Tratamiento Integral de la Anafilaxia

Ruth Helena Ramírez Giraldo

Pediatra – Alergóloga Clínica

Grupo de Alergología Clínica y Experimental (GACE)

Universidad de Antioquia

Medellín-Colombia

Objetivos

Aumentar el conocimiento global sobre la evaluación y manejo de la anafilaxia

Prevenir y reducir las recurrencias en la comunidad

Preparar una agenda de investigación para anafilaxia

Contribuir a la educación en anafilaxia

Mejorar la distribución de recursos para anafilaxia

Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxia

Aspecto Progreso

Desarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del

paciente

Algunos

Validación de criterios clínicos para diagnóstico Bueno

Desarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx Algunos

Desarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de

sensibilización asintomática

Excelente

Investigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con

placebo)

RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) Algunos

RCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente

Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxia

Aspecto Progreso

Desarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del

paciente

Algunos

Validación de criterios clínicos para diagnóstico Bueno

Desarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx Algunos

Desarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de

sensibilización asintomática

Excelente

Investigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con

placebo)

RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) Algunos

RCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente

Tratamiento

Protocolo de emergencia

escrito

F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615

Tratamiento

escrito

Retirar la exposición al

desencadenante

Tratamiento

escrito

desencadenante

Evaluar circulación, vía

aérea, respiración, estado

mental, piel y peso

corporal

Tratamiento

Pedir ayuda

Tratamiento

Pedir ayuda

Inyectar Adrenalina IM

0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml)

Max. 0,5 mg adultos

0,3 mg niños

Repetir cada 5—15 min

Tratamiento

• Organización Mundial Salud:

• Adrenalina: medicamento esencial

• World Allergy Organization

• Enfatiza inyección rápida

• Primera línea

• Evidencia fuerte

Tratamiento: adrenalina

Estudios observacionales

Estudios farmacología clínica aleatorizados y controlados

Estudios en modelos animales de anafilaxia

Estudios in vitro

Estudios retrospectivos: aleatorizados y controlados

Estudios de mortalidad

Adrenalina usada en 62% (164) pero solo en

14% la recibieron previo al PCR

Tiempo paro 30 min alimentos

15 min picaduras de insectos

5 min iatrogénica

Administración rápida adrenalina

Retardo: anafilaxia fatal

Adrenalina

Sampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4

Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8

Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576

Aumento probabilidad

anafilaxia bifásica

Recurrencia 1-72 horas

Adrenalina

Servicios médicos ambulatorios y paramédicos

Adrenalina

Servicios médicos ambulatorios y paramédicos

Adrenalina

Adrenalina: dosis y ruta

Intravenosa • Paro Cardio-Respiratorio

• Choque anafiláctico

Dosis: 1:10000 (0,1 mg = 1ml)

Niños: 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg

Adultos: 1 mg

Repetir cada 3-5 min

Siempre monitoreo cardiovascular

Traqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000

F.Estelle Simons et al. J allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

F. Estelle Simons et al. Curr opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-399

Por qué IM?

Contras Pros

Keith J Simons and Estelle R Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-361

Uso repetido de adrenalina

Estudio poblacional

• The Rochester Epidemiology Project

• Ptes anafilaxia enero 1990-dic 2000

N= 648

• 208: cumplieron criterios .

• 65 niños

Adrenalina

• TTO adrenalina en 50%

• 2 ó más dosis en 27 pacientes, 13%

2 ó más dosis de adrenalina

• Jóvenes

• Historia asma

• Signos del tracto respiratorio: sibilancias, cianosis, edema laríngeo, estridor

Tratamiento

escrito

desencadenante

Evaluar circulación, vía

aérea, respiración, estado

mental, piel y peso

corporal

Tratamiento

Pedir ayuda

Inyectar Adrenalina IM

0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml)

Max. 0,5 mg adultos

0,3 mg niños

Repetir cada 5—15 min

Tratamiento

Posición

• Decúbito supino con MIs

elevados

• No levantarse ni estar de

• Preservar Vol circulatorio

• Prevenir vaciamiento

vena cava – síndrome

ventrículo vacío

Tratamiento Cuando esté indicado y en cualquier momento

O2 suplementario 6-8 L/min

• Todos los pacientes

con disnea

• Dosis repetidas de

adrenalina

• Asma, enfermedad

cardiovascular

• Monitoreo continuo

oximetría

Tratamiento

Acceso venoso

• Tercer espacio

• Aguja alto calibre N°

• LEV 1-2 Lt SS 0,9%

• 5-10 cc/k 5-10 min

• 10-20 cc/kg niños

• Vigilar PA, FC, función y

gasto urinario

•Monitorear sobrecarga

Tratamiento

RCP con compresiones

torácicas

• FC: al menos 100

compresiones /min

• Profundidad: 5cm adultos

y niños

• 4cm lactantes ó 1/3 del

diámetro AP del tórax

Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.

Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.

Tratamiento

Monitorización regular

•Presión arteria no invasiva

• Frecuencia cardíaca

• Estado respiratorio

• Oxigenación - capnografía

• EKG

Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.

Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.

MEDICAMENTOS DE

SEGUNDA LÍNEA

Medicamentos de segunda línea

Adrenalina

Glucocorti-coides

B2 agonistas Anti-

histamínicos

Adrenalina

Glucocorti-coides

B2 agonistas Anti-

histamínicos

urticaria Asma

Adrenalina

Glucocorti-coides

B2 agonistas Anti-

histamínicos

urticaria Asma

aguda Potencialmente

retrasan la

administración de

adrenalina

Anti-histamínicos

Conclusión

• No se encontraron estudios que llenaran los criterios de inclusión

• No hay evidencia en estudios controlados y aleatorizados que

soporten su uso en anafilaxia

Glucocorticoides

Revisión de 2496 posibles estudios

Quedaron 18 elegidos

Ninguno cumplió los criterios

Conclusión

No hay evidencia con estudios de alta calidad para el

uso de glucocorticoides en el episodio agudo de

anafilaxia

Agonistas B2 Adrenérgicos

Nebulizados: uso como tratamiento adicional para

sibilancias, tos, disnea

F Estelle R Simons et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81

No sustituyen a la adrenalina • No efecto vasoconstrictor

• No mejoran edema laríngeo

• No mejoran obstrucción vía área

superior

• No mejoran la hipotensión ni el

choque

Anafilaxia Refractaria

Licherman P et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80

M Ben-Shoshan et al. Allergy. 2011;66:1-14

No mejoría con medidas iniciales

• Especialista urgencias

• Cuidado intensivo

• Anestesiólogo

Intubación orotraqueal

• Persona más experimentada

• VM no disponible: bolsa autoinflable con reservorio, máscara y O2

Hipotensión o choque refractario

• Vasopresores IV : cuidado intensivo

• Estricto monitoreo

Glucagón

• Efectos cardíacos crono e inotrópicos no dependientes catecolaminas

• Pacientes con B-bloqueadores

• Dosis: 20-30 ug/kg (max 1 mg) seguido 5 – 15 ug/min

Pacientes Especiales: Niños

Uso de adrenalina

España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo

Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post

Uso esteroides: 29% pre y 3% post

E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14

Alemania (Berlin): n=197 niños.

Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85%

Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74

Israel : n=92 niños

Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44%

V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77

EEUU: n=192 niños.

Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8

Australia: n=57 niños

Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70%

Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63

Pacientes Especiales: Niños

Uso de adrenalina

España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo

Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post

Uso esteroides: 29% pre y 3% post

E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14

Berlin : n=197 niños.

Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74

Israel : n=92 niños

Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44%

V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77

EEUU: n=192 niños.

Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8

Australia: n=57 niños

Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70%

Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63

15 países Latinoamérica y Portugal

Adrenalina 37,3%, corticosteroides 80,5%, antihistamínicos 70,2%

“El tratamiento para reacción anafiláctica no fue apropiado”

Se requieren programas educativos

Período de Observación

F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99

A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40

Síntomas respiratorios

leves-moderados

Al menos 4 horas

8-10 horas con alteración

cardiovascular

leves-moderados

Al menos 4 horas

cardiovascular

Anafilaxia prolongada Varios días

leves-moderados

Al menos 4 horas

cardiovascular

Asma, B-bloqueadores,

comorbilidades 24 horas

leves-moderados

Al menos 4 horas

cardiovascular

Asma, B-bloqueadores,

comorbilidades 24 horas

Areas rurales 12 horas

leves-moderados

Al menos 4 horas

cardiovascular

Alergia maní

Asma, B-bloqueadores

24 horas

Areas rurales 12 horas

Síntomas respiratorios severos

Hipotensión persistente

VM, vasopresores

Manejo al alta

Adaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615

Confirmar desencadenante

• Alimentos

• Medicamentos

• Látex

• Veneno de insectos

Desencadenantes no inmunológicos. C

• Ejercicio

• Frío – agua – calor

• Radiación

• Opiodes

• Etanol

Inmunomodulación

• Veneno de insectos: IT

• Desensibilización medicamentos. B

Anafilaxia idiopática

• Profilaxis para episodios recurrentes

Manejo al alta

• Alimentos

• Medicamentos

• Látex

• Ejercicio

• Radiación

• Opiodes

• Etanol

Inmunomodulación

• Veneno de insectos: IT. A

• Profilaxis para episodios recurrentes. C

Manejo al alta

• Alimentos

• Medicamentos

• Látex

• Ejercicio

• Radiación

• Opiodes

• Etanol

Inmunomodulación

Manejo al alta

• Alimentos

• Medicamentos

• Látex

• Ejercicio

• Radiación

• Opiodes

• Etanol

Inmunomodulación

Manejo al alta

• Alimentos

• Medicamentos

• Látex

• Ejercicio

• Radiación

• Opiodes

• Etanol

Inmunomodulación

• Profilaxis para episodios recurentes. C

Anafilaxia recurrente idiopática

• >6 episodios / año ó > 2 en 2 meses

• Prednisona 60-100 mg/d por 1 semana

60 mg/ interdiario por 3 semanas

Disminuir en el curso de 2 meses

• Antihistamínicos

Manejo al alta

Autoinyector de adrenalina

• Si no está disponible:

• Jeringa prellenada con dosis exacta

• Instrucciones escritas al paciente

Plan de acción personalizado

• Reconocer síntomas

• Instrucciones inyección de adrenalina

• Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes

Manejo óptimo de enfermedades concomitantes

• Asma

• Enfermedades cardiovasculares

• Mastocitosis

Manejo al alta

• Asma

• Mastocitosis

Manejo al alta

• Asma

• Mastocitosis

Revisión literatura PUBMED, EMBASE, LILACS

Uso en anafilaxia idiopática y mastocitosis sistémica con

anafilaxias recurrentes

A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of

Omalizumab for Idiopathic Anaphylaxis.

Clinical trials NCT00890162

Páginas Web sobre Anafilaxia

www.worldallergy.org/links/patient_links.php

www.anaphylaxis.org.uk/home.aspx

www.foodallergy.org

www.latexallergyresources.org

www.aaaai.org

www.acaai.org

www.anaphylaxis.ca

www.who.int

Conclusión

Tratamiento Integral de la Anafilaxia

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