TENDENCIAS EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Andre Fernandez Departamento de hemodinamica Clinica...
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TENDENCIAS EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Andre FernandezDepartamento de hemodinamica
Clinica Cardiovascular Santa Maria
Evolucion de la cardiologiaEvolucion de la cardiologia
• Coronariografia diagnosticasCoronariografia diagnosticas
Evolucion de la cardiologiaEvolucion de la cardiologia
• Coronariografia diagnosticasCoronariografia diagnosticas
Evolucion de intervencionismoEvolucion de intervencionismo
• Primera angioplastiaPrimera angioplastia
49%70% 76% 80% 84% 88% 94%
45%25% 19% 17% 13% 10% 5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Stents Angioplastia Aterectomia
49%70% 76% 80% 84% 88% 94%
45%25% 19% 17% 13% 10% 5%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Stents Angioplastia Aterectomia
Utilización de stents a través del tiempoUtilización de stents a través del tiempo
2 millones de Intervenciones coronarias en el mundo en 20032 millones de Intervenciones coronarias en el mundo en 2003
Evolucion del intervencionismoEvolucion del intervencionismo
Nuevas tendencias a discutirNuevas tendencias a discutir
• Enfermedad coronaria – Tratamiento percutaneo de angina estable– Stents liberadores de drogas– Intervencionismo en enfermedad coronaria
multivasos– Intervencionismo en lesiones complejas
• Sindromes coronarios agudos– Tratamiento percutaneo del Infarto agudo del
miocardio con elevacion del segmento ST– Tratamiento percutaneo del sindrome coronario
agudo sin elevacion del segmento ST
Tratamiento percutaneo Tratamiento percutaneo de la angina establede la angina estable
Esta indicada en todo Esta indicada en todo momento considerar momento considerar
revascularizacion percutanea revascularizacion percutanea en pacientes con angina en pacientes con angina
estable?estable?
INDICACIONES PARA ACTP EN INDICACIONES PARA ACTP EN ANGINA ESTABLEANGINA ESTABLE
• ACTP Vs terapia medica– Estudio ACME (Angina severa)
• Mayor alivio de angina• Mayor tolerancia al ejercicio• Menos isquemia durante prueba de esfuerzo
– Estudio ACIP (Angina severa)• Mortalidad
– Reduccion de 6,6% a 1,1% ACTP
– Estudio AVERT (Sin sintomas o sintomas leves)• No beneficio con terapia de revascularizacion
Stents liberadores de Stents liberadores de drogasdrogas
Como actuan los stents Como actuan los stents liberadores de drogas ?liberadores de drogas ?
SirolimusSirolimusSirolimusSirolimus
NucleoNucleo
CitosolCitosol
PDGFPDGF
ProteinProteinKinasasKinasas
FKBP12FKBP12
FKBP12FKBP12
SirolimusSirolimusSirolimusSirolimus
FGFFGF IL-2IL-2
Sintesis proteinasSintesis proteinas
Crecimiento celularCrecimiento celular
Activacion de ciclo celularActivacion de ciclo celular
Proliferacion celularProliferacion celular
Infraregulacion P27Infraregulacion P27
XX
XXXXTORTOR
SirolimusSirolimus
MitosisMitosis
Dinámica Dinámica rápida de rápida de
microtúbulosmicrotúbulos
ProfaseProfase
MetafaseMetafase
AnafaseAnafase
Síintesis de proteinas Síintesis de proteinas crecimiento celularcrecimiento celular
Telofase y Telofase y división división celularcelular
Dinámica lenta de microtúbulosDinámica lenta de microtúbulos
InterfaseInterfase
Ciclo celularCiclo celular
PaclitaxelPaclitaxel
Bloqueado por
Bloqueado por
Paclitaxel
Paclitaxel
Bloqueado por
Bloqueado por
Paclitaxel
Paclitaxel
Como se comportan stents Como se comportan stents recubiertos con sirolimus y recubiertos con sirolimus y
cual es su tasa de restenosis y cual es su tasa de restenosis y de eventos cuando se de eventos cuando se comparan con stents comparan con stents
convencionales ?convencionales ?
Estudio SiriusEstudio SiriusRestenosis luego del procedimientoRestenosis luego del procedimiento
P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001
91%91% 75%75%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Sirolimus-Eluting Bx VELOCITY™
Bx VELOCITY™
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Sirolimus-Eluting Bx VELOCITY™
Bx VELOCITY™
SIRIUS DMSIRIUS DML
ibre
de
reva
scu
lari
zaci
on
Lib
re d
e re
vasc
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riza
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e le
sio
n p
reiv
amen
te t
rata
da
De
lesi
on
pre
ivam
ente
tra
tad
a
Tiempo luego de procedimiento inicialTiempo luego de procedimiento inicial
Supervivencia libre de nuevos procedimientos de revascularizacionSupervivencia libre de nuevos procedimientos de revascularizacion
p < 0.001p < 0.001
91.2%91.2%
72.9%72.9%
∆ 18.3%∆ 18.3%
Excelente resultado angiografico Excelente resultado angiografico durante seguimientodurante seguimiento
PrePrePrePre PostPostPostPost
12 meses12 meses12 meses12 meses 24 meses24 meses24 meses24 meses 48 meses48 meses
4 Meses4 Meses4 Meses4 Meses
Como se comportan stents Como se comportan stents recubiertos con paclitaxel y recubiertos con paclitaxel y
cual es su tasa de restenosis y cual es su tasa de restenosis y de eventos cuando se de eventos cuando se comparan con stents comparan con stents
convencionales ?convencionales ?
24.426.6
7.95.5
0
10
20
30
40
En stent En segmento
%
Control (n=267)
TAXUS (n=292)
TAXUS IVTAXUS IVRestenosisRestenosis
RR=0.23 [0.13, 0.38]
P<0.0001P<0.0001
RR=0.30 [0.19, 0.46]
P<0.0001P<0.0001
80
90
100
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270
%
TAXUS Control
pacientes libres de nuevos procedimientos de revascularizacionpacientes libres de nuevos procedimientos de revascularizacion
96.8%96.8%
DiasDias
P<0.0001P<0.0001
87.5%87.5%
TAXUS IVTAXUS IV
Intervencionismo en Intervencionismo en enfermedad coronaria enfermedad coronaria
multivasosmultivasos
Es la enfermedad coronaria Es la enfermedad coronaria multivaso una indicacion multivaso una indicacion absoluta para cirugia de absoluta para cirugia de bypass aortocoronario ?bypass aortocoronario ?
10.4%
26.5%
11.6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG
10.4%
26.5%
11.6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG
P<0,05
ARTS IIARTS IITasa de eventos adversos a 12 mesesTasa de eventos adversos a 12 meses
ACC 2005
n=1,100
1.0% 0.8%1.2%
2.0%
5.4%
2.7%1.8%
5.0% 4.7%
12.3%
2.7%1.8%
3.5%
7.0%
3.0%
0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%
10%11%12%13%14%
Muerte ECV IM CABG ACTP
ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG
1.0% 0.8%1.2%
2.0%
5.4%
2.7%1.8%
5.0% 4.7%
12.3%
2.7%1.8%
3.5%
7.0%
3.0%
0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%
10%11%12%13%14%
Muerte ECV IM CABG ACTP
ARTS II ARTS I: BMS ARTS I: CABG
p=NSp=NS
p=NS p=NS
P<0,05
ACC 2005
ARTS IIARTS IIEventos adversos a 12 mesesEventos adversos a 12 meses
Es la enfermedad coronaria de Es la enfermedad coronaria de tronco una indicacion absoluta tronco una indicacion absoluta
para cirugia de bypass para cirugia de bypass aortocoronario ?aortocoronario ?
Registro frances de lesiones de troncoRegistro frances de lesiones de troncoMortalidad a 12 meses luego de intervencionMortalidad a 12 meses luego de intervencion
Mortalidad a 1 mes Mortalidad a 12 meses
Mor
talid
ad %
n=287
INTERVENCIONISMO EN INTERVENCIONISMO EN SINDROMES CORONARIOS SINDROMES CORONARIOS
AGUDOSAGUDOS
Tratamiento percutaneo del Tratamiento percutaneo del Infarto agudo del miocardio Infarto agudo del miocardio
con elevacion del segmento STcon elevacion del segmento ST
Tiene importancia el tiempo de Tiene importancia el tiempo de instauracion de tratamiento instauracion de tratamiento
trombolitico o de angioplastia trombolitico o de angioplastia primaria en mortalidad?primaria en mortalidad?
Tiempo tratamiento y mortalidad con TromboliticosTiempo tratamiento y mortalidad con Tromboliticos
OR
Mor
talid
ad in
trah
ospi
tala
ria
Tiempo de tratamiento (horas)
Tiempo tratamiento y mortalidad con ACTP 30 diasTiempo tratamiento y mortalidad con ACTP 30 dias
Tiempo de reperfusion(horas)
Mo
rtal
idad
30
dia
s (%
)
Que es mejor… Que es mejor… La angioplastia primaria o la La angioplastia primaria o la trombolisis durante IAM ST?trombolisis durante IAM ST?
5.3
7.4
2.5
6.8
12
8.2
14.3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Muerte RE IM ECV Combinado
ACTP
Trombolisis
n=7,739
p=0.0003 P<0.0001
p=0.0004
P<0.0001
Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMSTComparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMSTEventos adversos luego del tratamientoEventos adversos luego del tratamiento
Keeley, EC. Lancet 2003. 361 : 32013-20
Registro IAM ST clinica cardiovascularRegistro IAM ST clinica cardiovascularTiempo de evoluciónTiempo de evolución
El 36.3% de los pacientes se intervino en las primeras tres horas, el 42.3% entre 3-6 horas y sólo el 21.4% después de 6 horas
36,3%
42,3%
21,4%
0%5%
10%15%20%25%
30%35%40%45%
50%
0-3horas 3-6horas >6 horas
Numero de pacientes=1,077
54,9%
28,8%
8,5%7,8%
KILLIP 1 KILLIP 2 KILLIP 3 KILLPI 4
Registro IAM ST clinica cardiovascularRegistro IAM ST clinica cardiovascularClasificación KillipClasificación Killip
Numero de pacientes=1,077
15%
85%
2,8%
97,2%
ANGIOPLASTIA PRIMARIA ANGIOPLASTIA CON STENT PRIMARIA
EXITOSA FALLIDA
Se alcanzó éxito angiográfico en el 91.1% de los pacientes en forma global
Registro IAM ST clinica cardiovascularRegistro IAM ST clinica cardiovascularExito del procedimientoExito del procedimiento
Numero de pacientes=1,077
Que es mejor… Que es mejor… La angioplastia primaria con La angioplastia primaria con
balon o la angioplastia balon o la angioplastia primaria con stent durante IAM primaria con stent durante IAM
ST?ST?
ACTP Vs STENT en IAMSTACTP Vs STENT en IAMSTSupervivencia libre de eventosSupervivencia libre de eventos
Grines. NEJM . 1999. 341:1949
PAMISTENT
Dias
Sup
ervi
venc
ia li
bre
de e
vent
os
(
% p
acie
ntes
)
Stent
Angioplastia
Que es mejor… Que es mejor… La angioplastia primaria con La angioplastia primaria con
stent convencional o la stent convencional o la angioplastia primaria con stent angioplastia primaria con stent
recubierto con rapamicina o recubierto con rapamicina o paclitaxel durante IAM ST?paclitaxel durante IAM ST?
DES
Stents recubiertos durante IAMStents recubiertos durante IAM
Eventos a 300 dias
Stents
convencionales
(n=183)
Stents
Sirolimus
(n=186)
Valor p
Muerte 8,2 8,3 NS
Nueva revascularizacion
6,2 1,1 <0,01
Combinado 17 9,4 0,02
Que es mejor… Que es mejor… Trombolisis en hospital Trombolisis en hospital
local o transporte a local o transporte a hospital con facilidades de hospital con facilidades de
intervencionismo para intervencionismo para realizar angioplastia realizar angioplastia
primaria durante IAM ST?primaria durante IAM ST?
Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPEstrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPDANAMI IIDANAMI II
Mediana de tiempo de tratamiento (min)
PCItransporte
tPALocal Puerta-aguja
Puerta-aguja
Transporte
Puerta-balon
168 minutos
229 min
Retraso de tratamiento de 61 minutos
Muerte Reinfarto ECV MACE
Inc
ide
nc
ia %
tPAACTP
Estrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPEstrategias de triage de pacientes con IAM ST para recibir ACTPDANAMI IIDANAMI II
Tratamiento percutaneo del Tratamiento percutaneo del sindrome coronario agudo sin sindrome coronario agudo sin
elevacion del segmento STelevacion del segmento ST
Indicaciones para ACTP en pacientes de alto riesgoIndicaciones para ACTP en pacientes de alto riesgo
• Angina en reposo recurrente• Cambios dinamicos del segmento ST
• Depresion o elevacion ST mayor de 0,1 mV
• Marcadores cardiacos elevados– Troponina I, T, CPK MB
• Inestabilidad hemodinamica• Arritmias mayores• Angina temprana post infarto• Diabetes Mellitus
Que es mejor… Que es mejor… El tratamiento invasivo El tratamiento invasivo
temprano o el tratamiento temprano o el tratamiento conservador durante un conservador durante un
IAM no ST o angina inestable IAM no ST o angina inestable de alto riesgo?de alto riesgo?
12.1
9.4
19.415.9
14.5
9.6
02468
101214161820
FRISC TACTIS-TIMI 18 RITA 3
Tratamiento conservador
Tratamiento invasivotemprano
P<0.05
Comparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMSTComparacion trombolisis Vs Angioplastia primaria en IAMST
P<0.05
P<0.05
n=2427 n=2220 n=1810
GRACIASGRACIAS