Post on 25-Jan-2016
Prescripción médica del análisis de laboratorio
Prescripción médica del análisis de laboratorio
Pablo AriasMédico Endocrinólogo
Profesor TitularCátedra de Fisiología HumanaFacultad de Ciencias Médicas
UNR
Pablo AriasMédico Endocrinólogo
Profesor TitularCátedra de Fisiología HumanaFacultad de Ciencias Médicas
UNR
Las tres tareas básicas del clínico son
- diagnóstico
- pronóstico
- tratamiento.
De todas, el diagnóstico es, por lejos, la más
importante, ya que de él depende el éxito de las
otras dos
J.A. Ryle, The natural history of disease, Londres1948
UNA VISION CONSERVADORA, PERO NO MUY EQUIVOCADA EN
SU LÓGICA
El diagnóstico
…define pacientes y clasifica su enfermedad,
...identifica (y algunas veces sella) su probable destino o pronóstico,
…induce a tratamientos específicos con la confianza (frecuente-
mente infundada) de que los mismos serán más beneficiosos que
perjudiciales
modificado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994
Los métodos auxiliares forman parte de unproceso diagnóstico, en el cual no conviene
“saltar” pasos
Diagnóstico: proceso de construcción lógica
-Complejo
- Inductivo/deductivo
- Centrado en el paciente
Los métodos auxiliares contribuyenen mayor o menor grado al resultado,pero en general no permiten, por símismos, hacer el diagnóstico
EFLAB
ANA
Hampton JR et al. Relative contributions ofhistory-taking, physical examination, and la-boratory investigations to diagnosis and ma-nagement of medical outpatientsBMJ 2: 486-489, 1975
El uso de una prueba de laboratorio involucra mucho más
que hacer una prescripción y recibir un resultado
Prescripción
Variables preanalíticas
Medición
Resultado
Interpretación
El crecimiento del “peso” del laboratorio en el diagnóstico médico
• Progresos técnicos - Informatización
- Metodología Los resultados de los tests diagnósticos son más confiables, por lo tanto los médicos se apoyan cada vez más en ellos
• ‘Medicina traslacional’ - Investigación básica aplicada a la clínica
- Métodos predictivos Los tests diagnósticos pueden detectar alteraciones en forma precoz,
incluso cuando la enfermedad está “latente”
Modelo “clásico” de la evolución naturalde la DM tipo 1 autoinmune
Eisenbarth GS, NEJM 1986
mas
a d
e cé
lula
s
tiempo
“gatillo”ambiental
predisposicióngenética
insulitis, lesiónde las células
prediabetesdia-betes
autoinmunidad celular (células T)
anticuerpos circulantes (ICA, IAA, GAD, IA2Ab)
pérdida del primer pico de secreción de insulina
PTOG alterada glucemia alterada en ayunas
“debut”
El laboratorio en el proceso diagnóstico
• Define pacientes Concepto de “anormalidad”
• Clasifica su enfermedad Identificación del síndrome - Identificación de la enfermedad – Identificación de las variantes de enfermedad
• Identifica su destino Pronóstico
• Induce a tratamientos específicos Eficacia – Eficiencia - Seguridad
“Normalidad”
1. Gaussiana
2. Centilar (percentilos)
3. Riesgo
4. Cultural
5. Diagnóstica
6. Terapéutica
Sackett et al. 1994
El problema del punto de corte
• La definición de puntos de corte nos ayuda a clasificar y decidir
• Implica cierto grado de arbitrariedad
• Existen métodos que tratan de limitar esta arbitrariedad
Modelos cognitivos seguidos para alcanzar un diagnóstico
• Anamnesis + examen físico exhaustivos(lento, evita olvidar ítems)
• Razonamiento hipotético-deductivo(más rápido, información selectiva a partirde diagnósticos provisionales iniciales)
• Reconocimiento de un patrón (rápido, depende de la experiencia)
Costosas baterías de tests de
rutina!!!
Pedidos secuencialescosto-efectivos
Algunos problemas con el HOMA-IR
Inte
rval
o baj
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Inte
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io
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0
20
40
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TODOS LOSEQUIPOS (n= 7)
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U/l
)
Algunos problemas con el HOMA-IR
Sartorio G et al., RAEM 40 (Supl): 77-79, 2003
Sueros de 20 PTOGs (pool A= basal, pool C 120 min)
Correspondencia en la caracterización del gradode IR (HOMA vs. clamp euglucémico, n= 115)
Modificado de Bonora E et al, Diabetes Care 23: 57, 2000
I III V0
10
20
I
II
III
IV
V
QUINTILOSGIR
QUINTILOS HOMA-IR
0 0
9
14
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7 86
1
15
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Nú
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El valor de los lineamientosterapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la
formación
adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994
Canti
dad d
e info
rmaci
ón u
tiliz
ada
(conoci
mie
nto
s +
habili
dadades)
Información “básica” provenientede diversas fuentes (pregrado,postgrado, consensos, etc)
Información surgida de contrastarsituaciones de la praxis y elementosde la educación permanente
Tiempo (“maduración” en el área clínica)
El valor de los lineamientosterapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la
formación
adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994
Canti
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LO INDUCIDO
LO DEDUCIDO
Tiempo (“maduración” en el área clínica)
El valor de los lineamientosterapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la
formación
adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994
LO INDUCIDO
LO DEDUCIDO
CAPACIDAD PARA
RESOLVER PROBLEMAS
(“juicio clínico”)
MEDIO (FAMILIAR, EQUIPO DE SALUD)
MANIFESTACIONCLINICA
TRASTORNOANATOMO-
BIOQUÍMICO-FUNCIONAL
LO SOCIAL
LO VIVENCIAL
LO BIOLO-GICO
LAS DOLENCIAS INVOLUCRAN TRES ELEMENTOS:
adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994
LA ENFERMEDAD
EL SINDROME
LA SITUACION
Bibliografía• Del Mar C, Doust J, Glasziou P. Clinical thinking. Evidence,
Communication and Decicion-making, Capítulos 1 y 4. Blackwell Publishing / BMJ Books, Malden, Massachussets, 2006
• Guidi GC, Lippi G. Undergraduate education in Laboratory Medicine. Clinica Chimica Acta 393: 9–12, 2008
• Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de Medicina interna de Harrison (16ta edición), Capítulo 2. McGraw-Hill Interamericana, México, 2007
• Lippi G, Plebani M, Guidi GC. The paradox in translational medicine. Clin Chem 53:1553-56, 2007
• Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica (2da. edición), Capítulos 1 y 3. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1994