Post on 21-Jan-2015
Procedimientos en Ortopedia
DIEGO PIAZZA11 Septiembre 2008
Árbol de Andry
YesosTraccionesOsteosíntesisOsteotomíasArtrodesisArtroplastiasCementaciónResecciónCuretaje y rellenoReducción de fracturasInjertos (Auto y aloinjertos)
Procedimientos en OyT
Nicholas Andry(1658-1759)
Fracturas
• Interrupción de la continuidad del hueso, lo que lleva a la perdida de función del mismo
• Pueden ser cerradas o abiertas
• El hueso cura formando mas hueso (“callo”)
•De que depende el tipo de tratamiento:
Condiciones particulares del paciente, lesiones asociadas, Condiciones particulares del paciente, lesiones asociadas, tipo y localización de fracturastipo y localización de fracturas
Reducción de fracturas
Manipulación de los fragmentos óseos con el fin de restaurar la anatomia
Puede ser:• abierta• cerrada (extemporánea o lenta)
Luego se realiza la estabilización (inmovilización), que impide el desplazamiento hasta que se produzca la cicatrización.
Reducción de fracturas
Reducción cerrada:No se abre el foco de fractura, se alinean los fragmentos en forma incruenta. a)Extemporánea (1 sola vez)b)Lenta (tracción continua varios días)
Reducción abierta:Implica corrección de la fractura mediante cirugia
Reducción de fracturas
Una vez reducida la fractura, la estabilización puede ser mediante:
a)Yeso
b)Fijación externa (tutores)
c)Fijación interna (osteosíntesis)
• Con reducción cerrada del foco Fx (EEM distal o proximal)
• Con reducción abierta del foco de Fx
Reducción de fracturas
Osteosíntesis
• Se usa como método de fijación interna.
• Generalmente luego de la reducción abierta de una
fractura, se realiza la fijación interna de la misma mediante
diferentes materiales de Osteosíntesis (RAFI)
• El mayor enemigo es la infección
• Fijación interna = Osteosíntesis
Osteosíntesis
Algunas de las principales indicaciones son:
• Fx intraarticulaes casi todas (2mm)
• Cuello fémur en ancianos
• Fx desplazadas rotula u olecranon (cerclaje)
• Fx diafisarias desplazadas de antebrazo
Osteosíntesis
•Fx codo en niños (supracondileas desplazadas)
•Fx suprasindesmales de tobillo
Fx LisfrancFx Intraarticular radio distal
Osteosíntesis
Materiales de Osteosíntesis
-Tornillos solos
- Placas con tornillos
- Dispositivos endomedulares
- Clavijas
Osteosíntesis
Clavo endomedular acerrojado de tibia
RAFI fractura tobillo (maléolo medial)
Inmovilizaciones en OrtopediaHISTORIA • Egipcios 300 ac. restos de un joven encontrado con una fractura de fémur manejada con delgados palos sostenidos por vendajes de lino.
• En 936 dc., Albucasis (foto) elaboración de férulas utilizando vendajes con harina, huevo y sustancias vegetales.
Siglo XVIII, aparece la utilización de Barro Armenio y yeso, asociado a claras de huevo para la elaboración de férulas en el tratamiento de fracturas.
Inmovilizaciones en Ortopedia • Eaton en 1798 popularizó en Europa la utilización del “yeso de París” el cual era vertido alrededor de la extremidad afectada dejándolo endurecer, previa reducción de la fractura. • 1852 el holandés Antonius Mathijsen (foto) describió un método de inmovilización de fracturas por medio de vendajes impregnados con yeso, los cuales se humedecían y se aplicaban circunferencialmente en la extremidad endureciéndose durante el secado.
Tipos de Inmovilizadores
• Yeso circular
• Férula de yeso (valva)
• Vendaje sintético (fibra de vidrio)
• Tracción esquelética
• Tracción cutánea (partes blandas)
• Tutores externos
• Férulas (inflables, aluminio, plástico, etc..)
• Collares, corsés, fajas
•Estabilizar fracturasEstabilizar fracturas
•Esguinces, lesiones tendinosas Esguinces, lesiones tendinosas
•Analgesia, edema, daño partes blandasAnalgesia, edema, daño partes blandas
•Lesiones nerviosas – deterioro sensorioLesiones nerviosas – deterioro sensorio
•Infecciones - artritis séptica - UlcerasInfecciones - artritis séptica - Ulceras
•Suturas nervios, tendones, vasos Suturas nervios, tendones, vasos
• Prevenir o tratar contracturasPrevenir o tratar contracturas
Objetivos
Yesos
Materiales - Malla tubular (extensible)- Ovata (algodón laminado)- Venda enyesada
Yeso parís
Pautas:
Técnica, entrenamiento y experienciaRealizar la reducción antes del enyesadoInmovilizar articulaciones vecinasNo compresivo (circular)Agua tibiaNunca flexionar una articulación luego de aplicar el yeso3 puntos de apoyo para mantener reducción, fuera de la articulación
Tipos de yesos
• Antebraquipalmar
• Braquipalmar
Vendajes de hombro que se refuerzan con yeso:• Velpeau - Dessault
Tipos de yesos
•Bota corta
•Calza (inguinomaleolar)
•Bota larga (cruropedio)
Tipos de yesos
Minerva - CorséPelvipedio – Toracopedio (Lesiones de raíces de miembros y segmentos proximales)
Tipos de yesos
Yesos
Cuidados
Elevar extremidad
Mover dedos
Hielo local
Mantenerlo seco – limpio
No apoyar sobre bordes agudos
Yesos
Pautas de alarma y complicaciones
Aumento del dolor
Entumecimiento – hormigueos
Perdida de movilidad
Palidez, cianosis
Ausencia de pulsoAbrirlo completamente!!
TraccionHistoria
Fue descrita por Galeno como medio de inmovilización, se usaba para corregir cabalgamientos mientras se colocaba otro tipo de inmovilización
1800 Guy de Chauliac, utiliza la tracción como método definitivo para el manejo de ciertas fracturas
1890 Hoffa, publica una descripción del uso de la tracción en el manejo de varios tipos de fracturas
Tracción de partes blandas (cutánea)
Consiste en la aplicación de una fuerza tirante longitudinal
continua, en los miembros
• Reducción cerrada de fracturas (ligamentotaxis)
• Manejo del dolor, control de partes blandas, confort
• Evita desplazamientos
• Muy usada en niños, menos traumática (Fx, artritis séptica)
• Evita contracturas musculares
Tracción de partes blandas (cutánea)
Tracción de partes blandas
Se necesita:- Férula de Braun- Vendaje algodonado- Tela adhesiva y tablita- Vendaje terminado y cordel para tracción- Pesas (No superar los 2 ½ kilos)
Tracción esquelética
Es una fuerza aplicada sobre los huesos largos a través de clavos Steinmann o Kirschner , que perforan transversalmente el hueso y salen de la piel
Puede ser: a)Craneanab)Transolecraneanac)Rodilla (trans TAT o supracondilea)d)Transcalcanea
Se usa como tto definitivo de la fractura, si fracasa osteosíntesis, o hasta el momento de la cirugía, infecciones, defectos en piel
Tracción esquelética
• Se realiza en quirófano / guardia / UTI
• Técnica de colocación cuidando estructuras nobles
• Peso de la tracción, varia según el pacte y la fractura (1/8) (10%)
• Correcta limpieza de los clavos, fijar la férula correctamente
• Evitar ulceras por hiperpresion en piel del pacte
Tracción esquelética
Tracción esquelética supracondilea
Utiliza un sistema de poleas o férulas (Putti, Braun, Bohler, etc..)
HaloEs un tipo de tutor externo, con la particularidad de que su parte superior va fijada al cráneo
Consta de 3 elementos:
- Anillo (metálico , fijado con 4 tornillos)- Chaleco (plástico semirrígido, da fijación inferior)- Barras verticales (2 a 4, inmovilizan el sistema)
Minerva
Halo
Puede ser mediante tracción esquelética o partes blandas (Fronda)
Tracción esquelética cefálica:
• Reducir luxaciones y fracturas-luxaciones cervicales• Utiliza estribos especiales que hacen presa en la calota (parietal) • Limita los movimientos, mantiene la alineación y fija la fractura hasta que se consigue la consolidación (3 meses aprox.)• Controla el dolor
Pseudoartrosis
Ausencia de signos de consolidación de una fractura de acuerdo a los plazos estimados, 8 meses
Puede ser Atrófica o Hipertrófica
Causas:• Movilidad en el foco• Infección• Diastasis de los fragmentos• Interposición de partes blandas• Pobre aporte vascular• Fx patológicas
Pseudoartrosis
- Falla de técnica (artrodesis fallidas)- Congénita
Humero Escafoides
Tratamiento de la Pseudoartrosis
Síndrome compartimental
• Urgencia traumatológica• Fracturas cerradas• Traumatismos importantes• Yesos compresivos• Hacer diagnostico rápido: Dolor a la movilización pasiva, relleno capilar enlentecido, parestesias, el pulso puede ser normal• No mas de 6 a 8 hs de tiempo: necrosis muscular• Pierna , muslo , antebrazo, pie
Tratamiento: Fasciotomia amplia de los compartimentos afectados
Osteotomías
Significa corte en el hueso, seria como una fractura provocada, que requiere posterior fijación (placas, grapas, tornillos)
Osteotomía tibial valguizante
- Corrige el eje de una rodilla en varo, con artrosis unicompartimental (interna) sintomática, pactes jóvenes- Permite descargar el compartimento afectado, mejora la alineación y redistribuye las presiones en la articulación
varo
Osteotomías
Cuña Sustractiva lateral
Osteotomías
Se realiza la osteotomía en cuña aditiva sobre la región medial de la tibia proximal, se fija mediante placa con tornillos, grapas, etc.
Osteotomías
Cuña Sustractiva lateralAloinjerto oseo estructural
Osteotomías
Osteotomías
Osteotomia lateral sustractiva de cierre (Valguizante)
Osteotomías
Osteotomía femoral varizante
- Corrige deformidades en valgo de la rodilla (“pata de catre”)
Osteotomías
Codo valgo, secuela de fx supracondilea, osteotomía humeral varizante
Osteotomía radio distal, corregir secuela fx muñeca
Osteotomías
Juanete (hallux valgus): Osteotomías correctoras, a nivel del MTT y de la falange
PreOp
POP
Osteotomías
Chevron (Osteotomía MTT) Akin (falange)
Artrodesis Es una operación que tiene por objetivo fijar una
articulación enferma
Indicaciones:
- Infecciones
- Tumores
- Traumatismos
- Parálisis
- Artrosis
- Artritis reumatoidea
Artrodesis
Puede generar rigidez en articulaciones vecinas, aumento de la energía necesaria para deambularSe las puede convertir en artroplastias en el futuro en caso de ser necesario (cadera, rodilla)
ArtrodesisPuede ser : • Intraarticular • Extraarticular (niños)• Ambas
Suele ser necesario añadir injerto óseo (alo o autoinjertos)
Ambas superficies a artrodesar deben unirse firmemente mediante fijación interna o externa
Artrodesis de tobillo, hallux, rodilla, cadera, dedos, etc.
Artrodesis
Artrodesis tobilloLa mas frecuente (malos resultados con la prótesis)Principalmente por artrosis postraumática (dolor!!!)
Otras: AR, infecciones, artropatías neuropaticas, rescate de artroplastias
Posición optima: 0° flexión, 0-5° valgo, 5-10° rotación externa80-90% éxitos
Principios a seguir:• Conseguir y enfrentar superficies esponjosas, anchas y planas• Estabilizar siempre la zona con fijación interna rígida (o externa)• Lograr pie plantígrado
Artrodesis de tobillo, pasos
ArtrodesisArtrodesis rodillaRara como cirugía primaria debido al éxito de la prótesis de rodilla
Indicaciones: Rescate de RTR fallida Anquilosis dolorosa tras infección TBC o traumatismos Deformidades graves con parálisis Artropatías neuropaticas Lesiones malignas
Dificultades estéticas, sentarse, levantarse de caídas, transportes públicos, etc.
Varias técnicas: Fijador externo, clavo endomedular, placas.
Artrodesis
Artrodesis cadera
Gran éxito de las prótesis de cadera en los últimos 30 años, por eso se considera una técnica de rescate
Contraindicada en casos de infección activa (12 meses)
Afecta y deteriora columna lumbar, cadera contra lateral y rodilla ipsilateral (pactes en buen estado previo)
Fijarla en 30° flexión, 0-5° aducción y 10-15° rotación externa
Varias técnicas
Artrodesis
Artrodesis MTF (hallux rigidus)Artrodesis de cadera
Artroplastia
Es una operación para devolver la movilidad a una
articulación, y la función a los músculos, ligamentos y
demás estructuras que controlan la articulación
Se comenzo con artroplastias
de resección simple, intentando crear
una Pseudoartrosis. (poca movilidad)
Artroplastia
Luego artroplastias
interposicionales utilizando
diferentes elementos
autologos(capsula, musculo, grasa,
piel) o sintéticos.
Esto funciono en casos de
articulaciones anquilosadas pero no
funciono en casos de articulaciones
artrosicas
Artroplastia
Mas tarde aparecieron endoprotesis para reemplazar parcialmente la articulación hemiartroplastias.
Los implantes metálicos tuvieron éxito (Moore, Thompson), pero el dolor volvía a aparecer en la superficie articular no reemplazada.
Aparecen entonces las artroplastias totales (metal-metal), con alto índice de fracasos por:
• Desgaste excesivo• Aflojamiento doloroso
• InfecciónThompson
Artroplastia
La era moderna de las artroplastias totales comienza en 1960, a partir de los conceptos introducidos por Sir John Charnley
Creó y diseño su prótesis que consistía en:
- Cabeza femoral y tallo de acero inoxidable - Acetábulo de polietileno de alta densidad - Ambos componentes se fijaban al hueso con cemento
Con estos conceptos se crearon prótesis totales para rodilla, tobillo, hombro, codo y muñeca
Artroplastia
- Alto índice de fracasos de las prótesis de tobillo y
muñeca, se dejaron de usar rápidamente.
- Moderado suceso con las prótesis de hombro
Artroplastia
OBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTALOBJETIVOS DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL
• Aliviar el dolorAliviar el dolor
• Dar movilidad con estabilidadDar movilidad con estabilidad
• Corregir deformidadesCorregir deformidades
Artroplastia
Indicación de artroplastia
• Articulación artrosica• dolorosa• incapacitante (que no responde a tto conservador)
Contraindicación absoluta
• Infección reciente o actual en la articulación
Artroplastia
Fallas de las prótesis Aflojamiento (dolor)
Aflojamiento que puede ser:
• Aséptico: mala alineación de los componentes (mecánico) o evolución esperada por el tiempo
• Séptico: Infección protésica
REVISION
Artroplastia
Prótesis de hombro
Artroplastia
Prótesis tobillo
Protesis hombro
Cementación. Concepto. Técnicas
Se utiliza para fijación de implantes en artroplastias, rellena el espacio libre entre el implante y el hueso (no es un pegamento)
Con los años mejoraron las técnicas de cementado y la calidad del cemento, del cementado manual (digital) se paso a técnicas de cementado al vacio con pistola, presurización y centrifugado.
Se utiliza también para armar espaciadores (cemento y ATB) en tratamiento de infecciones protésicas
Cementación. Concepto. Técnicas
Es muy importante un correcto cementado, para la supervivencia de la prótesis
Cementación. Concepto. Técnicas
Espaciador de cemento con ATB. Para tto de infecciones protesicas
Resección. Curetaje. Relleno
Son procedimiento usados en patologias tumorales, donde: Son procedimiento usados en patologias tumorales, donde:
• Se realiza la resección del tumor/quiste
• Se hace un prolijo curetaje del interior de la cavidad, retiro
de membranas y restos de material
• Finalmente se rellena la cavidad residual con injerto óseo
molido, hidroxiapatita, etc
Resección. Curetaje. Relleno
Fibroma condromixoide
Resección. Curetaje. Relleno
Fibroma no osificante
Injertos óseos
¿Cuando se utilizan?
1.Pseudoartrosis, difícil consolidación, fx conminutas
2.Tumores, rellenar espacios donde se reseco un tumor
3.Artrodesis, para asegurar su consolidación
4.Reconstrucciones protesicas - Revisiones
Tipos
• Autoinjerto o injerto autologo (del mismo paciente)
• Aloinjerto u homoinjerto (cadavérico gralmente)
• Heteroinjerto (otro animal)
Injertos óseos
Zonas “dadoras” de injerto
- Tibia- Cresta ilíaca: Hueso esponjoso, menos solido, muy osteogenetico, muy resistente a infecciones (chips de 15x5x5 mm)
- Costillas - Peroné- Radio distal- Cabeza femoral
Injertos óseos
El injerto puede ser de hueso:
• Estructural (cortical)
•Molido (esponjoso)
Aloinjertos Muy usados en Ortopedia OncológicaReconstrucciones con Aloinjertos estructurales (Osteoarticulares o Intercalares)Relleno con injerto molido en cavidades tumorales previas
Injertos óseos
Injertos óseos
Aloinjerto osteoarticular Aloinjerto estructural
Muchas Gracias