Tractament hipofraccionat en

càncer de mama.

Jordi Vayreda. ICO Girona

Henri Coutard

Hiperfraccionament

Institut Curie de París anys 1920-1930.

Claudius Regaud

Hipofraccionament

Cinc fraccions setmanals de 1,8-2Gy

Fraccionament clàssic

46-50Gy en fraccions de 1,8-2Gy en cinc setmanes

Amb o sense sobredosi amb el mateix fraccionament

a dosis de 10 a 20Gy

Tractament molt efectiu i poc tòxic, amb el que tenim molta

experiència però llarg i amb un alt cost social i econòmic.

Hipofraccionament: Reduir el nombre de fraccions

(augmentar la dosi de cada fracció) per tal de reduir la

durada total del tractament.

Més curt (millor QV i més econòmic).

Obliga a augmentar la dosi per fracció: Risc de toxicitat.

Obliga a reduir la dosi total: Risc de pèrdua d’efectivitat.

Modalitats

-De15 a16 fraccions permet la irradiació de tota

la mama.

- Entre 5-10 fraccions: Irradiació parcial

Externa, braquiteràpia

-Una sola fracció: Irradiació parcial

Intraoperatòria

Hypofractionation: lessons from complications Original Research Article Radiotherapy and Oncology, Volume 20, Issue 1, January 1991, Pages 10-15 Gilbert H. Fletcher

“There is overwhelming evidence that fraction size of more than 2 Gy

produces late unfavorable sequelae, and therefore, despite the

inconvenience for patients and the taxing of machine time,

hypofractionation should not be used, unless there is a specific

rationale concerning the tumor characteristics of doing so. In that

case the total dose must be corrected in order not to increase the late

morbidity.”

Anys 90 primeres sèries de casos:

L’evidència...

Grup canadenc: Whelan

Grup anglès: RMH/GOC, START A i B Yarnold

4 grans estudis randomitzats

N Engl J Med 2010;362:513-20

-50Gy 25fr de 2 Gy en 5 set

vs

-42.5Gy 16fr de 2.65Gy en 3.1 set

Whelan CCO (1993)

1234 pacients en 10 hospitals.

T1-2 N0 Unifocal i amb buidament axilar.

Tractament conservador.

Mama “no massa gran” (ex: 25cm entre entrades).

Marges lliures.

Dmax 107% al pla central.

Sense sobredosis.

Sense radioteràpia de les àrees ganglionars.

Amb quimio (11%).

Amb TMX (41%).

Sense diferències en la toxicitat

Conclusions:

-El tractament hipofraccionat no és inferior a l’estàndard.

-Sembla menys efectiu per tumors d’alt grau.

-La toxicitat cardiaca no és freqüent i sense diferències amb

l’estàndard.

Fraction size in radiation treatment for breast conservation in early breast cancer

(Review)

The Cochrane Library 2010, Issue 11

In selected women with early breast cancer (node negative tumours with

negative margins and size 3 cm or less) shortened fractionation regimens

may be considered if the breast is of small to medium size.

Longer follow up is required to obtain a full assessment of the impact of

altered fractionation on local recurrence rates, cosmesis and other

toxicity.

Acute toxicity was significantly decreased i unconventional arm.

Evidence supports the equivalence of hypofractionated whole breast irradiation for

patients who satisfy all of these criteria:

1.Patient is 50 years or older at diagnosis.

2. Pathologic stage is T1–2 N0 and patient has been treated with breast- conserving

surgery.

3. Patient has not been treated with systemic chemotherapy.

4. Within the breast along the central axis, the minimum dose is no less than 93%

and maximum dose is no greater than 107% of the prescription dose (+/-7%)

….”the task force recommended that HF-WBI be used primarily when the heart can

be excluded from the treatment fields…..”

For patients who do not satisfy all of these criteria, the task force could not reach

consensus.

Lancet Oncol 2013; 14: 1086–94

Metaanàlisi dels tres treballs anglesos.

Sense diferències en toxicitat:

Conclusions del metaanàlisi:

La radioteràpia hipofraccionada és segura i efectiva.

Més ben tolerada pels teixits sans…

No hem trobat diferències en els G3.

Encara que el seguiment és curt per valorar la toxicitat cardíaca, no hi ha

diferències apreciables...

Futur immediat:

Com s’ha de fer la sobredosi?

Fraccionament extrem.

Estudis prospectius no randomitzats de RT

hipofraccionada i sobredosi concomitant:

Friedman: 75 casos.

Formenti: 91 casos.

Cante: 463 casos.

Chadha: 160 casos.

Bantera : 725 casos.

Mc Donald: 282casos.

IMRT. Bons resultats en termes de control de la

malaltia i de toxicitats. SEGUIMENT CURT!

A Phase III Trial of Accelerated Whole Breast Irradiation with Hypofractionation

plus Concurrent Boost versus Standard Whole Breast Irradiation Plus Sequential

Boost for Early-Stage Breast Cancer

ARM 1: Standard fractionation

Whole Breast 50.0 Gy/25 fractions/2.0 Gy daily

Optional fractionation of 42.7Gy in 16 fractions permissible

Sequential Boost 12.Gy/6 fractions/2.0 Gy daily or

14.0Gy/7fractions/2Gy daily

ARM 2: Hypofractionation (15 fractions total)

Whole Breast 40 Gy/15 fractions/2.67 Gy daily

Concurrent boost 48.0 Gy/3.2 Gy daily

RTOG 1005

IMPORT HIG trial schema

d=3,2 Gy d=3,53Gy

UK FAST Trial of radiotherapy hypofractionation for treatment of

early breast cancer (CRUKE/04/015)

Phase III randomised trial. Random 1:1:1

-50 Gy in 25 fractions of 2.0 Gy (Control group)

-versus 30 Gy in 5 fractions of 6.0 Gy (Test group 1)

-versus 28.5 Gy in 5 fractions of 5.7 Gy (Test group 2),

all over 5 weeks.

Hi ha evidencia àmplia de que es adequat fer el tractament

hipofraccionat en les pacients que compleixin tots aquests

criteris:

-Carcinoma infiltrant i tractament conservador.

-Postmenopàusiques amb T1-T2 N0. Graus I i II.

-La dosi cardiaca és molt baixa (costat dret o DIBH).

-Dosis de 95% a 105% al pla central.

-El pit és menor de 25cm.

-No han fet quimioteràpia.

-No cal sobredosi.

-No es tracten les àrees.

Conclussions:

.. Casos en que la evidència és menor:

-Casos en que hem de fer sobredosi.

-Mama gran.

-Casos en que hem de tractar les àrees.

-Casos en que s’ha fet quimioteràpia.

-Casos en que el cor una dosi “significativa”.

-G3.

-Premenopàusiques

.. o molt menor:

In situ, reconstrucció,mastectomia.

Gràcies per la vostra atenció.