Post on 11-Aug-2021
Catterina Ferreccio, Solana Terrazas, Carolina Ibañez, Francisca Gonzalez, Javiera Leniz, Marcela Lagos, María Isabel
Barriga y Equipo VPH-Chile
Departamento de Salud Pública Escuela de Medicina
Diseño: Ensayo Poblacional de Tamizaje de
Cáncer Cervicouterino
Resultados preliminares
Mujeres 25-64 años:
Residentes comuna de Puente Alto
9.000 Mujeres de CS: AR, PMV, CSH 1000 Mujeres reclutadas en domicilio
Pap – VPH IVA
ADN VPH
autotoma
Negativas
Pap & VPH 100% positivas
Pap o HPV o IVA
VPH (+) VPH (-)
300 mujeres negativas
100 mujeres negativas Colposcopía HSR
Positivas manejo según normas
Negativas Control Anual
3 años: Pap
Proyecto Fondecyt Cáncer Cervicouterino. PUC-Puente Alto 2009-2012
Instituciones Centros de Salud de Puente Alto Alejandro del Rio.
Padre Manuel Villaseca
Cardenal Raúl Silva Henríquez
SSMSO; Hospital Dr. Sótero del Rio CDT, Ginecología, Anatomía Patológica.
Programa de Salud de la Mujer
PUC Departamento de Salud Pública
Departamento Gineco-obstetricia
Laboratorio Biología Molecular
Objetivos del Estudio 1. Medir y Comparar la sensibilidad de test de
VPH y de Papanicolaou para detectar lesiones precancerosas (CIN2 o más)
2. Medir tasa de detección de lesiones precancerosas test de VPH en muestras de autotoma vaginal.
3. Medir sensibilidad de la inspección visual con ácido acético (IVA) y su utilidad como complemento del tamizaje convencional.
Mujeres 25-64 años:
Residentes comuna de Puente Alto
9.000 Mujeres de CS: AR, PMV, CSH 1000 Mujeres reclutadas en domicilio
Pap – VPH IVA
ADN VPH
autotoma
Negativas
Pap & VPH 100% positivas
Pap o HPV o IVA
VPH (+) VPH (-)
300 mujeres negativas
100 mujeres negativas Colposcopía HSR
Positivas manejo según normas
Negativas Control Anual
3 años: Pap
Proyecto Fondecyt Cáncer Cervicouterino. PUC-Puente Alto 2009-2012
Positividad VPH y Pap en Centros de
Salud
2009-2010; N: 8.168
Examen Positivas %
Total VPH + 872 10,7
Total PAP* + 138 1,7
VPH+ , PAP+ 88 1,1
VPH+, PAP- 784 9,6
VPH-, PAP+ 50 0,6
* 15 Pap perdidos
Prevalencia VPH oncogénico por edad. 2009-2010; N: 8.168
0
5
10
15
20
25
30
35
<20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 >65
%
% Positividad
Positivas a tamizaje: 1041
mujeres Resultado Colposcopía a Octubre.
2010
Colposcopía
s (n) %
Realizada 979* 94,0
Normal 614 63,6 Anormal 351 36,4
*14 colposcopías particulares sin información disponible.
Resultado biopsias Agosto 2009- Octubre 2010.
Histología N %
Negativa 85 26,5
VPH 94 29,3
CIN 1 59 18,4
CIN 2 42 13,1
CIN 3 33 10,3
CaCx 8 2,5
Tasa de detección CIN2, CIN3 y
CaCx
según tamizaje.
CIN2 CIN3
test % %
VPH 90,5 95,1
Pap 31,0 39,0
IVA* 23,3 29,2
* Sobre casos examinados con IVA.
Tasa de CIN1, CIN2 y CIN3+ según edad
2009-2010; N: 8.168
0
0,5
1
1,5
2
2,5
<25 25-35 35-45 45-55 ≥ 55
Ta
sa
po
r 1
00
mu
jere
s CIN1
CIN2
CIN3+
Conclusiones
1. Hubo una significativa mayor tasa de detección de lesiones CIN3 + con el test de VPH comparado con Pap e IVA.
2. La técnica de VPH fue muy fácil de implementar en un laboratorio de mediana complejidad
3. El Pap rutinario sensibilidad inferior a la esperada, similar a lo descrito en países latinoamericanos.
4. La IVA tuvo una sensibilidad inferior a la reportada en India y China y similar a estudios latinoamericanos.
Conclusiones (2)
5. El costo de los exámenes de detección de VPH han disminuido significativamente, alcanzado niveles que resultan costo-efectivos.
6. El principal desafío clínico-epidemiológico es la comunicación de los resultados y el seguimiento y manejo de las mujeres VPH +.
7. El desafío de políticas sanitarias: barreras a los cambios e innovaciones.
“Evaluación de la detección de VPH
mediante auto-toma vaginal en la detección
de lesiones pre-cancerosas entre mujeres no
adherentes a tamizaje citológico”.
Catterina Ferreccio R.
Tesista: Dra Javiera Leniz
Jujuy Mayo 2011
Mortalidad por Cáncer cervicouterino
Tasa de Mortalidad ajustada por edad por Cáncer cervicouterino en Chile entre los
años 1990-2007
Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010. Evaluación final del período. Objetivos de impacto.
Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.
Mortalidad por CaCu en EEUU 2007
ajustada por edad: 2.4 x 100.000
6ta causa de años de vida
prematuramente perdidos en la
mujer chilena
Tasas de Mortalidad por Cáncer Cx. por
Servicios de Salud en Chile 2008
*Departamento de Estadística e Información en Salud. Chile
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
Iqui
que
MS
MO
MN
MC
Mag
allane
s
MSO
Arauc
ania
sur
Con
cepc
ion
Oso
rno
Chi
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Viña
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Arauc
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nor
te
Aconc
agua
Valpa
raiso
Ñub
le
Bio b
io
Ataca
ma
Servicios de Salud
Ta
sa
x 1
00
.00
0 m
uje
res
Autotoma Vaginal para la Detección de
VPH
Correlación entre autotoma vaginal y toma de
muestra por profesional para detección de VPH(1)
(1) Petignat P., et al. Gynecologic Oncology 105 (2007) 530–535
(2) Salmeron J. et al. CCC 2003;14(6):505-12
(3) Ferreccio C. et al. BMC Public Health. 2008; 8: 78.
(4) Gok. et al. BMJ 2010;340:c1040.
(5) Bais A., et al. Int. J. Cancer 2007;120:1505–1510
79.4%
prefiere autotoma a PAP en
población general chilena(3)
85 a 90.4%
De asistencia a colposcopía
en mujeres VPH (+)(4,5)
Sensibilidad 71.28 (61.29-79.3)(2)
• Experiencia: ENS 2003
(Ferreccio C, et al. BMC,
2008); La Pintana 2006,
Puente Alto 2010
• Aceptabilidad 83,1 - 90%
• Aumenta cobertura de
poblaciones aisladas
• Opción para las que rechazan
ex ginecológico
• Limitación:
• Falta experiencia uso
rutinario
• Identificar examen de
confirmación
Problema de investigación
Determinar si la autotoma vaginal puede incorporarse como complemento al programa de prevención de CaCx para rescatar a mujeres inasistentes
Cual será el cumplimiento de estas mujeres al seguimiento
Como incorporar la autotoma en APS
Objetivos Generales
En mujeres inasistentes a Programa Nacional
para la prevención de Ca. Cx. determinar:
La aceptabilidad de la autotoma vaginal de VPH
La asistencia a colposcopía en mujeres VPH (+)
La tasa de detección de lesiones precancerosas
de alto grado.
Población
Población objetivo: Residentes en la comuna de Puente Alto, en el área
del Centro de Salud “Alejandro del Río”
Mujeres entre 30 y 64 años
Inasistentes a tamizaje con PAP por más de 3 años.
Criterios de exclusión: Histerectomizadas
Embarazadas.
Comuna de
Puente Alto
Centro de Salud
Alejandro del Río
Muestreo aleatorio por manzanas
91.8% área geográfica visitada
59,1% hogares contactados
Centro de Salud
Alejandro del Río
Hospital
Dr. Sotero del Río
Centro Médico
San Joaquín
Mujeres elegibles
N = 1.254
Invitación a participar Rechazan
8.1%
VPH (+)
11.4%
Asistencia a colposcopía
85.5%
Pérdida muestra
1%
Pérdidas
14.5%
Realizan examen
54.4% Aceptan
86.5%
Razones de rechazo:
Falta de interés 38.2%
Falta de tiempo 15.7%
Prefiere ir al centro
de salud 26.5%
Temor al examen 19.6%
Postergan
11.7% Realizan examen
80.1%
VPH (-)
87.6%
PAP cada
3 años
Tasa de lesiones precancerosas detectadas por Autotoma
vaginal (N=124)
VPH (+)
Asistencia a colposcopía
85.5%
Pérdidas
14.5%
Colposcopía (+)
33.1%
Biopsia (+)
54.3%
12 NIE2+
7 NIE3+
Tasa detección NIE2+ 1,1%
Tasa detección NIE3+ 0,65%
Discusión
En Chile aún existe un 40% de mujeres entre 25 y 64
años que no se realizan el PAP
¿Porqué las mujeres chilenas no se toman el PAP?
48%
35%
17%
Urrutia M. et al. Rev Chil Obstet Ginecol 2008; 73(2):98-103
Dejación
Incomodidad con el examen o problemas con el consultorio
Falta de conocimiento en relación al PAP y su utilidad
Discusión
Mayor aceptabilidad de autotoma en mujeres
inasistentes a PAP que en estudios internacionales:
30-40%(1,2) versus 86%
(1) Bais A., et al. Int. J. Cancer 2007;120:1505–1510
(2) Wikstrom I. et al, Acta Obstetricia et Gynecologica. 2007; 86: 720-725
Estrategia de invitación
Invitación a partir de monitoras de salud
Discusión
Alta tasa de colposcopías normales en mujeres
VPH (+)
Importancia de considerar aspectos psicológicos
en mujeres VPH (+)
Considerar alternativas de tamizaje en mujeres
menores de 30 años
Necesidad de plantear estrategias de seguimiento
Discusión
Evidencia internacional suficiente para
plantear tamizaje primario en base a
detección VPH
Tamizaje con VPH ha demostrado ser más
costo efectivo que el PAP
Necesidad de replantear la prevención del cáncer cervicouterino
en el país considerando nuevas tecnologías disponibles
Propuesta
Tamizaje primario en base a detección VPH
Triage con PAP o VIA en mujeres VPH (+)
Incorporar autotoma vaginal en rescate de
pacientes inasistentes a tamizaje
Equipo VPH Chile
Dr. Klaus Puschel
Dra. María Isabel Barriga
Sra. Helena Poggi
Sra. Sonia Lagos
Dr. Jorge Brañez
Srta. Paz Cook
Sra. Paz Santana
Srta. Francisca González
Sra. Lorena Garay
Dra. Carolina Ibañez
Dra. Solana Terrazas
Sra. Patricia Tasamá
Sra. Gisella Vilches
Sra. Pilar Uribe
Sra. Margarita Arias
Sra. Patricia Saez
Sra. Alejandrina Ortega
Sra. Maritza Aravena
PREVALENCIA POBLACIONAL DE
HPV. Chile 2003 .
Autotoma vaginal en la
Encuesta Nacional de
Salud de Chile ww.minsal.cl/Epidemiology
Ferreccio 2008 BMC
HR and LR HPV prevalence by Region Chile 2003
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
1 2 3 4 5 13 6 7 8 9 10 11 12
Regions
Rate per %
HR HPV
LR HPV
HR HPV from cervical samples of Santiago Women and from
vaginal self-samples of Chile
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
3,0%
16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 73 82
HPV Types
% w
om
en
Cervical samples
Vaginal self sample
Autotoma vaginal es una herramienta
eficiente para monitorear la carga y
distribución de HPV, para identificar
grupos de alto riesgo y para evaluar
intervenciones.