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B E A T R I Z G U A R C Y M A R I O N A H E R R E R AR 3 D E M F Y C
• A G R A D E C I M I E N T O A L A D R A . F Á T I M A C O N C H A V E L A S C O ,A L S E R V I C I O D E I N F E C T O L O G Í A
Y A L H O S P T I A L A N T O N I O L O R E N A
TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
a propósito de un caso
CASO CLÍNICO
• Paciente ♂ de 80 años, que acude por presentar heridas cutáneas en pie derecho de unos 7 meses de evolución.• Persisten a pesar de tratamiento antibiótico pautado
• Asocia astenia, anorexia y pérdida de peso
Exploración• REG, palidez mucocutánea. Glasgow 15. Bradilalia
bradisíquia• Hemorragia subconjuntival bilateral• ACP y ABD normal
TUBERCULOSIS
• Epidemiología (1):• Perú (1993): tasa de incidencia de 233,5 x100.000
habitantes• La prevalencia aumenta conforme progresa la edad,
• A los 25 años � 6% de la población.
• TB cutánea (Lima): 1,6 casos/año
• Etiología:• Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch o bacilo
tuberculoso). • Familia de las mycobacteriaceas, orden actynomicetae• M. bovis
• Aerobio estricto, BAAR, no móvil, no esporulado
(1) dermatología peruana vol 13, nº 3, 2003
PATOGENIA
1. Exposición (contacto íntimo y prolongado)
2. Infección1. Diseminación por vasos linfáticos hasta los ganglios
• Complejo primario de Gohn (neumonitis+linfangitis+adenitis)
2. Diseminación hematógena• HS IV � formación granulomas
3. Enfermedad (TB activa)• Latente hasta rectivación (VIH ppal factor)
• Afectación cualquier órgano
• Bacteriemia � TBC miliar
MANIFESTACIONESTBC PULMONAR Y TORÁCICA
• Neumonía TBC • Primoinfección
• Reactivación: • Presenta 2-3 semanas: fiebre+
sudoración nocturna+tos con expectoración � Bacilífero!
• MEG, pérdida de peso...
• Pleuritis TBC• Derrame pleural: unilateral y brusco
• Exudado linfocitario con ↑INT γ, ADA, ↓
amilasa
• Baciloscopia (-)
• Pericarditis TBC
EXTRAPULMONAR
• SNC:• Meningitis TBC
• TBC genitourinaria
• Adenitis TBC
• Osteoarticular:• Mal de Pott
• Serositis
• Hepática
• Oftálmica
• Cutánea
• MILIAR
TBC MILIAR
• Manifestaciones más graves• Manifestación primaria/ Reactivación precoz o
tardía
• Más frecuentes en niños y ancianos , ID• En ancianos � reactivación de lesiones antiguas
• Poco contagiosa
• Diseminación hematógena insidiosa del bacilo.• Vaciamiento del material caseoso en un vaso
sanguíneo
• Compromete pulmones, hígado, bazo, riñones, y meninges • Pequeños granulomas caseificados (gránulos de mijo
=miliar)
• Clínica variable. • Tríada clásica : fiebre alta, disnea y cianosis
• Etapas tardías
• Más ʋ: fiebre prolongada• Pensar en ella en el “Síndrome de fiebre de origen desconocido”
• Otros: sudoración, astenia, pérdida de peso, tos y disnea. • Asociarse a meningitis tuberculosa debida a la diseminación
meníngea � Mal Pronóstico
• Examen físico• Frecuentemente normal• AP: crepitantes y otros ruidos agregados
ABD: hepatomegalia, esplenomegalia y adenopatías• OFT: 30%: tubérculos coroides (patognomónico)
• Baciloscopia : negativo.
• Hg y BQ: alteraciones inespecíficas• ↑transaminasas y reactantes de fase aguda
• Rx y TAC: patrón radiológico miliar con pequeños nódulos de tamaño menor de 5 cm y con predominio basal• No siempre presente
• Aparición en 1-2 semanas tras el inicio de los síntomas
• Microbiología: • Esputo, broncoaspirado, lavado broncoalveolar, aspirado
gástrico, MO o líquido cefalorraquídeo
• Biopsia
TBC CUTÁNEA
• Reinfección (+ ʋ)• En personas con primoinfección pulmonar
• Primoinfección es muy rara
• Endógena• A partir de una lesión por contigüidad (foco TBC adyacente como
hueso, articulacaciones….), diseminación linfática o hematógena.• Exógena
• Bacilos invaden la piel desde el exterior
• Formas fijas• Verdaderas, evolución crónica y progresiva, normoérgicas• Originados por la invasión y proliferación in situ del bacilo � se
encuentra en teijido• Diseminadas
• Hematógenas, hiperérgicas (tuberculides), evolucionan por brotes .• Pacientes hipersensibilizados. • No se aisla el bacilo
INFECCIÓN EXÓGENA
• Tuberculosis por inoculación primaria(infección de huéspedno inmune)
• Tuberculosis verrucosa cutis (infección de huésped inmune)
DISEMINACIÓN ENDÓGENA
• Lupus vulgaris• Escrofuloderma• Goma tuberculosa• Tuberculosis miliar
aguda• Tuberculosis orificial
TUBERCULOSIS DEBIDO A VACUNACIÓN POR
BCG
TUBERCULIDES • Tuberculides
• Liquen escrofolosorum• Tuberculide papulonecrótica
• Tuberculides facultativas• Vasculitis nodular • Eritema nodoso
• No tuberculides
TUBERCULOSIS POR INOCULACIÓN PRIMARIA
• Chancro tuberculoso
• Poco ʋ• Entre el 0.14 y el 5 %
• PPD (-)• Inoculación externa en la piel
• Abrasiones o heridas , colocación de pendientes, inyecciones, tatuajes…
• No expuesto previamente (usualmente niños) • (complejo tuberculoso primario de la piel)
• Úlcera no dolorosa + ADP local� Complejo TBc primario de la piel
• Subagudo, poco profunda, granulomatosa o hemorrágica, tejido necrótico, indurada, de bordes sobreelevados y costra gris adherida
• Fiebre moderada y afectación del estado general• Fistulizar/Abcesos ↔Cura esponatánea
TBC VERRUGOSA
• Inoculación directa o autoinoculación en paciente sensibilizado
• Poco ʋ• Más frecuente: sanitarios, ganaderos, carniceros...
• Placa hiperqueratósica e indurada no dolorosa• Partes distales de extremidades
• Curso crónico
• Inmunidad conservada � la infección se limita a la piel, sin afectación linfática
LUPUS VULGAR
• ʋ• Previamente sensibilizados y con respuesta inmunitaria
(PPD+).• Diseminación endógena
• Raramente por inoculación directa o vacunación BCG
• Lesión• Única• Cara, mejillas, dorso de nariz, pabellón auricular, cuello…• Pápula o placa, de crecimiento lento, progresivo y contornos
policíclicos, bordes descamativos y centro atrófico-cicatricial.• Color “jalea de manzana”
• Provocan deformidades y mutilaciones en función de su localización. • Cicatriz con tratamiento
ESCROFULODERMA
• La más ʋ • Fistulización a la piel de un foco más profundo
• Linfadenitis, TBC osea, articulaciones…
• PPD (+)• Lesión
• Nódulo subcutáneo y asintomático que se reblandece, fluctua , se adhiere a la piel y se ulcera ,drenando material caseoso-purulento.
• Región: plastón endurecido, con úlceras, fístulas, abcesos…• Asocia: febrícula, o fiebre, anorexia, pérdida de peso
• Cura espontánea con cicatriz (años)
GOMA TBCVariante de escrofuloderma por extensión hematógenas, de
presentación rara
Tuberculosis miliar aguda de la piel
• Rash exantemático• En tronco
• Diseminación hematógena de una tuberculosis activa
• PPD (-)• En lactantes o adultos
inmunodeprimidos.• Sin tratamiento�
evolución es fatal.
Tuberculosis cutánea orificial
• Afecta: • Mucosas (oral, lengua…)
• Piel periorificial (perianal, periuretral)
• Autoinoculación desde un foco interno en ID
• Pápulas tuberosas �úlceras muy dolorosas• Tumeactas, de fondo
pseudomembranoso y sangrante.
TUBERCULIDES
• Erupciones en la piel por reacción de HS o alergia al bacilo
• Lesiones diseminadas recurrentes
• Se muestran en pacientes:• Buen estado de salud
• Sensible a la tuberculina
• Compromiso TBC en algún órgano
• Remiten al desaparecer la infección o al tratamiento TBC
DIAGNÓSTICO
• Criterios
• Absolutos• Cultivo positivo para M. T• Inoculación al cobayo
positivo• PCR +
• Relativos• Hª clínica compatible• TBC activa en otro lugar• PPD +• ELISA+• Histopatología compatible• BAAR +• Tinción fluoresceína
micobacteria• Respuesta al tto
• El diagnóstico se basa en la conjunción:
• Clínica + histopatología+microbiología• Evidencia del bacilo en
secreciones• Cortes histológicos• Cultivos (Lowenstein-Jansen)• PCR• Mantoux
• Algunas formas es difícil hallar el bacilo• Baja incidencia de cultivos
positivos
• Criterios para ayudar al diagnóstico de TB cutánea
TRATAMIENTO
• Fase Inicial • Elimina la mayor cantidad de
• Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol
• 2 meses
• Fase de Mantenimiento • Esteriliza las lesiones
• Isoniacida y Rifampicina
• 4 meses
• ID �prolongar 9 meses
• Cirugía� ayuda a acelerar la curación
BIBLIOGRAFÍA
• Tincopa, O; Sánchez Saldaña, L. Artículo de revisión: TUBERCULOSIS CUTÁNEA. dermatología peruana vol 13, nº 3, 2003
• Almaguer-Cháveza, J; Ocampo-Candiania, J; Rendónb, A. Panorama actual en el diagnóstico de la tuberculosis cutánea. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:562-70
• Concha,M; Fich, F; Rabagliati, S. Et al. Tuberculosis cutánea: reporte de dos casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect2011; 28 (3): 262-268
• Pizarriello, G; Fernández, P; D’Atri, G. Et al. Espectro clínico de la tuberculosis cutanea. Revista Argentina Dermatología 2008. 89:177-187
• Fontana, M; Alarcón, S; González, L. Et al. Tuberculosis miliar en paciente immunocompetente. A próposito de un caso. Revista Semergen. Vol. 34. Núm. 10. Diciembre 2008