Imss 8 como leer slide

Sesión 8.Artículos de tratamiento 2 (ensayos

clínicos)Revisión sistemática y metaanálisis

Resultados

Infección por VIH TOTAL

Sí No

Vacuna 51 7909 7960

Placebo 74 7914 7988

Cociente beneficio/daño

Straus SE, Richardson WS, Glasziou P, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach It. 4th ed. Churchill Livingstone; 2010.

• Como observamos previamente, un medicamento puede tener tanto efectos benéficos como adversos en un paciente, debido a esto, cada que seleccione un medicamento deberá considerar ambos.

• Valora si el beneficio es mayor al riesgo.

𝑁𝑁𝐻=500𝑁𝑁𝑇=358

Realizar una división, el mayor valor ponerlo de numerador y el menor valor de denominador

BENEFICIO DAÑO

BENEFICIO DAÑO

Existen 1.395 veces más de probabilidad prevenir una infección por VIH que ocasionar una lesión en el sitio de aplicación

Ejercicio

McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014 Aug 30. [Epub ahead of print]

Ejercicio

Ejercicio

Calcule el NNT para prevenir muertes por causas cardiovasculares con el LCZ696

Número necesario a tratar

Barratt A1, Wyer PC, Hatala R, et al. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat.CMAJ. 2004;171(4):353-8.

Número de pacientes que necesito tratar para prevenir un desenlace adverso (por ejemplo, prevenir una muerte) o dar un evento benéfico extra (por ejemplo, curar a un paciente)

Ejercicio

Muerte causas cardiovasculares

TOTAL

Sí No

LCZ696

Enalapril

Ejercicio


TOTAL

Sí No

LCZ696 558 4187

Enalapril 693 4212

Ejercicio


TOTAL

Sí No

LCZ696 558 3629 4187

Enalapril 693 3519 4212

EjercicioMuerte causas

cardiovascularesTOTAL

Sí No

LCZ696 558 3629 4187

Enalapril 693 3519 4212

𝑅𝑅𝐴=( 𝑐𝑐+𝑑 )−( 𝑎

𝑎+𝑏 )

𝑅𝑅𝐴=( 693693+3519 )−( 558

558+3629 )𝑅𝑅𝐴=( 6934212 )−( 5584187 ) 𝑅𝑅𝐴= (0 .1645 )− (0 .1332 )

𝑅𝑅𝐴=0.0313 𝑅𝑅𝐴=3.13%

Ejercicio

𝑅𝑅𝐴= (𝑅𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑏𝑜 )− (𝑅𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜𝑒𝑥𝑝𝑒𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑙 )0.133 𝑅𝑅𝐴=0.032=3.2%

Calcule el NNT

= 32

Ejercicio

Calcule el NNH de hipotensión sintomática

Ejercicio

𝐼 𝑅𝐴= (𝑅𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜𝑒𝑥𝑝𝑒𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑙 )− (𝑅𝑖𝑒𝑠𝑔𝑜𝑝𝑙𝑎𝑐𝑒𝑏𝑜 )

𝐼 𝑅𝐴= (0.14 )− (0.092 )𝐼 𝑅𝐴=0.048=4.8 %

EjercicioCalcule el cociente beneficio daño de prevención de muertes cardiovasculares vs hipotensión sintomática

32

Existen 1.52 veces más de probabilidad de ocasionar hipotensión sintomática que prevenir una muerte cardiovascular

Recomendaciones

The NNT Group (2014). theNNT. Disponible en: http://www.thennt.com/. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.

Recomendaciones

KT Clearinghouse (2014). KT Clearinghouse. Disponible en: http://ktclearinghouse.ca/. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.

Recomendaciones

Tschopp M, Pfiffner P (2014). MedCalc (medical calculator). Disponible en: https://itunes.apple.com/us/app/medcalc-medical-calculator/id299470331?mt=8. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.

Recomendaciones

Mediquations (2014). Mediquations. Disponible en: http://www.mediquations.com/iPhone_iPodTouch_iPad/index.html. Último acceso: 03 de Septiembre 2014.

Ventajas

Mayor Control en el Diseño

Menos posibilidad de sesgo /Aleatorización.

Repetible y Comparable.

Desventajas

Costoso

Limitación ética

Dificultad en la generalización por la selección o por la

misma rigidez de la intervención.

Ensayo clínico

Revisión sistemática con metaanálisis

Revisión sistemáti

caRevisión Narrativa

Metanálisis

Revisión sistemátic

a

Objetivos de las revisiones sistemáticas:

Resumir toda la evidencia disponible

Entregar una visión no sesgada de la evidencia

Meta-análisis

Herramienta estadística que permite calcular un único estimador que resume los resultados de todos

los estudios identificados

Revisión sistemática / meta-análisis

Descripción

Antes G, Oxman AD (2001), The Cochrane Collaboration in the 20th century. In: Systematic Reviews in Health Care, 2nd ed, Egger M, Smith GD, Altman DG, eds. London: BMJ Publishing Group, pp 211–227

Meta-análisis.• «Es una investigación por síntesis de

estudios que usa medidas cuantitativas y tamaño del efecto, para indicar la fuerza de relación entre variables de dichos estudios».

Descripción


Ventajas.Resumen estadístico.

Toma en cuenta estudios con poco poder.

Aumento de validez externa.

Disminuye la «carga» de publicaciones a revisar por los médicos.

Descripción


Desventajas.«Manzanas con naranjas».

Diferente diseño.

Depende de los criterios de inclusión.

El paciente pregunta…

“Dr. si me va a sacar los terceros molares, ¿debo tomar antibióticos?”

Ejemplo

Anatomía de un artículo

Descripción

1. Bland JM, Altman DG. The odds ratio. BMJ 2000;320:1468.

Índices para el tamaño del efecto.Odds ratio.1

• Medida relativa de riesgo.

• Qué tan probables es que alguien expuesto desarrolle el evento en comparación con alguien no expuesto.

Variable

Sí No

Grupos A a b

B c d

• OR= [(a*d)/(b*c)]

Descripción

1. . Davies HT. Interpreting measures of treatment effect. Hosp Med 1998; 59: 499–501.

Índices para el tamaño del efecto.Intervalo de confianza.1

• Rango de valores dentro del cuál un parámetro (media) puede encontrarse.

Anatomía de un artículo

Heterogeneidad

Descripción

Qian B, Ma S, Shang L, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on gastroesophageal reflux disease.Helicobacter. 2011 Aug;16(4):255-65.

Búsqueda.Característica. Autores.Bases de datos. Medline, Embase, Cochrane.Lenguaje. Inglés.Temporalidad. ?-Enero del 2010.Palabras de búsqueda.

«GERD/gastro-esophageal reflux, disease/gastro-oesophageal reflux disease/GORD/GERD,» con «Helicobacter pylori/Hp/H.pylori», y «eradication/cure/therapy/treatment».

Descripción


Característica.

Autores.

Objetivo. • Confirmar si la erradicación de H.pylori empeora o mejora el ERGE de manera sintomática o endoscópica.

Descripción


Criterios.

Característica.

Autores.

Inclusión. • ECA. • Seguimiento de al menos 6 meses.• Jadad >3.• Tratamiento de erradicación claramente

descrito.• Misma enfermedad y mismos síntomas.• Grupos con características similares, excepto

en regímenes de tratamiento.• Ocurrencia de ERGE descrita posterior al

tratamiento con H.pylori erradicada o persistente.

• Artículos publicados en revistas médicas de alta calidad.

Descripción

Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?Control Clin Trials. 1996 Feb;17(1):1

Jadad.• Calidad metodológica.• 1.¿Estudio con

distribución al azar?• 2. ¿Distribución descrita

y apropiada?• 3.¿Doble ciego?• 4.¿Fue apropiado el

cegamiento?• 5.¿Se describieron las

pérdidas?

Descripción


Criterios.

Característica.

Autores.

Exclusión. • Resúmenes.• Artículos de revisión.• Comentarios.• Editoriales.• Cartas.• Capítulos de libros.• Más de un artículo por autor (se incluyó el

que tenía más número de casos).

Descripción


Extracción.Característica. Autores.

Selección final de artículos y entrada de datos.

• Bingbing Quian y Shijie Ma.

Desacuerdos • Tercer autor.

Descripción


Proceso de selección.

832 artículos.

111 artículos.

28 artículos.

11 artículos.

721 excluidos. Revisiones, editoriales,

comentarios, cartas.28 hablan sobre la

influencia de la erradicación de H.pylori

sobre el ERGE.2 sin poder extraer

datos, 8 no fueron ECA, 1 seguimiento <6

meses, 1 Jadad <3, 5 mostraba resultados entre tratamiento y placebo sin importar

H.pylori.

Descripción

Cochrane IMS. (2010). Review Manager Software. Disponible en: http://ims.cochrane.org/revman. Último acceso: 4 de mayo 2016

Programa.

Review Manager

4.2.8

Descripción. Resultados.

Descripción


Descripción.Estudio. Fecha Enfermedad

de base.Casos

.Seguimien

to (meses).

Jadad. Región.

Befrits et al. 2000 UD 165 24 5 EuropaBytzer et al. 2000 UD 276 24 6 EuropaFallone et al. 2000 UD 98 12 6 Norte AméricaVakil et al. 2000 UD 242 6 5 Norte AméricaSchwizer et al. 2001 ERGE 70 6 4 EuropaLaine and Sugg. 2002 UD 1165 8 4 Norte AméricaMalfertheiner et al.

2002 UP 1497 6 5 Multinacional

Wu et al. 2002 ER 25 6 5 AsiaKupcinskas et al. 2004 UD 255 12 6 EuropaOtt et al. 2005 Dispepsia 157 12 5 Sur AméricaJonaitis et al. 2008 UG 88 12 3 Europa

Descripción

Descripción


Heterogeneidad.

Descripción

1. Fletcher J. What is heterogeneity and is it important? BMJ 2007;334;94-96

Heterogeneidad.

• Variabilidad del efecto de la media por la diferencia del diseño entre los estudios.• No significativa - • p >0.1• Homogeneidad. • «Una p alta son

buenas noticias».

• Significativa - p <0.1

• No homogeneidad.

Descripción


Heterogeneidad.

Chi cuadrada.

• Prueba la homogeneidad del efecto de la media.

• H0= Distribución homogénea.

• Si p es estadísticamente significativa (<0.1) se rechaza H0.

Descripción


Heterogeneidad.

Chi cuadrada.

P> 0.1

Descripción


Heterogeneidad.

Chi cuadrada.

p< 0.1

Descripción


Heterogeneidad.

Chi cuadrada.

Significativa.

Modelo de efectos

aleatorios.

No significativa.

Modelo de efectos fijos.

Descripción

1. Pértega Díaz S, Pita Fernández S. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Cad Aten Primaria 2005; 12(2): 109-112.

Heterogeneidad.Modelo de

efectos fijos.• Heterogeneidad

ausente.• El tamaño del efecto es

el mismo entre todos los estudios.

• c2.

Descripción

1. Pértega Díaz S, Pita Fernández S. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Cad Aten Primaria 2005; 12(2): 109-112.

Heterogeneidad.Modelo de

efectos aleatorios.

• Heterogeneidad presente.

• El tamaño del efecto varía entre los estudios.

• Incrementa la varianza entre las medidas.

• Q de Der Simonian-Laird.

Descripción

Descripción

c2 d.f.

1. Thmopson SG. Why sources of heterogeneity in meta-analysis should be investigated. BMJ 1994;309:1351-5.

7.49 N-1 (6)

c2 Esperada 10.64

• Acepta H0.• Se sigue una

distribución especificada.

• No hay heterogeneidad.

Descripción

Descripción

1. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557–60

Inconsistencia.

I2. • «El porcentaje de variación total entre los estudios que es por heterogeneidad más que por azar».

Descripción

1. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557–60

Inconsistencia.

I2.

Baja

Moderada

Alta

25%

50%

75%

100%

Descripción

I2 19.9%

25%

50%

75%

100%• I2=100*[(X2-df)/X2]• I2=100*[(7.49-6)/

7.49]• I2=19.89

Descripción

Descripción


I2c2

VS• Existe o

no.• ¿Cuánto?

• Se descarta que las ovejas sean blancas. (Con un 10% de probabilidad que esta afirmación sea al azar).

• Hay una variación del color de las ovejas del 30%.

Descripción

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