Evaluacion de la Deglucion

TECNICAS DE EVALUACION CLINICA

•Auscultación cervical•Test del Vaso de Agua

•Metodo Volumen- viscosidad•Test de Azul de Evans

Exploración clínica de la Disfagia Historial clínico( medicación, tiempo de evolución,

diagnostico neurológico, progresión, severidad, etc) Estado cognitivo/lenguaje Estado Respiratorio( neumonía, ventilación

mecánica, intubación orotraqueal, traqueotomía) Estado Nutricional Exploración con las diferentes técnicas Exploración de las fases preparatoria, oral, faringea Conclusiones Tratamientos e intervención

Auscultación Cervical

Los valores de confiabilidad y validez de la evaluación clínica varia en las distintas investigaciones al compararla con la videofluroscopia, “ gold estándar”, sin embargo, esta ultima presenta elevados costos, un gran aparataje y expone a los pacientes a radiación.

Auscultación cervical

Método utilizado en los recientes años por clínicos e investigadores que estudian los patrones acústicos y las relaciones temporales que se producen en los eventos de la deglución con medidas subjetivas y objetivas, utilizando un estetoscopio en la región cervical o un micrófono o acelerómetro, respectivamente.

Auscultación Cervical

Método relativamente nuevo y no invasivo de evaluación de la deglución que se puede utilizar en la evaluación clínica.

Es una potencial herramienta para discriminar pacientes disfagicos.

Técnica controversial con poca evidencia de base.

Las investigaciones existentes no son comparables debido a las diferencias en la estandarización de los resultados, el equipo utilizado o la ubicación en la región cervical.

CARACTERISTICAS DE LOS SONIDOS DE LA DEGLUCION

Duración, frecuencia y amplitud:- Varios autores concuerdan en que para el

liquido es de 500mseg.- 1/3 de la cuchara de semisólido es de 250

mseg.- El espectro de frecuencias va hasta los

8000hz.

Makowiat propone:

- Componente ( 50 mseg de duración) al iniciar la deglución 400-600hz

- Seguido de un periodo de silencio con duración hasta los 100 a 150 mseg.

- Componente a con una duración de 150-200mseg a 1000hz.

- Componente 300-400mseg pequeña amplitud.

Causa fisiológica de los sonidos de la deglución

Causa fisiológica del sonido de la deglución

En 1965 Lear sugirió que los sonidos de la deglución eran causados por la aposición y separación de la membrana mucosa mientras el bolo para por los senos piriformes.

Makowiat 1967 sugirió que el tercer sonido de la deglución era causado por el movimiento de la epiglotis al finalizar la deglución

Hamlet 1988 documento que el sonido mas prominente de la deglución corresponde al paso del bolo por el esfínter esofágico superior. Posteriormente, argumento que el movimiento del hioides, laringe o epiglotis pueden contribuir a esta señal.

Hamlet 1992 observo que una primera señal débil se asocia con la elevación de la laringe y el paso del bolo por la faringe. El segundo sonido( fuerte) se asocia con la apertura del esfínter cricofariengeo. El tercer componente débil se asocia con el descenso de la laringe post deglución.

Hipótesis de analogía de sonidos en la deglución

• El tracto vocal esta compuesto de válvulas y bombas. En el sonido de la deglución las mas importantes son las válvulas orofagingeas, laringea y esofagica, y las bombas faringea, esofágica y respiratoria.

• La frecuencia fundamental del tracto vocal es de 485Hz y sus armónicos se encuentran en 1500 y 2500hz.

• Dado por la forma y longitud

Causa fisiológica del sonido de la

deglución

- La frecuencia fundamental del tracto vocal es de 485.7 hz y sus armónicos se encuentran en 1500 y 2500hz.

- Dado por la forma y longitud del tracto- Cuando se agrega liquido la vía oral, faringea,

laringea y esofágica superior se comportan de otra manera.

- Principales frecuencias: 300-900 y 1500hz.- Sonidos de la deglución son aperiódicos por

naturaleza

-Primer sonido 400-600hz se postula que se debe al movimiento coordinado del cierre de las válvulas laringeas y de la bomba lingual al acercarse a la pared faringea poniendo el tracto vocal en vibración.

-El bolo pasa relativamente en silencio por la faringe.-La apertura del esfínter esofágico y la perístalsis faringea

generan el segundo sonido aproximadamente a 1000hz.-El tercer sonido ha sido determinado de corta duración y baja

y puede estar producido por el flujo de aire debido a la apertura de las válvulas.

Fisiopatología de los sonidos de la deglución

- Murmullo de la deglución puede ser causado por la regurgitación del liquido, por una pobre apertura del esfínter esofágico superior, por debilidad del esfínter faringeo y movimiento glotico o por la falta de tracción debido a poca elevación laringea.

Procedimiento

Subjetivo: utilizando un estetoscopio Objetivo: utilizando micrófono o acelerómetro Medición en la región cervical: -Takahaschi dice que el mejor lugar para medir es el borde

lateral de la traquea inmediatamente inferior al cartílago cricoides.

-Cichero, dice que no hay diferencia en el sitio de ubicación entre: el tiroides y el cricoides, centro del cricoides, línea media inmediatamente inferior al cricoides, borde lateral de la traquea.

Test del Vaso de Agua( De Pippo 1992.)

Consiste en la ingesta de 50ml de agua, estimándose patológica la presencia de tos, carraspera, estridor, babeo, disfonía, numero de degluciones.

Se comienza dando 10ml, hasta llegar a los 50ml en cuatro tomas.

Paciente en posición de sentado, con un vaso de 100ml de agua destilada ubicada cerca de sus labios.

Recibe la orden y comienza a deglutir Inicio, y final por el retorno de la tiroides a la posición

de descanso. Mide el tiempo ocupado en la deglución Pulsiometria antes y despues

Inconvenientes:- Aspiración grande-40% aspiraciones silentes ( porque maneja volumenes grandes

y viscosidad baja) Aplicaciones:- Reflejo tos bueno- Sens, faríngea suficientePositiva: Síntomas de babeo, tos, disfonía, deglución múltiple y

disminución en saturación O2.- Si sat O2 disminuye %2: indicador clínico de aspiración- Si disminuye menor o igual %5 suspender la prueba( riesgos)Negativa: No hay alteración de oxigenación

Test de Azul metileno

Cameron y cols, 1973. Es utilizado en pacientes traqueotomizados. Consiste en depositar gotas de EVANS( azul

metileno)en la lengua cada cuatro horas y luego aspirar la traquea.

Se la presenta en cuatro tomas de 10cc y en consistencias como miel, mermelada o pure.

Las secreciones de la traquea teñidas sugieren aspiración

Técnica de Volumen-viscosidad (Clave, Arreola 2004)

Viscosidad: se utiliza nectar, liquido o pudding Se presenta en volumen de 5, 10, 20ml. Identificar: signos de alteración. Eficacia y seguridad:

penetración y aspiración, tos post-deglución, disfonía, elevación laringe, desaturacion O2.

Conclusión: -Detección precoz de la disfagia-Selección del volumen y viscosidad adecuadas para

alimentar e hidratar a los pacientes.-Sencillo y seguro-Ambulatorio/cabecera del paciente

Tres viscosidades y tres volúmenes

- Administrar nectar 5-10-20 ml- Positiva: síntoma o disminución de sat O2- Negativa: asintomático sin alteración de sat O2- Entre bolo y bolo:• Esperar un minuto por si apareciese tos• Decir su nombre por si existen cambios tonales• Residuos orales o faringeos

Si prueba nectar negativa ________ liquido______ puddingSi prueba nectar positiva_________ pudding omitiendo

liquido

Viscosidad Nectar Liquido Pudding

Alteraciones o signos de Seguridad 5ml 10ml 20ml

Tos Cambios de vozDesaturacion deOxigeno

Alteraciones o signos de Eficacia 5ml 10ml 20mlSello labialResiduo oralDeglución fraccionadaResiduo faringeo

Método de Degluciones Consecutivas ( De McKaig)

Consiste en llevar a cabo 4 degluciones seguidas:

- La primera y tercera de 10ml, y la segunda y cuarta de 5ml.

- Materiales:- 40ml de liquido coloreado, depresores de

lengua, linterna y fonoendoscopio.

Exploración Instrumental

Videofluroscopia: Utilidad clínica:

-Diagnostica la alteración funcional-Ayuda en selección del tratamiento-Ayuda a evaluar efecto terapéutico de los cambios de posturas y maniobras-Visualiza bien laringe e hipofaringe-Evalúa anatomía y fisiología fase faringea sin ingesta-Muestra penetración y aspiración-Evalúa sensibilidad zona-Efecto de maniobras compensatoriasRepetible lo necesario-permite observar todas las fases de la deglución-Visualiza simultáneamente orofaringe y paso bolo de cavidad oral al esófago en

tiempo real-Estudia aspiraciones

Contraindicaciones

Irradiación Ingesta de producto radiopaco Requiere buena cooperación y estado

cognitivo Difícil en obesos o no sedetacion Insuficiencia respiratoria Sonda nasogastrica Costo elevado

Aspiración

Penetración

Fase oral: continencia oralFase faringea:a senso laringeoFase oral: propulsión lingual

Videofluroscopia de la deglución

Fase faringea: descenso epiglotico

Fase faringea:apertura EES

Fase esofágica: peristalsis esofagica

Eventos visualizados en las etapas preparatoria y oral

Masticación Sellado labial y contención del bolo Formación del bolo Movimientos de la lengua Alineamiento de la mandíbula Contacto lengua-paladar Fuerza de propulsión Donde esta la cabeza del bolo en el disparo

Eventos visualizable en etapa Faringea

Cierre de la vía aérea Cierre volo-faringeo Elevación laringea Relajación del esfínter cricofaringeo Peristaltismo faringeo Entrada del bolo al esófago Limpieza faringea

Eventos visualizables en etapa Esofágica

Peristaltismo esofágico RGE Limpieza esofágica

Identificar la localización de residuos

En la cavidad oral En valeculas En senos piriformes En pared posterior faringea Reacción del paciente a los residuos

Resultados

Proporciona datos cuantitativos del proceso de la deglución como:

- Tiempo de transito oral- Tiempo de transito faringeo- Tiempo del gatillado- Duración del cierre velo-faringeo- Duración del transporte del bolo desde la

región labial hasta la evacuación esofágica

Proporciona datos cualitativos del proceso de la deglución como:

-Aspiración o penetración-Definir patrones de movimientos en la cavidad oral,

faringea, y laringea-Residuos. En cavidad oral, faringe, valecula y/o

senos piriformes-Simetrías-asimetrías-Determinar cuanto, porque y cuando sucede la

aspiración-Elegir y evaluar las estrategias de rehabilitación-Comprobar alteraciones anatómicas o funcionales

del esófago

Ventajas

Es objetivo, dinámico Permite reproducir las condiciones fisiológicas

de la alimentación Permite reconocer las posibles alteraciones Acelera la definición del diagnostico y

tratamiento Permite hacer estudios longitudinales de la

evolución del paciente

Desventajas

Invasivo Riesgo de aspiración Expone a radiación

Radiografía por imagen

Uso: Sospecha de causa infecciosa de disfagia con importante desplazamiento de las estructuras

Ventajas Desventajas

Barato Radiación

Rápido Bajo detalle anatómico

No valora la deglución

Esofagograma baritado con aire

Usos: alteraciones estructurales, e.g. disfagia para alimentos sólidos. Puede emplearse contraste de aire

Ventajas Desventajas

Buena definición anatómica Radiación

Logística en pts. encamados

No detecta alteraciones dinámicas

Manometría

Usos: alteraciones en las que se puede medir la presión intraluminal (acalasia, espasmo esofágico etc.)

Ventajas Desventajas

Es el único test con onda de presión fisiológica

No diagnostica lesiones visibles

Desagradable para el pte.

Complejidad técnica

Scintigrafía a “bolos”

Usos: seguimiento en pacientes con historia de aspiración, o pacientes con acalasia

Ventajas Desventajas

Menor radiación No detalles anatómicos

Recuento cuantitativo de partículas

Bolo simple, no consistencias diferentes

Ultrasonidos

Usos: Herramienta portátil para estudios dinámicos

Ventajas Desventajas

No radiación No -siempre- disponible

Portatil Bajo detalle anatómico

Pueden emplearse alimentos normales

Endoscopia con Fibra Óptica

Usos – como herramienta móvil

Ventajas Desventajas

Portatil No visualización

Valora las sensaciones No evalúa directamente la cricofaringe

Barata No evalúa esofago

Puede usarse para educar al paciente

No radiación