TENDENCIAS EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Andre FernandezDepartamento de hemodinamica

Clinica Cardiovascular Santa Maria

Evolucion de la cardiologiaEvolucion de la cardiologia

• Coronariografia diagnosticasCoronariografia diagnosticas

Evolucion de la cardiologiaEvolucion de la cardiologia

• Coronariografia diagnosticasCoronariografia diagnosticas

Evolucion de intervencionismoEvolucion de intervencionismo

• Primera angioplastiaPrimera angioplastia

49%70% 76% 80% 84% 88% 94%

45%25% 19% 17% 13% 10% 5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Stents Angioplastia Aterectomia

49%70% 76% 80% 84% 88% 94%

45%25% 19% 17% 13% 10% 5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Stents Angioplastia Aterectomia

Utilización de stents a través del tiempoUtilización de stents a través del tiempo

2 millones de Intervenciones coronarias en el mundo en 20032 millones de Intervenciones coronarias en el mundo en 2003

Evolucion del intervencionismoEvolucion del intervencionismo

Nuevas tendencias a discutirNuevas tendencias a discutir

• Enfermedad coronaria – Tratamiento percutaneo de angina estable– Stents liberadores de drogas– Intervencionismo en enfermedad coronaria

multivasos– Intervencionismo en lesiones complejas

• Sindromes coronarios agudos– Tratamiento percutaneo del Infarto agudo del

miocardio con elevacion del segmento ST– Tratamiento percutaneo del sindrome coronario

agudo sin elevacion del segmento ST

Tratamiento percutaneo Tratamiento percutaneo de la angina establede la angina estable

Esta indicada en todo Esta indicada en todo momento considerar momento considerar

revascularizacion percutanea revascularizacion percutanea en pacientes con angina en pacientes con angina

estable?estable?

INDICACIONES PARA ACTP EN INDICACIONES PARA ACTP EN ANGINA ESTABLEANGINA ESTABLE

• ACTP Vs terapia medica– Estudio ACME (Angina severa)

• Mayor alivio de angina• Mayor tolerancia al ejercicio• Menos isquemia durante prueba de esfuerzo

– Estudio ACIP (Angina severa)• Mortalidad

– Reduccion de 6,6% a 1,1% ACTP

– Estudio AVERT (Sin sintomas o sintomas leves)• No beneficio con terapia de revascularizacion

Stents liberadores de Stents liberadores de drogasdrogas

Como actuan los stents Como actuan los stents liberadores de drogas ?liberadores de drogas ?

SirolimusSirolimusSirolimusSirolimus

NucleoNucleo

CitosolCitosol

PDGFPDGF

ProteinProteinKinasasKinasas

FKBP12FKBP12

FKBP12FKBP12

SirolimusSirolimusSirolimusSirolimus

FGFFGF IL-2IL-2

Sintesis proteinasSintesis proteinas

Crecimiento celularCrecimiento celular

Activacion de ciclo celularActivacion de ciclo celular

Proliferacion celularProliferacion celular

Infraregulacion P27Infraregulacion P27

XX

XXXXTORTOR

SirolimusSirolimus

MitosisMitosis

Dinámica Dinámica rápida de rápida de

microtúbulosmicrotúbulos

ProfaseProfase

MetafaseMetafase

AnafaseAnafase

Síintesis de proteinas Síintesis de proteinas crecimiento celularcrecimiento celular

Telofase y Telofase y división división celularcelular

Dinámica lenta de microtúbulosDinámica lenta de microtúbulos

InterfaseInterfase

Ciclo celularCiclo celular

PaclitaxelPaclitaxel

Bloqueado por

Bloqueado por

Paclitaxel

Paclitaxel

Bloqueado por

Bloqueado por

Paclitaxel

Paclitaxel

Como se comportan stents Como se comportan stents recubiertos con sirolimus y recubiertos con sirolimus y

cual es su tasa de restenosis y cual es su tasa de restenosis y de eventos cuando se de eventos cuando se comparan con stents comparan con stents

convencionales ?convencionales ?

Estudio SiriusEstudio SiriusRestenosis luego del procedimientoRestenosis luego del procedimiento

P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001

91%91% 75%75%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Sirolimus-Eluting Bx VELOCITY™

Bx VELOCITY™

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Sirolimus-Eluting Bx VELOCITY™

Bx VELOCITY™

SIRIUS DMSIRIUS DML

ibre

de

reva

scu

lari

zaci

on

Lib

re d

e re

vasc

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riza

cio

nD

e le

sio

n p

reiv

amen

te t

rata

da

De

lesi

on

pre

ivam

ente

tra

tad

a

Tiempo luego de procedimiento inicialTiempo luego de procedimiento inicial

Supervivencia libre de nuevos procedimientos de revascularizacionSupervivencia libre de nuevos procedimientos de revascularizacion

p < 0.001p < 0.001

91.2%91.2%

72.9%72.9%

∆ 18.3%∆ 18.3%

Excelente resultado angiografico Excelente resultado angiografico durante seguimientodurante seguimiento

PrePrePrePre PostPostPostPost

12 meses12 meses12 meses12 meses 24 meses24 meses24 meses24 meses 48 meses48 meses

4 Meses4 Meses4 Meses4 Meses

Como se comportan stents Como se comportan stents recubiertos con paclitaxel y recubiertos con paclitaxel y

cual es su tasa de restenosis y cual es su tasa de restenosis y de eventos cuando se de eventos cuando se comparan con stents comparan con stents

convencionales ?convencionales ?

24.426.6

7.95.5

0

10

20

30

40

En stent En segmento

%

Control (n=267)

TAXUS (n=292)

TAXUS IVTAXUS IVRestenosisRestenosis

RR=0.23 [0.13, 0.38]

P<0.0001P<0.0001

RR=0.30 [0.19, 0.46]

P<0.0001P<0.0001

80

90

100

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270

%

TAXUS Control

pacientes libres de nuevos procedimientos de revascularizacionpacientes libres de nuevos procedimientos de revascularizacion

96.8%96.8%

DiasDias

P<0.0001P<0.0001

87.5%87.5%

TAXUS IVTAXUS IV

Intervencionismo en Intervencionismo en enfermedad coronaria enfermedad coronaria

multivasosmultivasos

Es la enfermedad coronaria Es la enfermedad coronaria multivaso una indicacion multivaso una indicacion absoluta para cirugia de absoluta para cirugia de bypass aortocoronario ?bypass aortocoronario ?

10.4%

26.5%

11.6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG

10.4%

26.5%

11.6%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG

P<0,05

ARTS IIARTS IITasa de eventos adversos a 12 mesesTasa de eventos adversos a 12 meses

ACC 2005

n=1,100

1.0% 0.8%1.2%

2.0%

5.4%

2.7%1.8%

5.0% 4.7%

12.3%

2.7%1.8%

3.5%

7.0%

3.0%

0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%

10%11%12%13%14%

Muerte ECV IM CABG ACTP

ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG

1.0% 0.8%1.2%

2.0%

5.4%

2.7%1.8%

5.0% 4.7%

12.3%

2.7%1.8%

3.5%

7.0%

3.0%

0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%

10%11%12%13%14%

Muerte ECV IM CABG ACTP

ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG

p=NSp=NS

p=NS p=NS

P<0,05

ACC 2005

ARTS IIARTS IIEventos adversos a 12 mesesEventos adversos a 12 meses

Es la enfermedad coronaria de Es la enfermedad coronaria de tronco una indicacion absoluta tronco una indicacion absoluta

para cirugia de bypass para cirugia de bypass aortocoronario ?aortocoronario ?

Registro frances de lesiones de troncoRegistro frances de lesiones de troncoMortalidad a 12 meses luego de intervencionMortalidad a 12 meses luego de intervencion

Mortalidad a 1 mes Mortalidad a 12 meses

Mor

talid

ad %

n=287

INTERVENCIONISMO EN INTERVENCIONISMO EN SINDROMES CORONARIOS SINDROMES CORONARIOS

AGUDOSAGUDOS

Tratamiento percutaneo del Tratamiento percutaneo del Infarto agudo del miocardio Infarto agudo del miocardio

con elevacion del segmento STcon elevacion del segmento ST

Tiene importancia el tiempo de Tiene importancia el tiempo de instauracion de tratamiento instauracion de tratamiento

trombolitico o de angioplastia trombolitico o de angioplastia primaria en mortalidad?primaria en mortalidad?

Tiempo tratamiento y mortalidad con TromboliticosTiempo tratamiento y mortalidad con Tromboliticos

OR

Mor

talid

ad in

trah

ospi

tala

ria

Tiempo de tratamiento (horas)

Tiempo tratamiento y mortalidad con ACTP 30 diasTiempo tratamiento y mortalidad con ACTP 30 dias

Tiempo de reperfusion(horas)

Mo

rtal

idad

30

dia

s (%

)

Que es mejor… Que es mejor… La angioplastia primaria o la La angioplastia primaria o la trombolisis durante IAM ST?trombolisis durante IAM ST?

5.3

7.4

2.5

6.8

12

8.2

14.3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Muerte RE IM ECV Combinado

ACTP

Trombolisis

n=7,739

p=0.0003 P<0.0001

p=0.0004

P<0.0001

Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMSTComparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMSTEventos adversos luego del tratamientoEventos adversos luego del tratamiento

Keeley, EC. Lancet 2003. 361 : 32013-20

Registro IAM ST clinica cardiovascularRegistro IAM ST clinica cardiovascularTiempo de evoluciónTiempo de evolución

El 36.3% de los pacientes se intervino en las primeras tres horas, el 42.3% entre 3-6 horas y sólo el 21.4% después de 6 horas

36,3%

42,3%

21,4%

0%5%

10%15%20%25%

30%35%40%45%

50%

0-3horas 3-6horas >6 horas

Numero de pacientes=1,077

54,9%

28,8%

8,5%7,8%

KILLIP 1 KILLIP 2 KILLIP 3 KILLPI 4

Registro IAM ST clinica cardiovascularRegistro IAM ST clinica cardiovascularClasificación KillipClasificación Killip

Numero de pacientes=1,077

15%

85%

2,8%

97,2%

ANGIOPLASTIA PRIMARIA ANGIOPLASTIA CON STENT PRIMARIA

EXITOSA FALLIDA

Se alcanzó éxito angiográfico en el 91.1% de los pacientes en forma global

Registro IAM ST clinica cardiovascularRegistro IAM ST clinica cardiovascularExito del procedimientoExito del procedimiento

Numero de pacientes=1,077

Que es mejor… Que es mejor… La angioplastia primaria con La angioplastia primaria con

balon o la angioplastia balon o la angioplastia primaria con stent durante IAM primaria con stent durante IAM

ST?ST?

ACTP Vs STENT en IAMSTACTP Vs STENT en IAMSTSupervivencia libre de eventosSupervivencia libre de eventos

Grines. NEJM . 1999. 341:1949

PAMISTENT

Dias

Sup

ervi

venc

ia li

bre

de e

vent

os

(

% p

acie

ntes

)

Stent

Angioplastia

Que es mejor… Que es mejor… La angioplastia primaria con La angioplastia primaria con

stent convencional o la stent convencional o la angioplastia primaria con stent angioplastia primaria con stent

recubierto con rapamicina o recubierto con rapamicina o paclitaxel durante IAM ST?paclitaxel durante IAM ST?

DES

Stents recubiertos durante IAMStents recubiertos durante IAM

Eventos a 300 dias

Stents

convencionales

(n=183)

Stents

Sirolimus

(n=186)

Valor p

Muerte 8,2 8,3 NS

Nueva revascularizacion

6,2 1,1 <0,01

Combinado 17 9,4 0,02

Que es mejor… Que es mejor… Trombolisis en hospital Trombolisis en hospital

local o transporte a local o transporte a hospital con facilidades de hospital con facilidades de

intervencionismo para intervencionismo para realizar angioplastia realizar angioplastia

primaria durante IAM ST?primaria durante IAM ST?

Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPEstrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPDANAMI IIDANAMI II

Mediana de tiempo de tratamiento (min)

PCItransporte

tPALocal Puerta-aguja

Puerta-aguja

Transporte

Puerta-balon

168 minutos

229 min

Retraso de tratamiento de 61 minutos

Muerte Reinfarto ECV MACE

Inc

ide

nc

ia %

tPAACTP

Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPEstrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPDANAMI IIDANAMI II

Tratamiento percutaneo del Tratamiento percutaneo del sindrome coronario agudo sin sindrome coronario agudo sin

elevacion del segmento STelevacion del segmento ST

Indicaciones para ACTP en pacientes de alto riesgoIndicaciones para ACTP en pacientes de alto riesgo

• Angina en reposo recurrente• Cambios dinamicos del segmento ST

• Depresion o elevacion ST mayor de 0,1 mV

• Marcadores cardiacos elevados– Troponina I, T, CPK MB

• Inestabilidad hemodinamica• Arritmias mayores• Angina temprana post infarto• Diabetes Mellitus

Que es mejor… Que es mejor… El tratamiento invasivo El tratamiento invasivo

temprano o el tratamiento temprano o el tratamiento conservador durante un conservador durante un

IAM no ST o angina inestable IAM no ST o angina inestable de alto riesgo?de alto riesgo?

12.1

9.4

19.415.9

14.5

9.6

02468

101214161820

FRISC TACTIS-TIMI 18 RITA 3

Tratamiento conservador

Tratamiento invasivotemprano

P<0.05

Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMSTComparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMST

P<0.05

P<0.05

n=2427 n=2220 n=1810

GRACIASGRACIAS