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Curso Monográfico Medicina Basada en
Evidencias.Sesión 4. Diagnóstico I
•«Como los sueños, las estadísticas son una forma de cumplir deseos»
•Jean Baudrillard(1929-2007)
5. EVALUAR
4. APLICAR
3. LEER CRÍTICAMENTE
2. INDAGAR
1. PREGUNTAR
Etapas de la MBE
Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G. Medicina basada en la evidencia: fundamentos y su enseñanza en el contexto clínico. México DF. Editorial Panamericana, 2015.
VIA
alidez.mportancia.plicabilidad.
Análisis crítico de la evidencia
Validez
Importancia
Aplicabilidad
« Las matemáticas puras son, a su manera, la poesía de las ideas lógicas».
-Albert Einstein (1879-1955).
1. Kharlip J, Salvatori R, Yenokyan G, et al. 2009 Recurrence of hyperprolactinemia after withdrawal of long-term cabergoline therapy. J Clin Endocrinol Metab 94:2428–24362. Dekkers OM, Lagro J, Burman P, et al. 2010 Recurrence of hyperprolactinemia after withdrawal of dopamine agonists: systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 95:43–51
Juan Pepe
Crimen actual: 2 años por tráfico de drogasSi Juan confiesa y Pepe
niega 1 año Juan y 10 años
PepeSi Juan niega y Pepe confiesa
10 años Juan y 1 año Pepe
Ambos confiesan3 años para ambos
El dilema de los prisioneros
Juan
Pepe
El dilema de los prisioneros
Confiesa
Niega
Confiesa
Niega
33 10110 1 2 2
¿Cuál es la mejor decisión?
El dilema de los prisioneros
Juan
Pepe
El dilema de los prisioneros
Confiesa
Niega
Confiesa
Niega
33 10110 1 2 2
Equilibrio de NashD. Moreno, J. Wooders (1996), "Coalition-Proof Equilibrium", Games and Economic Behavior 17 (1): 80–112, doi:10.1006/game.1996.0095.
Insuficiencia cardiaca
Neumonía
El dilema de los «diagnósticos»
Sí No
Sí
No
33 10110 1 2 2
¿Cuál es la mejor diagnóstico?
Introducción
Sentidos
Mézquita-Ortiz JF. El arte del diagnóstico. MEd Int Mex 2006;22:246-52
Signos
Síntomas
SíndromesEnfermeda
desMedicina Clínica
Straus SE, Glasziou P, Richardson S, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach it, 4th edition. New Yotk. Churchill Livingstone ;2010. Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Diagnóstico
Proceso
Define pacientes
Pronóstico
Clasifica su
enfermedad
Tratamiento
«El diagnóstico no es el fin, sino el inicio de la práctica médica»
-Martin Henry Fischer (1879-1962)
«Es más preligroso obrar con un diagnóstico erróneo que sin
diagnóstico»
Mézquita-Ortiz JF. El arte del diagnóstico. MEd Int Mex 2006;22:246-52
TiposInicial
Presunción
Parcial
Transitorio
Final
Clínico
Laboratorio
GabineteHistopatológic
o
Posoperatorio
Autopsia
AnalógicoExclusión
Clínico
Sindromático
Anatómico
Fisiopatológico
Causal
Nosológico
Integral
Razonamiento Clínico
Analítico(Hipotético-deductivo)
No analítico
Médico Paciente
InformaciónHipótesis
Reconocimiento de patrones
Experiencia
Casos Previos
Caso ActualAutomatismo
ExperienciaNolla-Domenjó M. El proceso cognitivo y el aprendizaje profesional. Educación Médica 2006; 9(1): 11-16
Razonamiento analítico
Evidence-Based Practice in the Health Sciences: Evidence-Based Practice in Applied Health Tutorial [http://ebp.lib.uic.edu]. Indianapolis: Information Services Department of the Library of the Health Sciences-Chicago, University of Illinois at Chicago. ; 2009. Disponible en: http://ebp.lib.uic.edu/applied_health/?q=node/12
Raciocinio
Capacidad de
razonar
Principios de la lógica
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Estrategias
Analogía
SistemáticaHipotético- deductiva
Ayuda externa
Exclusión
Bayesiana
Comparación
Observado Descrito
Memoria Síndrome de Down
Juan
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Estrategias
Analogía
SistemáticaHipotético- deductiva
Ayuda externa
Exclusión
Bayesiana
OrdenRecabar
informaciónBuscar el
diagnóstico
Estudiantes
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Estrategias
Analogía
SistemáticaHipotético- deductiva
Ayuda externa
Exclusión
Bayesiana
Hipótesis A
Expertos vs novatos
Hipótesis B
Hipótesis C
Hipótesis D
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Estrategias
Analogía
SistemáticaHipotético- deductiva
Ayuda externa
Exclusión
Bayesiana
Diagnóstico al probar y observar efectos de
un tratamiento
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Estrategias
Analogía
SistemáticaHipotético- deductiva
Ayuda externa
Exclusión
Bayesiana
No es posible comprobar
directamente una hipótesisAlternativo
AAlternativo B
Alternativo C
Alternativo D
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Estrategias
Analogía
SistemáticaHipotético- deductiva
Ayuda externa
Exclusión
Bayesiana
ProbabilidadesPrevalencia enfermedadFrecuencia
signos/síntomasMatemáticas -
estadística
Hagan sus apuestas… diagnósticas
Pasos para aplicar la estadística
Gillies, Donald A. 1987. Was Bayes a Bayesian? Historia Mathematica 14: 325–346.
Thomas Bayes
«Un ensayo sobre la resolución de
problemas en la doctrina de las posibilidades»
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Pruebas diagnósticas
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
¿Somos mejor que un termómetro…?
Mézquita-Ortiz JF. El arte del diagnóstico. MEd Int Mex 2006;22:246-52Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Recolectar Comparar Analizar
Mézquita-Ortiz JF. El arte del diagnóstico. MEd Int Mex 2006;22:246-52Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Recolectar
Anamnesis: base fundamental e insustituible del diagnóstico
56%
44%
DxAnamnesis Otros
88%
12%
DxAnamnesis + ExploraciónOtros
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Recolección Comparar Analizar¿Variabilidad inter-observador?
-Composición suprematista (1916)-Kazimir Malevich -65.8 millones de dólares
Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Recolección Comparar Analizar¿Variabilidad inter-observador?
-Flor -Elvie G (12 años)
-< 1 dólar
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Recolección Comparar Analizar¿Variabilidad inter-observador?
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.Santana-Chávez LA, Lifshitz A, Castillo-Ayala JLM, Prieto-Miranda SE. El aprendizaje de la clínica. Edición de los autores. Guadalajara, México 2013
Recolección Comparar AnalizarPacientes con neumonía: ¿Estertores?
Dr. Juan
SÍ NODr.
PedroSÍ 30 5NO 5 10
n=50 pacientes
Kappa de Cohen
K= 0.52
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does This Patient Have Community-Acquired Pneumonia? JAMA 1997; 278: 1440-45
Recolección Comparar AnalizarConcordancia inter-observadorKappa Concordancia1
<0 Discordante0.01-0.20
Pobre
0.21-0.40
Leve
0.41-0.60
Moderada
0.61-0.80
Buena
0.81-0.99
Excelente
Hallazgo Kappa2
Estertores gruesos 0.32
Pectoriloquia 0.11Sibilancias 0.51Crepitantes 0.41Disminución de ruidos respiratorios
0.43
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does This Patient Have Community-Acquired Pneumonia? JAMA 1997; 278: 1440-45
Recolección Comparar AnalizarConcordancia inter-observadorConcordancia intra-observador
Concordancia de repetibilidad
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.
Comparar
RAL: «Que se halla en su estado natural»«Que, por su naturaleza, se ajusta a ciertas normas fijadas de antemano»
Lo que obtuve ¿Es normal?
Ciprani E. Los límites de normalidad en Medicina. El ejemplo de los factores de riesgo cardiovascular. Academia Nacional de Medicina Anales. 2006: 67-75Viniegra-Velázquez L. ¿Deben ser las matemáticas el núcleo explicativo del conocimiento médico? Rev Invest Clin 2001;53 (1):93-103
Recolección Comparar AnalizarLa normalidadDistribución de probabilidad que con
más frecuencia se aproxima a fenómenos reales
¿Normal? = 95%
Viniegra-Velázquez L. ¿Deben ser las matemáticas el núcleo explicativo del conocimiento médico? Rev Invest Clin 2001;53 (1):93-103Ciprani E. Los límites de normalidad en Medicina. El ejemplo de los factores de riesgo cardiovascular. Academia Nacional de Medicina Anales. 2006: 67-75
Recolección Comparar AnalizarLa normalidad en las pruebas
Precisión
Validez Azar
IC 95%
Viniegra-Velázquez L. ¿Deben ser las matemáticas el núcleo explicativo del conocimiento médico? Rev Invest Clin 2001;53 (1):93-103
Recolección Comparar AnalizarLa normalidad en las pruebasIC 95%
Se toma a un sano: glucosa, urea, creatinina, sodio
0.95n
0.954= 0.814 = 81.4% de probabilidad de un resultado sin efecto del azar
0.9510= 0.598 = 59.8% de probabilidad de un resultado sin
efecto del azar
Azar
Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests.Lancet. 2002 Mar 9;359(9309):881-4.Ciprani E. Los límites de normalidad en Medicina. El ejemplo de los factores de riesgo cardiovascular. Academia Nacional de Medicina Anales. 2006: 67-75
Recolección Comparar AnalizarLa normalidad en las enfermedades
Sanos Enfermos
VN FNFP VP
+-
Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests.Lancet. 2002 Mar 9;359(9309):881-4.Ciprani E. Los límites de normalidad en Medicina. El ejemplo de los factores de riesgo cardiovascular. Academia Nacional de Medicina Anales. 2006: 67-75
Recolección Comparar AnalizarLa normalidad en las enfermedades
Viniegra-Velázquez L. ¿Deben ser las matemáticas el núcleo explicativo del conocimiento médico? Rev Invest Clin 2001;53 (1):93-103Ciprani E. Los límites de normalidad en Medicina. El ejemplo de los factores de riesgo cardiovascular. Academia Nacional de Medicina Anales. 2006: 67-75
Recolección Comparar AnalizarLa normalidad en las enfermedades
1997
Sanos DM2
140 mg/dl
126 mg/dl
FPVP
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Analizar
Capacidad de una prueba para detectar a los pacientes enfermos
Sensibilidad
n= 15, 6 enfermosPrueba X detecta 4 enfermos
Sensibilidad= 4/ 6Sensibilidad= 66.66%
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
Capacidad de una prueba para detectar a los pacientes enfermos
Sensibilidad
Infarto agudo miocardio
SÍ NOElevación de troponinas SÍ 93 11
NO 7 89TOTAL 100 100
VP FPFN VN
VP/ VP + FN
S=93/ 93+7S= 93%
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
Capacidad de una prueba para detectar a los pacientes sanos
Especificidad
n= 15, 9 sanos
Prueba X detecta 8 sanos
Especificidad= 8/9Especificidad = 88.88%
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
Capacidad de una prueba para detectar a los pacientes sanos
Especificidad
Infarto agudo miocardio
SÍ NOElevación de troponinas SÍ 93 11
NO 7 89TOTAL 100 100
VP FPFN VN
VN/ VN + FP
S=89/ 89+11S= 89%
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
Especificidad 100%
Sensibilidad 100% Resultado negativo
Resultado positivo
Descarta la enfermedad
Confirma la enfermedad
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Espondilitis anquilosanteSÍ NO
HLA-B27 SÍ 100 0NO 0 100
TOTAL 100 100
VP FPFN VN
Sensibilidad= 100/100= 1= 100%Especificidad= 100/100= 1 = 100%
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Espondilitis anquilosanteSÍ NO
HLA-B27 SÍ 100 0NO 0 100
TOTAL 100 100
VP FPFN VN
Sensibilidad= 100%Falsos Negativos = 0.Enfermos (Verdaderos Positivos) = 100%
Especificidad= 100%Falsos Positivos= 0Sanos (Verdaderos Negativos) = 100%
Sanos DM2
Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests.Lancet. 2002 Mar 9;359(9309):881-4.
Prueba 100% sensible(-) (+)
Sanos DM2
Grimes DA, Schulz KF. Uses and abuses of screening tests.Lancet. 2002 Mar 9;359(9309):881-4.
Prueba 100% específica(-) (+)
Ejercicio
Complemento.
Espondilitis Anquilosante
TOTAL
(+) (-)
HLA-B27
(+) 93 11 104
(-) 7 89 96
TOTAL 100 100 200
Sensibilidad=
Especificidad=
Ejemplo.
Sensibilidad= A.- 93/100 = 0.93= 93%
Especificidad= A.- 89/100 = 0.89 = 89%
Ejemplo.
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
Sens
ibili
dad
1- Especificidad
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence- based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd edition. New York: Churchill Livingstone, 2000.McGee, S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2007
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
Receiver Operating Characteristic
Curva ROC
Sens
ibili
dad
1- Especificidad
Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction.N Engl J Med. 2009 Aug 27;361(9):868-77.
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
AUC (Area under the curve)
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
Obuchowski NA, Lieber ML, Wians FH Jr. ROC curves in clinical chemistry: uses, misuses, and possible solutions. Clin Chem. 2004;50(7):1118-25
Zou, Kelly H.; O'Malley, A. James; Mauri, Laura (2007); Receiver-operating characteristic analysis for evaluating diagnostic tests and predictive models, Circulation, 115(5):654–7
Recolección Comparar AnalizarAnálisis de la información
AUC (Area under the curve)
AUC Interpretación
0.9-1 Excelente0.8-0.9 Bueno0.7-0.8 Regular0.6-0.7 Pobre0.5-0.6 Malo
Ejercicio
Lembo AJ, Neri B, Tolley J, et al. Use of serum biomarkers in a diagnostic test for irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Apr 15;29(8):834-42.
AUC: 0.763 (IC 95 0.722-
0.803)
AUC Interpretación
0.7-0.8 Regular
Keller T, Zeller T, Ojeda F, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction.JAMA. 2011 Dec 28;306(24):2684-93.
Macaskill P, Gatsonis C, Deeks JJ, Harbord RM, Takwoingi Y. Chapter 10: Analysing and Presenting Results. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C (editors), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy Version 1.0. The Cochrane Collaboration, 2010. Disponible en: http://srdta.cochrane.org/.
Macaskill P, Gatsonis C, Deeks JJ, Harbord RM, Takwoingi Y. Chapter 10: Analysing and Presenting Results. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C (editors), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy Version 1.0. The Cochrane Collaboration, 2010. Disponible en: http://srdta.cochrane.org/.
Macaskill P, Gatsonis C, Deeks JJ, Harbord RM, Takwoingi Y. Chapter 10: Analysing and Presenting Results. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Gatsonis C (editors), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy Version 1.0. The Cochrane Collaboration, 2010. Disponible en: http://srdta.cochrane.org/.