Resección Transuretral Resección Transuretral ProstáticaProstática

Dra Eleazaida Grillo

Servicio de Urología

Hospital Vargas

IntroducciónIntroducción

La RTUP fue el primer procedimiento quirúrgico minimamente invasivo realmente efectivo de la era moderna y persiste siendo el Gold Standart en el tratamiento de la HPB obstructiva, cuando los demás métodos fallan.

McCullough, AUA 1999

Marco HistóricoMarco Histórico

Romanos: Primer catéterAmbroïse Paré: siglo 16, primer

precedimiento transuretralLa Faye: 1726, creación de falsa vía.Lorenz Heister: Trocar suprapúbicoHugh Hampton Young: 1909

Cold-cut punch

Barnes et al

HAMPTONHAMPTON

Desarrollo de la RTUPDesarrollo de la RTUP

Edinson (lámpara incandescente-1879)Nietze y lieter( cistoscopio-1887)Hugh Hampton Young (tubo fenestrado) 1909Stearns (asa de tungsteno) 1926Mc Carthy ( Lente foroblicua 1932)

Desarrollo de la RTUPDesarrollo de la RTUP

Sonda de foley, 1937

Reed Nesbit, 1939 resorte interno una mano

José Iglesias de la Torre 1975 resorte externo una mano.

Iluminación por fibra óptica (1970)

Sistema de lentes de Hopkins (1976).

NESBITNESBIT

STERN- McCarthy

Factores críticos en el Factores críticos en el desarrollo de la RTUPdesarrollo de la RTUP

Descripción detallada de la irrigación vascular

prostática.(R. Folk)

Técnicas apropiadas de resección.

Tratamientos apropiados para las complicaciones.

Avances tecnológicos modernos.

Stephen W Leslie et al

Criterios para realizar RTUPCriterios para realizar RTUP

“Pacientes con síntomas obstructivos e

irritativos de moderados a severos del tracto

urinario inferior, que interfieran con la calidad

de vida del paciente”.

Mebust et al. J urol 1989

Criterios para realizar RTUPCriterios para realizar RTUP

RAO recurrentesFracaso del tratamiento médicoFracaso de tto. Qx. Menos invasivosInsuficiencia renal x HPBInfecciones urinarias a repetición

Campbell

Criterios para realizar RTUPCriterios para realizar RTUP

I.P.S.S. (>19)

Uroflujo ( <10ml/seg)

Cistoscopia (tamaño prostatico-eco)

Residuo post-miccional(>200ml)

Evaluación del T.U.S. (hematuria,I.T.U.,litiasis)

Factores de riesgoFactores de riesgo

Volumen prostático Mayor de 45 ccTiempo operatorio mayor de 90 minRetención aguda de orina como motivo de

consulta

J. C. Potenziani

ContraindicacionesContraindicaciones

Cardiopatías inestables Discrasias sanguíneas Miastenia gravis Esclerosis múltiple Enf. Parkinson Rt reciente Braquiterapia Infección urinaria activa Campbell

Estudios preoperatoriosEstudios preoperatorios

Ecosonograma RenalUrografía de eliminación, Urotac

Utilizados en aquellos casos de hematuria, infección urinaria, litiasis y cirugías anteriores.

Stephen W Leslie et alCampbell

Estudios preoperatoriosEstudios preoperatorios

Urodinamia alteraciones neurológicas y valor profético post operatorio.

Uroflujometria opcional,objetivo y en Dx confuso obst/debild detrusor

Cistoscopia solo para medir tamaño de próstata y decidir conducta, mejor ultrasonido transrectal.

Stephen W Leslie et alCampbell

Soluciones de irrigaciónSoluciones de irrigación

Sol salina 0,9%Agua estéril.Sorbitol 3 ó 3,3% (165mosm/L)Manitol 5% (275mosm/L)Glycina 1,5% (200 mosm/L)Sorbitol/manitol ( Cytal 178mosm/L)

Agarwal,Am J Kidney Dis,1994

Irrigación de flujo continuoIrrigación de flujo continuo

Instrumentos coaxiales de flujo continuo

Trocar Suprapúbico

Instrumento bipolar.

Stephen W Leslie et al

Técnica anestésicaTécnica anestésica

ESPINAL O SUBDURAL:

V: vígilia +, relajación músculo-vejiga+, vómitos -

D: hipotensión EPIDURAL:

V: efectos cardiovasculares

D: poca duración, tiempo preoperatorio, erección GENERAL:

V: pacientes ansiosos, no colaboradores

D: poca relajación, complicaciones respirat., vigilia -

Principios generales de la Principios generales de la RTUPRTUP

Campos quirúrgicos tipo O’Connor, Lingeman.

Posición adecuada.Pac con soda de Foley: irrigación uretral.Cistoscopia inicial.Fijar puntos de referencia: Verumontanum,

cuello vesical, esfínter externo

Stephen W Leslie et al

Principios generales de la Principios generales de la RTUPRTUP

Stephen W Leslie et al

Principios generales de la Principios generales de la RTUP IIRTUP II

Confirmar el ensamblaje correcto del cistoscopio y disponibilidad de repuestos.

Sol. Isotónicas de irrigación vesical.LubricaciónUretrotomía perineal: ABORDAJE

OPCIONAL.Stephen W Leslie et al

Resección: El asa debe siempre proyectarse y el corte en sentido proximal- distal.

Lóbulo medio obstuctivo.Realizar resección siguiendo un plan

predeterminado.Cuello vesical: 100 cc sol intravesical

previenen perforaciones accidentales.Límite de resección: cápsula quirúrgica

Principios resecciónPrincipios resección

Stephen W Leslie et al

Principios resección IIPrincipios resección II

Priapismo:Utilizar farmacos alfa-adrenérgicos vasoactivos: Phenilefrina.

Tener buena visualizacion del asa.Evitar coagulación excesiva.El aumento de la rata del flujo de irrigación

mejora la visualización de las areas con sangrado activo.

Stephen W Leslie et al

Fin de la resecciónFin de la resección

Verificar un buen control de hemostacia antes de retirar el resectoscopio.

Colocacion de sonda de Foley de tres vias # 22 Fr. Con irrigación continua.

Técnicas de resecciónTécnicas de resección

NesbitMilnerAlcockR. BarnesHoltgrave

Stephen W Leslie et al

Técnica de NesbitTécnica de Nesbit

Técnica de NesbitTécnica de Nesbit

Técnica de NesbitTécnica de Nesbit

Técnica de MilnerTécnica de Milner

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

NESBIT:

V: Control vascular, demarca límites de resección

D: 3 cirugías, punto inicial en la próstata delgado, riesgo de

perforación inicial.

MILNER:

V: Punto inicial donde próstata es gruesa, surcos iniciales con

longitud completa, menor perforación capsular.

D: Mayor sangrado por ir directo a lóbulos laterales

ComplicacionesComplicaciones

Hiponatremia y Sd.Post-RTUPHemorragiasPerforación de la cápsula prostática y

extravasación.Incontinencia urinariaEstrechez uretral y cuello vesical

Campbell, J C Potenziani

ComplicacionesComplicaciones

Eyaculación retrograda y DE

Obstrucción por coágulos.

Infección, inflamación y urosepsis.

Infarto de miocardio.

Campbell, J C Potenziani

Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP

Absorción aprox: 20 ml/min, 1000- 1200cc primera hora.

1/3 se absorbe directamente por sistema venoso

Aparición de síntomas: < 125 mEqFrecuencia: 2% Riesgo: > 45cc. y > 90min.

James Duke

Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP

Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP

Síntomas: Confusión mental. Náuseas Alteraciones

visuales Hemólisis Nefropatías

Coma Shock

James Duke

Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP

Disminución del riesgoIrrigación con fluidos no hemolizantes.Altura < 60cm.Sistemas de flujo continuo.Disminución del tiempo operatorio.

James Duke

Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP

Tratamiento:Hiponatremia leve:Diuréticos ( Furosemida)Sol. Salina Hipertónica al 3%: 200ccUCI

HemorragiasHemorragias

HemorragiasHemorragias

Estimación de pérdida sanguínea durante la RTUP:

Hcto irrigación x Vol irrigación Hcto inicial

James Duke

Perforación de la cápsula Perforación de la cápsula prostática y extravasación.prostática y extravasación.

Frecuencia: 2%Colocación cateter de FoleySíntomas Similares al Sd Post-RTUP

sumado a dolor y distención abdominal.Fluoroscopia

Campbel

Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria

Urgencia Miccional IUE Resolución: 3-6 mes. Tto.Médico Ejecicios de Kegel

Incontinencia Total 1-3% Tto.Qx. Esfínter artificial Inyección de colágeno

Stephen W Leslie et al

Estrechez uretral y cuello Estrechez uretral y cuello vesicalvesical

Complicación tardía más frecuente.Considerar cuando:Qmax. < 10 ml/seg.3 % de los casos.4-6 sem posterior a RTUPCausas: calibre del resectoscopio, trauma

uretral, catéter, infecciones.

Stephen W Leslie et al

Eyaculación retrograda y DEEyaculación retrograda y DE

Frecuencia: 70.4%Discutir previamente con el paciente.DE Post-RTUP: 3.3-34.8%Pevención

miM

Mishviki et al

Eyaculación retrograda y DEEyaculación retrograda y DE

Mishviki et al

Complicaciones Complicaciones

Obstrucción por coágulos poco frecuente ocurre 2%.

Infección y urosepsis 1%. Infarto de miocardio infrecuente 0.5%.

Evolución Evolución

Resultados clínicos excelentes en 90% casos.

Parámetros del flujo urinario: 80-100%IPSS: 50-75 %Mayor durabilidad (reintervenciones en un

10% a los 10 años). Mortalidad 0% desde 1988.

J C PotenzianiII Consenso Venezolano de HPB 2003-2004