Post on 06-Feb-2018
FACULTAD DE FARMACIA
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE
TRABAJO FIN DE GRADO
ASOCIACIÓN ENTRE FÁRMACOS
ANTICOLINÉRGICOS Y DETERIORO
COGNITIVO
Autor: Patricia Arce García
D.N.I.: 39463160J
Tutor: Mª Soledad Fernández Alonso
Convocatoria: Junio/2017
Patricia Arce García TRABAJO FIN DE GRADO
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ÍNDICE
Resumen………………………………………………………………………………………….3
Introducciónyantecedentes…….…………………………………………………………3
Objetivos…..………………………………………………………………………………………9
Materialymétodos……….…………………………………………………………………….9
ResultadosyDiscusión………………………………………………………………………..10
Conclusiones….…………………………………………………………………………………...17
Bibliografía….……………………………………………………………………………………..17
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RESUMEN
Los fármacos con actividad anticolinérgica, es decir, parasimpaticolíticos, son
ampliamente prescritos, ya que son utilizados en el tratamiento de numerosas
enfermedadestalescomodepresión,psicosis,Parkinson,espasmosmusculares...Actúan
sobrereceptoreslocalizadosentodoelorganismo,porloquelosefectossecundariosson
numerosos.Laspersonasdemayoredadsonmássusceptiblesaestosefectos,nosolo
porque suele serhabitualquepadezcanenfermedadesqueexigenun tratamiento con
dichosfármacos,sinoporsuspropiascaracterísticasbiológicas.Deentretodoslosefectos
adversos,noscentraremoseneldeteriorocognitivo,quesemanifiestafundamentalmente
conproblemasdememoria, yquepuedederivarendemencia. Sehan llevadoa cabo
numerososestudiosquetratandeesclarecerlarelaciónentrelosfármacosconactividad
anticolinérgicaylosproblemascognitivos,tantoeldeteriorolevecomodemencia,perola
relaciónnoestáclaramenteesclarecidaniseconoceelmecanismoporelcualestosucede.
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES.
Losfármacosanticolinérgicosysuactividad
Los fármacosconactividadanticolinérgicasonfrecuentementeprescritosparael
tratamiento de diferentes situaciones, tales como depresión, psicosis, enfermedad de
Parkinson,espasmosmusculares,alergia,EPOCynáuseasyvómitosentreotros.Setrata
defármacosparasimpaticolíticos;antagonistascompetitivosdereceptoresmuscarínicos
(antimuscarínicos) y nicotínicos (antinicotínicos), es decir, inhiben las acciones de la
acetilcolinadebidasalaactivacióndedichosreceptores.Losreceptoresmuscarínicoslos
encontramosenlosórganosefectoresdelsistemaparasimpático,asícomolosnicotínicos
están en ganglios y músculo esquelético. El uso de los antinicotínicos (bloqueantes
neuromusculares)sueleestarmásrelacionadoconelámbitohospitalario,encuantoaque
seempleancomocoadyuvantesenlaanestesia,enparálisisdecortaduración…Debidoa
estonoscentraremosenelusodelosantimuscarínicos.
Los citados fármacos tienen debido a su actividad los siguientes efectos
farmacológicos:
- inhibicióndelassecreciones
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- inhibicióndeltonoperistáltico,deltonodeluréter,vejigayconductosbiliares
- aumentodelafrecuenciacardiaca
- midriasisyciclopejíadelargaduración
- relajacióndelmúsculolisobronquial
- sobre el SNC: excitación central, así comoadosismás altasdepresión, colapso
circulatorio,parálisisbulbar,insuficienciarespiratoriaycoma
Carecendeselectividadconrelevanciaclínicafrentealossubtiposmuscarínicosa
las dosis generalmente utilizadas, pudiendo llegar a unirse a receptores nicotínicos
(ganglioyplacamotora)adosismuyelevadasoencasodeloscompuestosderivadosde
amoniocuaternario.
Tabla1.GruposfarmacológicosconposiblesefectosanticolinérgicosGRUPOFARMACOLÓGICO FÁRMACOSCONEFECTOANTICOLINÉRGICOCOGNITIVO
DEMOSTRADO(ACB=2/3)[1]AnalgésicosAntiarrítmicosAntibióticosAntidepresivos amitriptilina,clomipramina,doxepina,imipramina,
paroxetina,desipraminaAntieméticosAntiespasmódicos flavoxato,oxibutinina,atropina,escopolamina,hiosciamina,
belladona,diciclomina,propantelinaAntiepiléticos carbamacepina,oxcarbamacepinaAntihipertensivosAntihistamínicosH1 bromfeniramina,carbinoxamina,clemastina,
difenhidramina,hidroxicinaAntiparkinsonianos amantadina,benzotropina,biperideno,prociclidina,trihexifenidiloAntipsicóticosAntiulcerososAntivertiginosos meclicina,prometacinaBenzodiacepinasBroncodilatadoresCorticoidesDiuréticosNeurolépticos clozapina,olanzapina,quetiapina,tioridacina,pimocida,loxapinaOpiáceos petidinaRelajantesmusculares ciclobenzaprina,metocarbamol,orfenadrinahttp://www.agingbraincare.org/uploads/products/ACB_scale_-_legal_size.pdf
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La amplia distribución de subtipos de receptores muscarínicos (M1-M5) en el
sistemanerviosocentralyenelrestodelorganismocausanunagranvariedaddeefectos
adversos a nivel central y periférico. De entre los periféricos podemos destacar la
sequedad demucosas (ojos, boca…) y piel, taquicardia, parálisis intestinal y vesical e
hipertermia;asícomoanivelcentral,agitación,confusión,delirio,caídas,alucinacionesy
disfuncióncognitiva.
Existen numerosas escalas para la medición la actividad anticolinérgica de los
fármacos,pudiendodestacarlaACB[1](AnticholinergicCognitiveBurden),queclasifica
entresgrupos:
- Conunapuntuaciónde1,losposiblesanticolinérgicos
- Conunapuntuaciónde2y3,losquetienenefectoanticolinérgicodemostrado
- Más específicamente, con una puntuación de 3 encontramos los que tienen un
efectoanticolinérgicomuyfuerte,losasociadoscondelirio
Lasumadetodalamedicaciónquerecibeelpacientenosdalapuntuacióntotal.
Demenciaydeteriorocognitivo
Bajo el término de demencia se hace referencia al síndrome (generalmente de
naturalezacrónicaoprogresiva)caracterizadaporeldeteriorodelacapacidadmental,
nosiendounaenfermedadconcreta,sinounconjuntodesíntomastalescomoeldeterioro
delamemoria,elintelectoyelcomportamiento.Suponeenlapersonaquelosufreuna
interferencia en su vida diaria, ya que disminuye la capacidad de realizar tareas
cotidianas.Existendiferentestiposdedemencia,peroelmáshabitual(entreun60yun
80%deloscasos)eslaenfermedaddeAlzheimer,seguidoporlademenciavascular,que
ocurrecomoconsecuenciadeunaccidentecerebrovascular.Secalculaqueenelmundo
enterohayunos47’5millonesdepersonasquepadecendemencia,ycadaañoseregistran
7’7millonesdecasosnuevos.Entreun5%yun8%delapoblacióngeneralde60añoso
mássufredemenciaenundeterminadomomento,ylascifrastiendenaincrementarseya
queenlospaísesdeingresosbajosymedioselnúmerodepersonasafectadasaumentará.
Suponeunimpactofísico,psicológico,económicoysocialaniveldecuidadores,familiay
sociedad.
Amenudoesdifícildistinguirdemencia–leve-,deundeteriorocognitivo,perola
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diferencia fundamental radica enque el segundo solopresenta síntomas a nivel de la
memoria. Se define como el declive de las funciones cognitivas en grado leve, ya sea
debidoalasalteracionesatribuiblesalprocesofisiológicodelenvejecimientoodebidoa
otrosfactoresyqueengeneralnoafectaalarealizacióndelastareashabitualesdeldíaa
día.Haydificultadencodificaryrecuperarlainformaciónpararecuerdosacortoplazo,
elaprendizajeesmáslentoyhayunamínimadisminucióndelamemoriainmediata,sin
que se afecte la capacidad de almacenamiento; se hace habitual el descenso de la
capacidad de atención, aparece unamayor dificultad para afrontar varias actividades
mentalesalavezycambiardeunaaotra,ydisminuyelacapacidadvisuoespacial1.
Alahoradehacerundiagnóstico,debemostenerencuentalosdiferentespuntos:
- Fallosdememoriaquedebenserconstatadosporunobservador.
- Deterioroobjetivodelamemoria.
- Funcióncognitivageneralconservada.
- Noafectaalarealizacióndelasactividadesdelavidadiaria.
- Nosecumpleningunodeloscriteriosdedemencia.
Lossíntomasdelademenciasonvariados,,peroalahoraderealizarundiagnóstico
tenemos en cuenta que dos de las siguientes funciones mentales tienen que verse
afectadassignificativamente:
- memoria
- comunicaciónylenguaje
- capacidaddeconcentración
- razonamientoyjuicio
- percepciónvisual
Los primeros signos suelen estar relacionados con la memoria a corto plazo -
tendenciaalolvido,pérdidadelanocióndeltiempo,desubicaciónespacial-y,debidoa
quemuchasdemenciassonprogresivas,vanempeorandogradualmenteconelpasodel
tiempo-olvidodeacontecimientosrecientes,dificultadparacomunicarse, incapacidad
pararealizarsuaseopersonal,cambiosdecomportamiento,dificultadparacaminar….
A pesar de las diferencias entre deterioro cognitivo y demencia (leve), recientes
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estudiosllevadosacabomediantetécnicasdeneuroimagendemuestranquelaspersonas
con deterioro cognitivo presentan unmayor riesgo de sufrir demencia, por lo que se
tiendeapensarqueesunafaseinicialdelamisma.
La causa se encuentra en el deterioro de las células cerebrales y, aunque afecte
principalmente a personas mayores, no se trata de una consecuencia normal del
envejecimiento,adiferenciadeldeteriorocognitivo.Enfuncióndelaregiónafectada,se
dará un tipo u otro de demencia. Por ejemplo, el hipocampo, que es el centro del
aprendizajeymemoria,sueleverseafectadoantesqueotrasregiones,razónporlacualla
pérdidadememoriaesunodelosprimerossíntomasdelasdemencias.También,lacausa
de la misma puede estar vinculada a otras situaciones, como depresión, efectos
secundariosdelosmedicamentos,consumoexcesivodealcohol,problemasdetiroides,
deficienciasdevitaminas…
Porelmomento,noexistentratamientosefectivospararetrasarodetenerelavance
delademencia,aunquesíencontramosfármacosquepuedenayudaralpacienteapaliar
temporalmentelossíntomas,asícomomedidasnofarmacológicas,destinadasamejorar
lavidadeestaspersonas.
Anticolinérgicos,demenciayancianos
Laspersonasdemayoredadtienenunamayorprobabilidaddeestarexpuestosalos
fármacos anticolinérgicos, y por tanto a sus efectos adversos, debido a su elevada
comorbilidad y al alto consumodemedicamentos. En cuanto a sus efectos cognitivos,
estosvanadependerdelacargatotalanticolinérgica,delafuncióncognitivadebaseyde
la variabilidad individual farmacocinética y farmacodinámica. Tanto el metabolismo
comolaexcrecióndeestosfármacossevendisminuidosconlaedad;asícomoelcerebro,
amedidaqueenvejece,tieneunamenoractividadcolinérgica(disminuyelasíntesisde
acetilcolinaoelnúmerodereceptoresdelamisma),facilitándosequeserebaseelumbral
sintomático por efecto anticolinérgico a esta edad. Como consecuencia de esto,
encontramoslafaltadeconcentraciónypérdidadememoriay,enpersonascondéficit
cognitivo, exacervación de dichos síntomas y deterioro funcional originando falsos
diagnósticosdedemenciaodeteriorocognitivoleve.Esimportantetenerencuentaque
lapolifarmaciaincrementalaacciónanticolinérgica,asícomocomorbilidades(diabetes
tipo2,enfermedaddeParkinson)puedenincrementarlosefectosadversoscognitivos.
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Se ha planteado que en los ancianos existe la posibilidad de instauración de un
círculo vicioso consistente en que necesitan tratamientos que acarrean efectos
secundarios,queasuvezrequieranlaadicióndeuntratamientoanticolinérgico,queasu
vez conllevará otros efectos secundarios. Los agentes anticolinérgicos son prescritos
frecuentemente en los ancianos, sobretodo benzodiacepinas de vida media larga,
relajantesmuscularesyamitriptilina.
Las bases biológicas de estos citados efectos cognitivos son aún desconocidas,
aunqueseespeculaquepuedeestarrelacionadoconunincrementodelaatrofiacerebral
yunmenormetabolismodelaglucosaenelcerebro.Laneurodegeneraciónpuedeestar
causadaporunmenornúmerodesinapsisdebidoaunaumentodeldepósitodebeta-
amiloideo ladisminuciónde losnivelescerebralesde fosfatidilcolina.Sinembargo,se
necesitanestudiosadicionalesparadilucidar losmecanismosbiológicosenanimaleso
modeloscelulares,obienrelacionandolaneuropatologíaconladuracióndeltratamiento
anticolinérgicoenautopsias.
Apesardetodosestoscitadosriesgos,elusodeestosfármacosesmuyfrecuentey
habitualenpersonasmayoresenlaprácticaclínica,tambiéndebidoaquemuchosgrupos
farmacológicosconmiembrosconacciónanticolinérgica;dehecho,representan14delos
25fármacosmásprescritosenancianos.Esciertoquenosiemprehayalternativas,pero
enmuchasotras ocasiones los facultativosno son conocedoresdeotras opcionesque
barajar,quesupondríanunmenorriesgoparaestecolectivo.
Medicióndelosefectoscognitivos
Existenunaseriedemétodosdedicadosaestamedición,lamayoríadeloscualesse
basanenlaafectaciónqueseproduceenlasfuncionescognitivas.Sinembargo,ydebido
aquenoseconoceconprecisióncuálessonlosfármacosanticolinérgicosqueatraviesan
labarrerahematoencefálicaoenquégrado,lasinferenciasacercadelaacciónenelSNC
puedennosercorrectas.
Unejemploes la técnicabasadaen lamediciónde laactividadanticolinérgicaen
suero(SAA),relacionandounpeorrendimientocognitivoamayorSAA.Asísehapodido
demostrarquefármacossinactividadcolinérgicaadosisbajas,síquelapresentanadosis
másaltas,comoseríandiazepam,digoxina,fentanilo,furosemida…Sinembargo,noesun
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métodocompletamenteválido,puestoquepuedepositivizarseconlapolifarmacia,y/o
porreacciónendógena,asícomonoesrepresentativodelosefectosdelosfármacosenel
cerebrovivo.
OBJETIVOS
- Conocer si existe relación entre el uso del tratamiento anticolinérgico y el
deterioro cognitivo; así como lamagnitud del problema, sobretodo en las personas
mayores
- Conocerelgradodedeteriorocognitivoalcanzado,mediantediferentesmétodos
demedicióndelaacciónanticolinérgica
MATERIAL Y MÉTODOS
Serealizóunarevisiónbibliográficaacercadelosefectoscognitivosdelosfármacos
anticolinérgicos, mediante la búsqueda de trabajos en la base de datos PubMed
empleando como término de búsqueda <<anticholinergic and dementia>>. Como
resultado,seobtuvierondelordende1000artículos,porloquefuenecesariaunaestricta
selección de los mismos. La búsqueda se centró por tanto en aquellos trabajos más
recientes,ydentrodeellos,artículosderevisión,asícomoensayosclínicosllevadosacabo
enpoblacióngeriátrica,estudiosdecohorteretrospectivosyprospectivosyestudiosde
caso-control.Nosepusieronrestriccionesencuantoalidioma.Seconsultaronlostítulos,
abstractsytextoscompletosdetodosaquellosquecumplíanloscriteriosdeseleccióny
seescogieronaquellosquevalorabanlaacciónanticolinérgicasobrelafuncióncolinérgica
ylossíntomasexpresadosenlospacientes.
Tambiénfuenecesarioelempleodeotrosartículosextraídosdeotrasfuentes,tales
comolaeditorialElsevier,ybasesdedatoscomoscielo.Seconsultaronpáginaswebpara
conocerlosaspectosrelacionadosconlademenciayeldeteriorocognitivo.
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RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Sehanconsultadonumerososestudios,algunosdeloscualessevanaresumiraquí.
Elestudiodecohortelongitudinalde54mesesdeJessenetal.2de2010fuerealizado
sobe2605pacientesdeunaedadentornoalos75años,seleccionadosdelosregistrosde
GP.Cada18mesesse llevóacabounseguimientoclínico,de lamedicaciónymedidas
neuropsicológicas. Lamedicación fue definida de acuerdo a la lista desarrollada por
Chew2,basadaen laactividadcolinérgicaensuero;y se trataba fundamentalmentede
agentes cardiovasculares, analgésicos y antiinflamatorios, antidiabéticos y
antidepresivos.Eldiagnósticodedemenciasehizoutilizandométodosestándar(criterios
DSM-IV).Contodoello,220fuerondiagnosticadosdedemencia.Enresumen,sepusode
manifiesto que el empleo enmayores de 75 años se asociaba significativamente a un
mayorriesgodedemenciaalos54meses,siendoaúnmayorconfármacosmáspotentes.
Sinembargo,despuésdeajustarsegúnsexo,edad,niveleducativo,presenciadedepresión
yelestatusdelalipoproteínaE4,seencontróunincrementoderiesgoestadísticamente
significativoparacualquiermedicaciónanticolinérgica;mayorparaaquellosclasificados
comoconactividadanticolinérgicaelevada.
Unafortalezadeesteestudioeselusodemétodosestandarizadosparaeldiagnósticode
demencia,peronoofrecedetallesenlosresultadosnienlosmétodos.Losfármacosalos
queestabanexpuestoslosancianosnoteníanunaaltacargaanticolinérgicaylainfluencia
deladuracióndeltratamientonofuemedida.Susresultadospodríansergeneralizados
paralosancianosquerecibenatenciónprimaria,peronoparainstitucionalizadosuotros.
ElestudiolongitudinaldecohortesdeAncelinetal.3sobreancianossanos,teníael
objetivodedilucidarsielusodeanticolinérgicosduranteunañoserelacionabaconel
deteriorocognitivoleve,asícomosiconelusoalargoplazosedesarrollabademencia.
Para ello, se reclutaron a372participantes,mayoresde60 años, quenopresentaban
empeoramientocognitivoenelinicio;aloscualesselescuantificólacargaanticolinérgica
a la que estaban expuestos en función de los medicamentos que recibían, su efecto
anticolinérgicoysusinteracciones.Todoelloseestablecióentornoaunaclasificaciónde
0a3(desdeelnousodefármacosACausodefármacosconaltacargaAC).Sehizoun
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seguimientodurante8años,midiéndoseanualmentelacapacidadcognitiva.Seevidenció
queunconsumoanteriordeanticolinérgicosestabarelacionadoconunpeorrendimiento
en atención, tiempo de reacción, memoria tardía verbal, memoria narrativa, tareas
visuoespacialesylenguaje.Porelcontrario,nilacapacidadderazonamientonimemoria
implícita e inmediata, se veían afectadas. Los diagnósticos de deterioro cognitivo leve
fuerondeun80%delosancianosmedicadosconanticolinérgicos,frenteaun35%delos
nomedicados.Sinembargo,enelriesgodedesarrollardemenciaenambosgruposnose
observabandiferencias.
Como conclusión establecieron que el uso de anticolinérgicos parece aumentar la
probabilidaddedesarrollarundeteriorocognitivoleve,peronodemencia,esdecir,que
lapresenciadeempeoramientocognitivolevesecundarioamedicaciónanticolinérgicano
tieneporquéserunfactorpredisponentealdesarrollodedemencia.
El riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer, por contra, sí que se vio
incrementadoanteelconsumocontinuadodeestamedicaciónenel3-CityStudy4(estudio
de cohorte prospectiva). Dicho estudio fue llevado a cabo en tres ciudades francesas
(Bordeaux, Dijon y Montpellier) con el objetivo de conocer la relación entre las
enfermedadesvascularesydemenciaenpersonasmayores.Sereclutóentre1999y2001
unamuestrade7123pacientesde65añosomayoressindeteriorocognitivoalinicio,a
los que se sometió a 4 años de seguimiento. Ellos mismos fueron los encargados de
registrar lamedicaciónquerecibían(asíasegurabanquenosolose teníaencuenta la
medicaciónprescrita)yenfuncióndeellofueronclasificadosen‘usuarioscontinuos’(uso
deanticolinérgicosenelinicioyalos2años,n=319),‘usuariosdiscontinuos’(usosóloal
inicio,n=175)y‘nousuarios’.Lostratamientosmásutilizadoseranlosantidepresivos,
losantiespasmódicosgástricosyvesicalesyantihistamínicosdeprimerageneración.El
diagnóstico de demencia fue establecido por expertos empleando métodos
estandarizados,ysellevóacabotantoalos2comoalos4añosdeseguimiento.Como
resultadoseobtuvoquelosvaronespresentabanpeorfunciónejecutivaymemoriavisual,
mientrasquelasmujeres,peorfluenciaverbalyfuncióncognitivaglobal.221pacientes
fueron diagnosticados con demencia leve. Aunque el riesgo de demencia se vio
incrementadotantoenelgrupodeusuarioscontinuosydiscontinuos,ningúnresultado
fueestadísticamentesignificativo(losintervalosdeconfianzaerandemasiadoelevados).
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Igualmente se calculó el riesgo de enfermedad de Alzheimer, que también se vio
incrementadoenambosgrupos,pesequea soloen losusuarios continuos resultó ser
estadísticamentesignificativo.Laprecisióndeesteestudioseveenentredichodebidoal
cortoperiododeseguimientoyalospocoscasosdedemenciadiagnosticados.
Grayetal.5(2015)llevaronacabounestudiodecohorteprospectivasobreunabase
de3434pacientes,deunaedadigualosuperiora65años,quenopresentabandemencia
alcomienzodelmismo(datosprocedentesdelestudioAdultChangesinThought(ACT)).
Se llevó a cabo un seguimiento tanto al inicio como a los 2 años, para conseguir
informacióndesuestadocognitivoydesalud.Sumedicaciónfuecalificadasiguiendolos
criteriosestablecidosen2012porAmericanGeriatricsSocietyBeers,yseescogióaquellos
pacientes con medicación con alta carga anticolinérgica; así como el diagnóstico de
demencia y de enfermedad de Alzheimer se llevó a cabo mediante métodos
estandarizados.Sequisoestudiarel efectoacumulativode los fármacos,por loquese
consultaronbasesdeprescripcionesparacomprobarlamedicacióndelosparticipantes
delestudiodurante los10añosanteriores.Los tratamientosmásutilizados fueron los
antidepresivos, antihistamínicos de primera generación y antiespasmódicos. Como
resultadoseobtuvoquetras7,3años797(23’3%)pacientesdesarrollarondemencia.Se
observó una relación estadísticamente significativa entre demencia/ Alzheimer y un
consumode10añosdedichosfármacos;siendomayorelriesgoenaquellospacientescon
unamayorexposición.
Lasfortalezasdeesteestudioeslagrancantidaddecasosdedemencia,ellargoperiodo
estudiadoyelusodedatosdeprescripciónparaconocerlamedicacióndelospacientes
durantelaanteriordécada.Deestaformasepudoevaluarcuáleseranlasconsecuencias
de una exposición prolongada a estos fármacos, excluyendo los efectos debidos a un
tratamiento a corto plazo para tratar los primeros síntomas de una enfermedad. Sin
embargo,encontramostambiénlimitaciones,comoseríanquelapoblaciónestudiadaes
únicamentecaucásica,noconociéndosesihaydiferenciasconotrasetniasyquesólose
haconsuladolamedicaciónprescrita,habiendopodidolospacientesutilizarmedicación
noprescritaconcargaanticolinérgica.
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Porúltimo,enunestudioobservacionallongitudinalycomunitariollevadoacabo
porWhalleyetal.6(2012)analizaronungrupode281ancianosde77-78añosaloscuales
seleshabíaevaluadolainteligenciaenlainfancia(ScottishMentalSurvey)paraestimar
el grado de deterioro cognitivo y el riesgo de progreso a demencia secundaria a los
fármacos anticolinérgicos, diferenciando según género, antecedentes familiares de
demencia,educación….Seemplearonhistoriasclínicas,usosdemedicaciones,frecuencia
desíntomasemocionalesytestestandarizadosdefuncióncognitivaparalaevaluación.
Losancianosconconsumodefármacosanticolinérgicospotentespresentaronunamenor
puntuación en la reevaluación en distintas pruebas de medición de su capacidad
cognitiva, pero no se evidenció unamayor progresión a demencia en los sujetos que
consumían anticolinérgicos, sugiriendo que estos fármacos pueden originar deterioro
cognitivo pero no demencia, y concluyendo que la disfunción cognitiva estaría
relacionadaconlascausasquehacenquelospacientesempleenestetratamiento,más
queconelconsumoensímismo.Síquerevelaqueelgénerofemeninoyantecedentesde
demencia en padres o hermanos gemelos incrementa el riesgo de demencia. Es
importanteremarcarqueloscriteriosdeinclusiónendichoestudioestánmarcadospor
unrangodeedadesmuyestrecho,loquedificultalageneralizacióndeloshallazgos.
Tabla2.Comparativadelosestudiosplanteados
ESTUDIO DURACIÓN/DISEÑO PARTICIPANTES RESULTADOS
Anticholinergic
druguseandrisk
fordementia:
targetfor
dementia
prevention.
(Jessenetal.,
2010)
54meses/estudiode
cohortesprospectivas
n=2605(>75
años)
Paracualquieractividad
anticolinérgica(modelo
ajustado):
HRajustada=2’08
P<0’001
Incrementodelriesgode
demencia.
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Non-
degenerative
mildcognitive
impairmentin
elderlypeople
anduseof
anticholinergic
drugs(Ancelinet
al.,2006)
8años/estudiode
cohortelongitudinal
n=372(>60
años)
Desarrollodedeterioro
cognitivoleve:
HR=5,12(1,94-13,51)
80%ancianosmedicados(IC66-
94)
35%ancianosnomedicados(IC
30-41)
Desarrollodedemencia:no
diferenciassignificativasen
ambosgrupos
Incrementodelriesgode
deteriorocognitivoleve,node
demencia
Drugswith
anticholinergic
properties,
cognitivedecline,
anddementiain
anelderly
general
population:the
3-citystudy
(Carrièreetal.,
1999)
4años/estudiode
cohorteprospectiva
n=7123(⩾65
años)
ACydemencia:
Usuariocontinuo:
HR=1’65(IC1’00-2’73)
Usuariodiscontinuo:
HR=1’28(IC0’59-2’76)
ACyEnfermedaddeAlzheimer:
Usuariocontinuo:
HR=1’94(IC1’01-3’72)
Usuariodiscontinuo:
HR=1’72(IC0’74-3’99)
Incrementodelriesgode
demenciayAlzheimer,perono
estadísticamentesignificativos
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Cumulativeuse
ofstrong
anticholinergics
andincident
dementia:a
prospective
cohortstudy;
(Grayetal.,
2015)
Mediade7’3años/
estudiodecohorte
prospectiva
n=3434(⩾65
años)
23’2%desarrollarondemencia
Relaciónentreunconsumode
10añosydemenciayAlzheimer:
p<0’001
Anticholinergic
drugsinlatelife:
adverseeffects
oncognitionbut
notonprogress
todementia
(Whalleyetal.
2012)
10años/Estudio
observacional
longitudinaly
comunitario
n=281(77-78
años)
Desarrollodedeterioro
cognitivo(p<0’05)peronode
demencia
Apesardeserunapequeñamuestradeensayos,seapreciangrandesdiferenciasen
losresultadosdeunosyotrosencuantoalaposibilidaddedesarrollardemencia.Esto
muestralasgrandesdificultadesqueplanteaelestudiodeltemaquenosocupa,puesto
quese llevaacaboenpersonasdeelevadaedad,muchasdeellaspolimedicadasycon
múltiples comorbilidades; es por tanto un grupo muy heterogéneo, al que también
sumamoslasdiferenciasentrelosqueestánhospitalizadosoinstitucionalizados.Además,
loscriteriosdeinclusiónencadaunodelosestudiosesdiferenteyellopuedeafectartanto
alosresultadoscomoalageneralizacióndelosmismos.
Síquepodríamosadmitirqueexisteunarelaciónentreelusodeestosfármacosyel
deteriorocognitivo,queyadeporsíestáasociadoalaedad,sobretodocuandoestamos
anteuntratamientodelargaduraciónconfármacospotentesocombinacióndefármacos,
en altas dosis. Con esto, se consideranecesario rebajar la carga anticolinérgica de los
ancianos,queesmásaltaconlapolimedicación,laedad,elgradodedemenciaodepresión
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yunamalacalidaddevida,másaúncuandopresentanundeteriorocognitivoantesde
comenzareltratamiento,asícomorealizarunseguimientodelosmismosparacomprobar
quelarelaciónbeneficio-riesgosiguesiendopositiva.
Esimportanterecalcarelimpactoqueprovocaeldeteriorocognitivoenlapersona
que lo sufre y en su alrededor al producir, aunque sea en un grado leve, incapacidad
cognitivayfuncional.Conllevaportantounempeoramientodelacalidaddevidayuna
mayordependenciadelanciano.Seríanecesariounadifusióndelosresultadoshallados
entrelosfacultativosconelobjetivodeevitarunaumentodelaincidenciadeloscitados
efectos.
Como solución. se plantea la posible la sustitución de ciertos fármacos con una
mayor carga anticolinérgica por otros con menor carga. No resulta infrecuente no
encontrar una alternativa adecuada, así como el desconocimiento de lamisma por el
propiofacultativo.Serogaríaunamayorimplicacióndetodalacomunidadsanitariaenla
búsquedadeotrosmétodosparaabordarlafarmacologíadelanciano,quesupusieranun
menorriesgoyfueranalavezefectivos.
Tabla3.PropuestadeacciónclínicaPACIENTE
1. ConconsumodeAC/sindeteriorocognitivo
2. ConconsumodeAC/con
sospechadedeteriorocognitivo
3. ConconsumodeAC/con
diagnósticodedeteriorocognitivo
ACTUACION
- Disminuirlapolifarmacia- ProbarlasustitucióndelamedicaciónACporotra
efectivaytoleradaconmenorcargaAC- Seguimientodelpaciente(amedio-largoplazo)en
casodecontinuarconeltratamientoAC
- Valoracióncognitiva- RetirarosustituirlamedicaciónACporotra
efectivaytoleradaconmenorcargaACyhacerotravaloracióncognitiva
- Seguimientodelpaciente(acorto-medioplazo)encasodecontinuarconeltratamientoAC
- Comprobarlaspruebascognitivasrealizadas- RetirarosustituirlamedicaciónACporotra
efectivaytoleradaconmenorcargaACyhacerotravaloracióncognitiva
- Sihaymejoríacognitiva:informealosmédicosde
Patricia Arce García TRABAJO FIN DE GRADO
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CONCLUSIONES
En laspersonasdeedadavanzadasedebería tenerprecaucióna lahoradeprescribir
fármacosanticolinérgicos,puestoquepuedenprovocaroagravarepisodiosdeconfusión.
Además,laexposicióncrónicacontinuadaaestosfármacospuedeaumentarlaincidencia
dedeteriorocognitivo,quepodríaderivarendemenciayenfermedaddeAlzheimer.
Por esto, se procurará el empleo de una alternativa terapéutica sin actividad
anticolinérgica,ysiestonoesposible,seiniciaráeltratamientocondosisbajasyseirán
aumentando de forma gradual hasta la mínima dosis eficaz. También, se recomienda
revisarlamedicacióndeestospacientes,sobretodoaquellosquepresentenconfusióno
afectacióncognitiva.
Quedatodavíaunlargocaminoaseguirencuantoalainvestigaciónenestetema,nosolo
en cuanto a establecer claramente la relación entre los fármacos y el empeoramiento
cognitivo,sinotambiénencuantoalosmecanismosqueloprovocan.
BIBLIOGRAFIA
1.NolanKA,BlassJP.Preventingcognitivedecline.ClinGeriatrMed1992;8:19-34.ç2. Jessen,F.,Kaduszkiewicz,H.,Daerr,M.,Bickel,H.,Pentzek,M.,Riedel-Heller,S.etal.
(2010a)Anticholinergicdruguseandriskfordementia:targetfordementiaprevention.
EurArchPsychiatryClinNeurosci260(suppl2):S111–115.
3. Ancelin,M., Artero, S., Portet, F., Dupuy,A., Touchon, J. andRitchie, K. (2006)Non-
degenerative mild cognitive impairment in elderly people and use of anticholinergic
drugs:longitudinalcohortstudy.BMJ332:455–459.
4.Carriére,I.,Fourrier-Reglat,A.,Dartigues,J.,Rouaud,O.,Pasquier,F.,Ritchie,K.etal.
(2009) Drugs with anticholinergic properties, cognitive decline, and dementia in an
elderlygeneralpopulation:the3-citystudy.ArchInternMed169:1317–1324.
5. Gray, S., Anderson, M., Dublin, S., Hanlon, J., Hubbard, R., Walker, R. et al. (2015)
Cumulativeuseof stronganticholinergicsand incidentdementia:aprospectivecohort
study.JAMAInternMed175:401–407.
Patricia Arce García TRABAJO FIN DE GRADO
- 18 -
6. Whalley, L., Sharma, S., Fox, H., Murray, A., Staff, R., Duthie, A. et al. (2012)
Anticholinergic drugs in late life: adverse effects on cognition but not on progress to
dementia.JAlzheimersDis30:253–261.
7.PfistermeisterB,TuÈmenaT,GaûmannK-G,MaasR,FrommMF(2017)Anticholinergic
burdenandcognitivefunctioninalargeGermancohortofhospitalizedgeriatricpatients.
PLoSONE12(2):e0171353.doi:10.1371/journal.pone.0171353
8.Ruxton,K.,Woodman,Rj.,Mangoni,A.Drugswithanticholinergiceffectsandcognitive
impairment,fallsandall-causemortalityinolderadults:asystematicreviewandmeta-
analysis(2015)BrJClinPharmacol80:2(209-220)
9.http://www.alz.org
10.LópezÁlvarez,J.,ZeaSevilla,MA.,AgüeraOrtiz,L.,FernándezBlázquez,MA.,Valentí
Soler, M., Martínez-Martín, P. (2013) Efecto de los fármacos anticolinérgicos en el
rendimientodelaspersonasmayores,Elsevier.
11. Gray, S., Hanlon, JT. (2016) Anticholinergic medication use and dementia: latest
evidenceandclinicalimplications.TherAdvDrugSaf,Vol7(5)217-224
12.Chew,M.,Mulsant,B.,Pollock,B.,Lehman,M.,Greenspan,A.,Mahmoud,R.etal.(2008)
Anticholinergicactivityof107medicationscommonlyusedbyolderadults.JAmGeriatr
Soc56:1333-1341.