bloqueado-res disminuyen su efecto terapéutico. Los adrenérgicos aumentan los efectos adversos
Hipersensibilidad al fármaco y a las aminas simpa-ticomimé-ticas. Precauciones en hipertiroidismo, diabéticos, o en cetoacidosis
POS
Medicamentos para la Enfermedad Respiratoria Aguda (2)
Código ATC
Descripción Código ATC (Principio Activo)
Dosis recomendada
Presenta-ción
Período de uso
Efectos adversos Interacciones Contraindicacio-
nesCobertura
SGSSS
R03BB01 Ipratropio, bromuro de
Asma: 2 inhalaciones cada 3 a 6
horas
Aerosol (0,02 mg/
dosis)24 – 48 horas
Los efectos secun-darios más son ce-falea, tos, faringitis, sequedad de boca, trastornos de la moti-lidad gastrointestinal (incluyendo estre-ñimiento, diarrea y vómitos), visión borrosa, precipitación de glaucoma agudo de ángulo estrecho, náuseas y mareos.
Efecto broncodilata-dor aumentado por: ß-adrenérgicos y deri-vados de xantinas.Aumenta acción de: anticolinérgicos.Riesgo incrementado de glaucoma agudo por betamiméticos.
Hipersensibilidad a la atropina, bromuro de ipra-tropio o alguno de sus excipientes. No está indicado como monofár-maco en el trata-miento inicial de episodios agudos de broncoespas-mo
POS
H02AB0601 Prednisolona (*)
1 a 2 mg/kg/día
(de acuerdo a la severi-
dad como se describe en
la Vía)
Tableta 5 mg
3 a 5 días para
crisis de asma o
sín-drome
bronco-obstruc-
tivo
Por el uso crónico:alteracioneshidroelectrolíticas,miopatía,osteoporosis,supresión agudade esteroides, hiper-glicemia.
Antiinflamatorios noesteroideos y alcohol,mineralocorticoidespor aumento del ries-go de hipertensión, antidiabéticos orales e insulina.
TBC pulmonar,úlcera péptica,infecciones sisté-micasfúngicas,infeccionesvirales. No aplicarvacunas durante el periodo decorticoterapia.
POS
(*) La prednisolona idealmente se debe triturar y no fraccionar para garantizar una dosis adecuada del fármaco. Previa higiene de manos, triturar hasta obtener un polvo fino para administrar junto con una comida blanda, como compota, puré de manzana, pudín, yogurt o jalea. Evitar administrar en el biberón o similares puesto que el paciente puede no terminar la bebida. Indique a padres o cuidadores las medidas en caso de que el paciente vomite o escupa la medicación. Administrar la prednisolona de manera preferente en horas de la mañana, buscar prescribir el medicamento de tal manera que se genere la menor manipulación del mismo por parte del personal de salud así como de padres y cuidadores.
Medicamentos para la Enfermedad Respiratoria Aguda (3)
Sospecha de Infección por virus de Influenza•DebesospecharseinfecciónporinfluenzaenTODO paciente febril con síntomas respiratorios admitido en
un servicio de salud.
•Sedebenpriorizar acciones en los grupo de mayor vulnerabilidad:
• Menores de 2 años•Adultosmayoresde65años•Mujeresembarazas•Personasconafeccionesclínicassubyacentes(inmunosupresión,afeccionescardiacas,renales,orespi-
ratorias, patologías congénitas, entre otras)
•Considere la administración de Oseltamivir al inicio de los síntomas según criterio médico. Se recomienda seguir las pautas de manejo del Protocolo de atención y manejo de casos de infección por virus pandémico AH1N1/09 y sus contactos, del Ministerio de la Protección Social (Capítulo 7, 2009).
(http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/PROTOCOLO%20DE%20ATENCI%C3%93N%20Y%20MANEJO%20DE%20CASOS%20AH1N1.pdf)
•RecuerdelasrecomendacionesdelProtocolodeVigilanciayControldeInfecciónRespiratoriaAgudadelInstituto Nacional de Salud, especialmente lo que tiene que ver con las definiciones de caso.
(http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/IRA.pdf)
•Ensitiosdondenosedispongadeinternet,consulteconsulíderysoliciteelprotocoloactualizado.
Sospecha de Infección por virus de Influenza Flujograma para la decisión de hospitalización y manejo antiviral
Caso sospechosoEnfermedad similar a Influenza (ESI)
Infección Respiratoria Aguda - Enfermedad Similar a Influenza (ESI)De inicio súbito con fiebre >38ºC y tos, junto aotros síntomas de tracto respiratorio superior,
de no más de siete (7) días de evolución
Caso probableInfección Respiratoria Aguda Grave
(IRAG) - IRAG Inusitadacon dificultad respiratoria, HipoxiaSat02<90%,taquipnea,infiltradospulmonares en Rx Tórax, con o sin
factores de riesgo
Notificación individualToema de muestra
Decidir hospitalizar en piso o UCITratamiento antiviral
Seguimiento epidemiológico
Con factores de riesgoInmunosupresión
DiabetesEnfermedad Renal Crónica
Enfermedad Pulmonar CrónicaEnfermedad Cardiovascular
Obesidado
Mujeres embarazadaso
Personal de la salud responsabledel manejo directo de enfermos
Notificación colectivaManejo ambulatorio
Tratamiento antiviral(*)Recomendaciones
Seguimiento epidemiologico
Sin factores de riesgo
Notificación colectivaManejo ambulatorioRecomendaciones
SeguimientoNota: Paciente con cuadro clínico y
paraclínico sugestivo de neumonía no complicada se considerará tratamiento ambulatorio con antibiótico y/o antiviral
según criterio médico
Fuente: Protocolo de atención y manejo de casos de infección por virus pandémico AH1N1/09 y sus contactos. Ministerio de laProtección Social. Octubre de 2009.(*) Consulte con su líder de unidad los sitios de dispensación del medicamento antiviral.
Diagnóstico diferencial para ERA baja Sospecha de Tos FerinaConsidere a la Tos Ferina dentro de los diagnósticos diferenciales. Para mayor información remítase al Protocolo de Vigilancia y Control de Tosferina del Instituto Nacional de Salud, y según considere, proceda a la confirmación del caso sospechoso, al manejo clínico y a la notificación obligatoria al SIVIGILA(http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/TOS%20FERINA.pdf)
Definición clínica del caso•Menor de 3 meses: toda infección respiratoria aguda, acompañada al me-
nos de uno de los siguientes síntomas: tos en accesos, apnea, cianosis, o enrojecimientos facial, estridor respiratorio o vómito después de toser.
•De 3 meses a 12 años: toda infección respiratoria con tos de más de una semana de duración acompañada de uno o más de los siguientes sínto-mas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómito después de la tos, sin otra causa aparente. O niños con episodios repetitivos de tos paroxística intensa acompañada de estridor inspiratorio de cualquier tiempo de evolución.
•Mayores de 12 años: toda infección respiratoria acompañada de tos pro-longada de más de dos semanas de duración y presencia o no de paroxis-mos, expectoración y vomito.
Fuente: Protocolo de Vigilancia y Control de Tos ferina. Instituto Nacional de Salud. 2013.
Tipo de caso Características del caso
Caso probableCaso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que no está epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado por el labo-ratorio.
Caso confirmado por laboratorio
Caso probable confirmado por el laboratorio mediante cultivo, PCR o IFD con resultado positivo.
Caso confirmado por nexo epidemiológico
Caso que cumple con los criterios de la definición clínica de caso y que está epidemiológicamente ligado a un caso confirmado por el laboratorio.
Caso compatible
Caso probable al cual no se le tomó una muestra o se tomó, se conservó o se procesó en forma inadecuada con resultados consecuentemente nega-tivos y no se le pudo demostrar la asociación epidemiológica con un caso confirmado.
Caso descartado por laboratorio
Caso probable al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma ade-cuada una muestra para el diagnóstico por laboratorio y el resultado fue negativo en cultivo, PCR.
Sospecha de Tos Ferina
Fuente: Protocolo de Vigilancia y Control de Tos ferina. Instituto Nacional de Salud. 2013.
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