Prescripción médica del análisis de laboratorio

Prescripción médica del análisis de laboratorio

Pablo AriasMédico Endocrinólogo

Profesor TitularCátedra de Fisiología HumanaFacultad de Ciencias Médicas

UNR

Pablo AriasMédico Endocrinólogo

Profesor TitularCátedra de Fisiología HumanaFacultad de Ciencias Médicas

UNR

Las tres tareas básicas del clínico son

- diagnóstico

- pronóstico

- tratamiento.

De todas, el diagnóstico es, por lejos, la más

importante, ya que de él depende el éxito de las

otras dos

J.A. Ryle, The natural history of disease, Londres1948

UNA VISION CONSERVADORA, PERO NO MUY EQUIVOCADA EN

SU LÓGICA

El diagnóstico

…define pacientes y clasifica su enfermedad,

...identifica (y algunas veces sella) su probable destino o pronóstico,

…induce a tratamientos específicos con la confianza (frecuente-

mente infundada) de que los mismos serán más beneficiosos que

perjudiciales

modificado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994

Los métodos auxiliares forman parte de unproceso diagnóstico, en el cual no conviene

“saltar” pasos

Diagnóstico: proceso de construcción lógica

-Complejo

- Inductivo/deductivo

- Centrado en el paciente

Los métodos auxiliares contribuyenen mayor o menor grado al resultado,pero en general no permiten, por símismos, hacer el diagnóstico

EFLAB

ANA

Hampton JR et al. Relative contributions ofhistory-taking, physical examination, and la-boratory investigations to diagnosis and ma-nagement of medical outpatientsBMJ 2: 486-489, 1975

El uso de una prueba de laboratorio involucra mucho más

que hacer una prescripción y recibir un resultado

Prescripción

Variables preanalíticas

Medición

Resultado

Interpretación

El crecimiento del “peso” del laboratorio en el diagnóstico médico

• Progresos técnicos - Informatización

- Metodología Los resultados de los tests diagnósticos son más confiables, por lo tanto los médicos se apoyan cada vez más en ellos

• ‘Medicina traslacional’ - Investigación básica aplicada a la clínica

- Métodos predictivos Los tests diagnósticos pueden detectar alteraciones en forma precoz,

incluso cuando la enfermedad está “latente”

Modelo “clásico” de la evolución naturalde la DM tipo 1 autoinmune

Eisenbarth GS, NEJM 1986

mas

a d

e cé

lula

s

tiempo

“gatillo”ambiental

predisposicióngenética

insulitis, lesiónde las células

prediabetesdia-betes

autoinmunidad celular (células T)

anticuerpos circulantes (ICA, IAA, GAD, IA2Ab)

pérdida del primer pico de secreción de insulina

PTOG alterada glucemia alterada en ayunas

“debut”

El laboratorio en el proceso diagnóstico

• Define pacientes Concepto de “anormalidad”

• Clasifica su enfermedad Identificación del síndrome - Identificación de la enfermedad – Identificación de las variantes de enfermedad

• Identifica su destino Pronóstico

• Induce a tratamientos específicos Eficacia – Eficiencia - Seguridad

“Normalidad”

1. Gaussiana

2. Centilar (percentilos)

3. Riesgo

4. Cultural

5. Diagnóstica

6. Terapéutica

Sackett et al. 1994

El problema del punto de corte

• La definición de puntos de corte nos ayuda a clasificar y decidir

• Implica cierto grado de arbitrariedad

• Existen métodos que tratan de limitar esta arbitrariedad

Modelos cognitivos seguidos para alcanzar un diagnóstico

• Anamnesis + examen físico exhaustivos(lento, evita olvidar ítems)

• Razonamiento hipotético-deductivo(más rápido, información selectiva a partirde diagnósticos provisionales iniciales)

• Reconocimiento de un patrón (rápido, depende de la experiencia)

Costosas baterías de tests de

rutina!!!

Pedidos secuencialescosto-efectivos

Algunos problemas con el HOMA-IR

Inte

rval

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TODOS LOSEQUIPOS (n= 7)

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Algunos problemas con el HOMA-IR

Sartorio G et al., RAEM 40 (Supl): 77-79, 2003

Sueros de 20 PTOGs (pool A= basal, pool C 120 min)

Correspondencia en la caracterización del gradode IR (HOMA vs. clamp euglucémico, n= 115)

Modificado de Bonora E et al, Diabetes Care 23: 57, 2000

I III V0

10

20

I

II

III

IV

V

QUINTILOSGIR

QUINTILOS HOMA-IR

0 0

9

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7 86

1

15

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200

Nú

mer

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El valor de los lineamientosterapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la

formación

adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994

Canti

dad d

e info

rmaci

ón u

tiliz

ada

(conoci

mie

nto

s +

habili

dadades)

Información “básica” provenientede diversas fuentes (pregrado,postgrado, consensos, etc)

Información surgida de contrastarsituaciones de la praxis y elementosde la educación permanente

Tiempo (“maduración” en el área clínica)

El valor de los lineamientosterapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la

formación

adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994

Canti

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(conoci

mie

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dadades)

LO INDUCIDO

LO DEDUCIDO

Tiempo (“maduración” en el área clínica)

El valor de los lineamientosterapéuticos para la práctica diaria depende del nivel alcanzado en la

formación

adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994

LO INDUCIDO

LO DEDUCIDO

CAPACIDAD PARA

RESOLVER PROBLEMAS

(“juicio clínico”)

MEDIO (FAMILIAR, EQUIPO DE SALUD)

MANIFESTACIONCLINICA

TRASTORNOANATOMO-

BIOQUÍMICO-FUNCIONAL

LO SOCIAL

LO VIVENCIAL

LO BIOLO-GICO

LAS DOLENCIAS INVOLUCRAN TRES ELEMENTOS:

adaptado de Sackett DL et al., Epidemiología clínica; Ed. Panamericana 1994

LA ENFERMEDAD

EL SINDROME

LA SITUACION

Bibliografía• Del Mar C, Doust J, Glasziou P. Clinical thinking. Evidence,

Communication and Decicion-making, Capítulos 1 y 4. Blackwell Publishing / BMJ Books, Malden, Massachussets, 2006

• Guidi GC, Lippi G. Undergraduate education in Laboratory Medicine. Clinica Chimica Acta 393: 9–12, 2008

• Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Principios de Medicina interna de Harrison (16ta edición), Capítulo 2. McGraw-Hill Interamericana, México, 2007

• Lippi G, Plebani M, Guidi GC. The paradox in translational medicine. Clin Chem 53:1553-56, 2007

• Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica (2da. edición), Capítulos 1 y 3. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires, 1994