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Artículo Original

Predictores de laringoscoPía difícil

Dagoberto ojeDa D.

Servicio de Anestesiología Clínica Dávila.* Basado en la Tesis de Magíster Bioestadística Universidad de Chile.** Presentado en el Congreso de Anestesiología de Chile 2008, Pucón-Villarrica.

resumen

Ladificultadnoanticipadaparavisualizarlalaringeeintubarlatráqueaenpacientesconvíasaéreasaparentementenormalesesunasituaciónquepuedetenerdesdeconsecuenciasmenoreshastacatastróficas.Porestoesimportanteidentificarparámetrosclínicosquepermitanpronosticarunalaringoscopiadifícil(grados3y4delaclasificacióndeCormackyLehane).objetivo:Identificarlasvariablesquepredicenunalaringoscopiadifícilenpacientesadultosnoobstétricos.Método:Sediseñaunestudioprospectivoobservacional; en 585 pacientes evaluados en la consulta de pre-anestesia de laClínicaDávila fueronmedidaslasvariablespredictorasdeintubacióndifícilmásmencionadasenlaliteratura.Posteriormenteenpabellón,otroanestesiólogo,ciegoalasmedicionesrealizadas,categorizóelgradodelaringoscopiadeacuerdoalaclasificacióndeCormackyLehane.Losdatosfueronanalizadosmedianteregresiónlogísticayárbolesdeclasificaciónyregresión.resultados:Seidentificóunmodelodecuatrovariablessignificativasparapredecirlaringoscopiadifícil:gradodeMallampati,distanciainter-incisivos,distanciatiromentonianaysexo,lacapacidadpredictivadeésteerabuena(aéreabajolacurvaROC=0,82,IC95%:0,77;0,88).LospacientesdealtoriesgoeranlosdesexomasculinoconMallampati3ó4ydistanciainter-incisivosmenoresde3,9cms.conclusiones:Lasvariablespredictorasdelaringoscopíadifícilfueron:elsexodelpaciente,elgradodelMallampati,ladistanciainterincisivosyladistanciatiromentoniana.ElperfildealtoriesgoestaríaconstituidoporhombresconMallampati≥3ybocapequeña.Serequerirávalidarestemodeloenpoblacionesgrandesdepacientes.

abstract

The failure to maintain a patient airway following the induction of general anesthesia is a majorconcernforanesthesiologists.Unanticipateddifficulttrachealintubationplacespatientsatincreasedriskofcomplications.Severalnon-invasiveclinicalpreoperativeairwaymeasureshavebeendescribedthatpossesssignificantassociationwithdifficultintubation.Purpose: Todevelopaclinicallyusefulandvalidmodelforpredictingdifficultvisualizationofthelarynxinadults,non-obstetricspatients,anobservationalstudywasdesigned. Method: 585patientsrequiringtrachealintubationwereassessedbytheanesthesiologistsatthepre-anesthesiaoffice.Thepredictorsvariablescollectedwerethescreeningtestsmostcitedatthemedicalliterature:Mallampatioropharyngealclassification,thyromentaldistance,inter-incisorsgap,sternomentaldistance,cervicalextensionandchinprotrusion.Attheoperatingroomanotheranesthesiologist(blindedto theairway informationexcept for theMallampatiscore),graded the laryngealviewaccording to theCormackandLehaneclassification.Logisticregressionwasperformedandriskprofileswereestablishedbyclassificationandregressiontreemethod.results: Logisticregressionidentifiedfourvariablesthatweresignificantforpredictingdifficultlaryngoscopy:Mallampatiscore,inter-incisorsgap,thyromentaldistanceandsex.Usingthesetests,avalidated,highlyreliableandpredictivemodelisproducetodeterminetheprobabilityofdifficultlaryngoscopyforpatients.Ataselectedprobabilitycut-off(9%),themodelis72%sensitiveand76.5%specific.Lowriskpatientswerethosewith1or2Mallampatiscoresandinterincisorsgapgreater than3.9cms.High riskpatientsweremenwith3or4Mallampati scoresand interincisors

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introducción

Laintubacióntraquealesunactoquetrasciendeel campo de la anestesiología. Requieren intuba-cióntraquealnosólolospacientesquevanarecibiranestesia general sino que también aquellos pa-cientesquenecesitanserreanimadosy/oventiladosmecánicamente. En anestesiología la intubacióntraqueal habitualmente es electiva y por lo tanto,haytiempoparaevaluaralpacienteyasídetectaranormalidadesanatómicaso funcionalesquepue-dandificultarelprocedimiento. Si existe alguna dificultad para intubar latráquea,puedeproducirseenmayoromenorgradoun deterioro en la oxigenación, especialmente sise acompaña de una dificultad para ventilar conmáscaraalpaciente. Elidentificaralospacientesqueserándifícilesdeintubarpermitirátomarlasprovidenciasdelcasoy evitar las consecuencias asociadas. Peterson1, en unanálisisdeinjuriasseverasenanestesiareportóque las dificultades en elmanejo de la vía aéreay los intentos repetidos de intubación estabansignificativamente asociados con muerte y dañoneurológico. La frecuencia de este evento depende de sudefinición2);1a4%deintubacióndifícildefiniendointubación difícil como más de 3 intentos delaringoscopia, según Benumof3 hasta llegar a la intubaciónimposible:0,05-0,35%segúnBenumof3

y0,13-0,30%segúnCrosby4. Se han propuesto múltiples predictores queayudarían a identificar a aquellos pacientescon riesgo de intubación difícil5. Shiga6, en un metaanálisis, demostró mayor precisión para unacombinaciónde2variablesqueparacadavariableaislada. Por razones de eficiencia, sería idealque una variable fuera suficiente, sin embargo,ésta hasta ahora no ha sido encontrada. Dentrode estos predictores destaca por su popularidadel test de Mallampati7; este autor sugirió que sepuede predecir una laringoscopía difícil en lospacientesenqueeraimposibleverlaúvulanilospilares palatinos (al examinarlos sentados, bocaabiertaalmáximoyconla lenguaprotruida).Porotro lado, en quiénes eran visibles la úvula y lospilarespalatinossepronosticabaunalaringoscopíafácil. Samsoon y Young8 perfeccionaron estaclasificación, dividiéndola en 4 clases, que es lamásusadainternacionalmente(Figura1). ElgradodeMallampatiindicaeltamañodelalenguayenquemagnitudéstaobscurecelavisiónde la buco-faringe. Posteriormente,Ezri9 propusoagregar una quinta categoría a la clasificación,correspondienteaaquellospacientesenlosqueeraposibleademásverlaepiglotis(categoríacero). El Mallampati es un test universal, familiarparalosanestesiólogosyenbasealcualsetomandecisiones(talescomointubaciónvigil,utilizacióndetécnicasendoscópicas,etc.).Eshabitualmentela

gaplesserthan3.9cms.conclusion: Asimple,fourvariablemodelwasestimatedforpredictingdifficultlaryngoscopy.ThehighriskprofilewasconstitutedbymenwithsmallmouthandMallampatigrades3or4.Additionalstudieswillberequiredtodeterminetheaccuracyandfeasibilityofthismodelwhenappliedtoalargesampleofnewpatientsbymultipleanesthesiologists. Key words: Intubation,intratracheal,Forecasting.

figura 1.ClasificacióndeMallampatimodificadaporSamsoon&Young.

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únicaevaluacióndelavíaaéreaqueserealiza.Selecriticasumalaconcordanciainter-examinador10. Otrospredictorescitadosenlaliteraturason:- Distancia esternomentoniana6: es la distancia

recta entre el mentón y el borde superior delmanubrioesternal,conelpacienteconlacabezaen extensión.

- Extensióncervical:eslacapacidaddeinclinarhacia atrás la cabeza. Esta maniobra esdeterminanteenlavisibilidaddelaglotis,dadoqueesenesaposiciónquesealinean losejesanatómicos de la boca, faringe y laringe. Lalimitación de la extensión cervical aumentala incidencia de laringoscopía difícil11. Elmovimiento de extensión cervical, dependedel movimiento conjunto de 2 articulacionesvertebrales, lo que se ha llamado el complejooccipito-atlanto-axial.Sehansugeridoalgunaspruebas para evaluar la extensión cervical demanerasencilla,sinutilizarlaradiología,(quesería el “gold standard”). Una de ellas es lapruebadeBellhouse12,queconlaayudadeungoniómetro adheridoa la ramadeunasgafas,midelosgradosdeextensióndelacabeza,sinembargo, su exactitud paramedir el grado deextensión del complejo occipito-atlanto-axialhasidocuestionadoporUkarami13,yaqueseríainfluenciado por la extensión subaxoidea y lainclinacióndelcuerpo.

- DistanciaTiromentoniana6: es la distancia recta entre el borde superior del cartílago tiroideshasta el borde inferior del maxilar inferior aniveldelalíneamedia.

- Protrusiónmandibular14:eslacapacidaddepro-truir elmaxilar inferior en relaciónalmaxilarsuperior. Es otra variable de interés y utiliza-

da enmúltiples estudios, esto porque durantela laringoscopiadirectasedesplazaelmaxilarinferiorhaciaventralconlaramadellaringos-copio.Enformaprácticaselepidealpacientemorderseellabiosuperiorconlaarcadadenta-riainferior.Afavordeéstavariablesehaargu-mentadoquetendríamejorconcordanciainter-observador15quelapruebadeMallampati.

- Distanciainterincisivos(aperturabucal)6: es la distancia entre los incisivos superiores e infe-riores,medidaaniveldelalíneamedia.

- Índicedemasacorporal16: es la relación entre elpesoenkilogramosylaestaturaenmetrosalcuadrado.Existenantecedentescontroversialesen la literatura respecto a que los pacientesobesossonmásdifícilesdeintubar.

- Circunferenciacervical17,18:estavariablesehaplanteadocomopredictoradeintubacióndifícilexclusivamente en la población de pacientesobesos,porestonoseincluyóenesteestudio.

Comoyasehadicho,ningunadeestasvariablesporsisolaescapazdepredecirdemaneraprecisaladificultadparalograrunabuenavisióndelaglotis. De este modo, se decidió realizar un estudiocon el objetivo de identificar las variables quepredicen una intubación difícil, definida comouna laringoscopia grado 3 ó 4 de la clasificacióndeCormackyLehane19(Figura2),enlapoblaciónquirúrgicaadultaqueesexaminadaenlaconsultadeevaluaciónpreanestésicadelaClínicaDávila. Se intentó identificar el mínimo número devariables que produzcan la mejor predicción delaringoscopiadifícil.Unavezidentificadas,definirpatronesquepermitandelineargruposderiesgo.

Material y Métodos

El tamaño muestral calculado fue de 370pacientes, en base a la incidencia reportada porBenumofparaobtenerunamuestraconunintervalodeconfianzade95%yunerrornomayorque2%.Seobtuvofinalmenteinformaciónen585pacientesquefueronevaluadosenlaconsultapreanestésicadelaClínicaDáviladurante6meses.

los pacientes ingresaron al estudio en base a los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:- Edadigualomayora15años.- Haber sido evaluado(a) en la consulta entre

septiembrede2007yfebrerode2008.- Necesidaddeanestesiageneralconintubación

delatráquea.figura 2. ClasificacióndelalaringeadeCormackyLe-hane.

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- Intubacióndelatráqueaatravésdelaringoscopiadirecta,bajoanestesiageneral.

Criterios de exclusión:- Cirugía de urgencia.- Pacientesmenoresde15años.- Pacientes de cirugía electiva no evaluados en la

consultadepre-anestesia.- Cirugías sin necesidad de anestesia general e

intubacióntraqueal.- Intubacióndela tráqueaporcualquiermétodo

distintodelalaringoscopiadirectabajoaneste-sia general.

- Pacientesobstétricas.- Pacientes con alteraciones anatómicas de la

cara y el cuello.

Entodoslospacientesseutilizóunamismacintademedirsemi rígidadecarpintero, seentregóunprotocoloalosanestesiólogosconlasindicacionesdemedición,seinstalóunpósterdelaclasificacióndeMallampatienlaconsultaanestésicayotrodelaclasificacióndeCormack-Lehaneenlospabellones. Las mediciones fueron consignadas en el re-gistrocomputarizadodelaconsultadeevaluaciónpreanestésica; desde ahí fueron recolectadas parasertraspasadasalabasededatosdeltrabajo. Los anestesiólogos a cargo consignaron en la hoja de anestesia el grado de laringoscopia decadapaciente(variablerespuesta)yesteseregistróposteriormente en la base de datos junto con suscorrespondientes mediciones pre-operatorias (va-riablespredictoras). El evaluador de la consulta habitualmente nocoincidióconeldepabellón.Cuandoestosucedió,seinhabilitóalevaluadordepabellónysesolicitóaotroanestesiólogo,quenoconocieraalpaciente,querealizaralalaringoscopia. Los pacientes fueron inducidos con fentanilo,propofolyatracurioorocuronio,conunaalmohadabajoeloccipucio.Noseregistróelgradoderelaja-ciónmuscularbajoelcualfueronintubadoslospa-cientes.Seutilizóun laringoscopioMcIntoshconunahoja3ó4. Paraidentificarlasvariablesquepronosticabanunalaringoscopiadifícilseutilizóregresiónlogís-tica;luegoseusólametodologíadeárbolesdecla-sificaciónyregresión(CART)20,21,22paradelinearélolosperfilesderiesgoenéstospacientes. Esnecesariohacerunabrevereseñaacercadelos árboles de clasificación y regresión.Un árbolde clasificación y regresión es simplemente unareglade clasificación.Enungrupodecasosparaloscualessehanhechounaseriedemediciones,unárboldeclasificaciónpermitirápredecirdemanera

sistemática la pertenencia de cada caso a algunaclase, en base a las variables medidas. La ideafundamentaleshacerunadivisiónbinariaquevayaformandogruposmáspurosqueelnodopadre.Así,laimpurezadeunnodoesmáximacuandocontienetodaslasclasesenpartesigualesymínimacuandoelnodocontieneunasolaclase.Elárbolvacreciendodelasiguientemanera:enelnodopadresebuscaentre todas las posibles variables, la que ofrezcala mayor disminución de la impureza; el árbolterminasucrecimientocuandosealcanzaunnodoenelcualnoesposibleunamayordisminucióndelaimpureza,(nodoterminal).ElCriteriodegini20 utilizaparalaclasificaciónlamedidadelaimpurezadecadanodo.Suobjetivoesrealizarladivisiónquedisminuyaenmayorgradolaimpurezadelnodoydelárbol. Losanálisisestadísticosse realizaronenStata10exceptoelárboldeclasificaciónqueserealizóen SAS 8.0.

resultados

La muestra estudiada se caracterizó por unpredominiofemeninoyen95%estuvocompuestaporpacientesdelaclaseASAIyII.Elpromediode lospacientes teníaun índicedemasacorporalclasificadocomosobrepeso(Tabla1). Las variables predictoras en la mayoría delos pacientes se enmarcaban dentro del rangosnormaesl. La prevalencia de Intubación difícil,definidacomolafrecuenciadelaringoscopiagrado3ó4delaclasificacióndeCormack-Lehane,fuede9%(Tabla2). AlrealizarelanálisisunivariadoseobservóquelaclaseASAdelospacientesyelíndicedemasacorporal no se asociaban en forma significativaa laringoscopia difícil. El nivel de asociaciónunivariadomássignificativoseobservóenlasclasesdeMallampati3ó4 (4vecesmás laringoscopias3y4queenlasclasesMallampati1y2)yenladistancia interincisivos (por cada centímetro queaumentó la distancia interincisivos disminuyó encasi3veceslaprobabilidaddelaringoscopia3y4)(Tablas3y4). La regresión logística se condujo de acuerdoa lo recomendado porHosmer yLemeshow23: se ingresaron al modelo aquellas variables con unvapor de pmenor o igual que 0,2 y a través delmétodo step-wise se construyó el modelo máseficiente. El modelo obtenido se describe en laTabla5. Obsérvese que el método step-wise incluyó lavariabledistancia tiromentonianapeseanoser

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estadísticamentesignificativa. Se descartó colinealidad entre las variablescuantitativas,sebuscaronlasposiblesvariablesdeconfusiónyseanalizaronlasposiblesinteraccionesusandoeltestdeLikelihood-Ratio23.

evaluación del Modelo: estimaciones post-regresión logística

Eláreabajo lacurvaROCfuede0,82 loqueindicauna excelente capacidaddediscriminacióndelmodeloplanteado23,24(Figura3yTabla6). En la Tabla 7 se aprecia que en general lasprobabilidades a posteriori delmodelo predictivode laringoscopia difícil son bastante aceptablesa excepción del valor predictivo positivo que esbastantebajo. Elvalorpredictivopositivodependedelapre-valenciadelfenómenoenlapoblaciónestudiada25; silaprevalenciaesbajacomoenelcasodelala-ringoscopía difícil (9% en este estudio), el valorpredictivopositivoserábajoyelvalorpredictivonegativoalto.Enotraspalabraseltest(enestecasoelmodeloencontrado)podráeficazmentepredecircuando la laringoscopía será fácil pero por otroladosucapacidaddepredecirunalaringoscopíadi-fícilserápobre.

Árbol de clasificación y regresión de laringoscopia difícil (según criterio de gini)

Al revisarel árboldeclasificación (Figura4),seobservaquelametodologíaCARTnoutilizólavariabledistanciatiromentoniana.EnprimerlugarCART tomó la variable distancia interincisivos yestablecióunpuntodecorteen3,9cm,realizandola partición binaria y consiguiendo 2 nodos: unocon 93% de pureza para identificar laringoscopia1y2cuandoladistanciainterincisivoses≥3,9cmyotrocon66%depurezaparalaringoscopia1y2cuando ladistancia interincisivoses<3,9cm.Elproceso continua hasta delinear perfiles que seancasi100%puros.Seaprecialossiguientesperfiles:- Altoriesgodelaringoscopia3y4(altoriesgo

de intubación difícil): hombre con distanciainterincisivosmenorque3,8cm(“bocachica”)y Mallampati grado 3 ó 4 tienen 100% delaringoscopia3ó4.

- Bajoriesgodelaringoscopiadifícil(intubaciónfácil): pacientes con distancia interincisivosmayor o igual que 3,9 cm (“boca grande”) yconMallampatigrado1ó2tienenun95%deintubaciónfácil(laringoscopia1ó2).

tabla 1.Variablesdemográficas

Variable resultadogénero* - Masculino-Femenino

216(37%)369(63%)

Edad(años)** 42,7±15,6IMC(kg•m2)** 28,2 ± 6,3Clase ASA* 1 2 3

281(48%)273(7%)30(5%)

*Nº(%)**Media±DesviaciónEstándar.

tabla 2.Variablespredictorasylaringoscopia

Variable resultadoMallampati* 1 ó 2 3 ó 4

514(88%)71(12%)

Extensióncervical*NormalDisminuida

457(95%)24(5%)

Protrusiónmandibular*NormalDisminuidaomuydisminuida

421(88%)56(12%)

Distanciatiromentoniana(cm)** 7,3±1,5Distanciaesternomentoniana(cm)** 17 ± 2,3Distanciainterincisivos(cms)** 4,7 ± 0,8CalsificacióndeCormack-Lehane* 1 ó 2 3 ó 4

532(91%)53(9%)

*Nº(%)**Media±DesviaciónEstándar.

discusión

Enlaliteraturaexistemuchainformaciónrespec-toalaprediccióndeunaintubacióntraquealdifícil.Enlamayoríadelosartículosseutilizaanálisisuni-variado.Sedebehacernotarademásqueloscriteriosparadefinirintubacióndifícilnosonuniformes. Altratardeidentificarunasolavariablequeseacapazderealizarestapredicción,apareceprincipal-menteelMallampati6,7,8,9.Conrespectoaestecomoúnicopredictor,unmetanálisis26de42trabajosenelqueseincluíanentotala34.513pacientes,en-

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tabla 3.Análisisunivariadodevariablescategóricas

laringoscopiaPredictores 1 ó 2 nº (%) 3 ó 4 nº (%) Valor de p

SexoMasculinoFemenino

185(85,7%)347(94%)

31(14,3%)22(6%)

0,001*

Clase ASA 1 2 3

260(92,5%)243(89%)28(93,3%)

21(7,5%)30(11%)2(6,7%)

0,320

Mallampati 1 ó 2 3 ó 4

480(93,4%)52(73,4)

34(6,6%)19(26,6%)

0,000*

Ext.cervicalNormalDisminuida

420(91,9%)19(79,2%)

37(8,1%)5(20,8%)

0,031*

Prot.MandibularNormalDisminuida

390(92,6%)46(82,1%)

31(7,4%)10(17,9%)

0,008*

*pestadísticamentesignificativo.

tabla 4.Análisisunivariadodevariablescuantitativas

Variables odds ratio ic 95% p-valorEdad 1,027 1,00;1,05 0,004*IMC 1,000 0,95;1,05 0,973Distanciatiromentoniana 0,759 0,61;0,95 0,015*Distanciaesternomentoniana 0,850 0,74; 0,8 0,022*Distancia interincisivos 0,318 0,2;0,510 0,000**pestadísticamentesignificativo.

tabla 5.Modelomultivariadodeprediccióndelaringoscopiadifícil

Variable odds ratio ic 95% p-valueSexofemenino 0,21 0,10; 0,40 0,000*Distancia interincisivos 0,32 0,18;0,55 0,000*Distanciatiromentoniana 0,78 0,59;1,04 0,087Mallampati3ó4 4,00 1,87;8,56 0,000**pestadísticamentesignificativo.

tabla 6.ÁreabajolaCurvaROC(EstadísticaC)

observaciones Área bajo la curva roc de ic 95%478 0,82 0,03 0,77; 0,88

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figura 4. Árbol de clasificación y regresión de laringoscopia difícil (Según Criterio Degini). (DIC =DistanciaInterincisivos).

figura 3. Curva ROC.

contróqueelgradodeMallampatiteníabuenapre-cisiónparapredecirlaringoscopiadifícil(áreabajolacurvaROCde0,89).Unafalenciaimportantedeéstavariableessupobreconcordanciainter-obser-vadores10. A la variable protrusión mandibular se le haatribuidounamejorconcordanciainter-observado-

tabla 7.Probabilidadesaposterioridelmodelopre-dictivodelaringoscopiadifícil

Parámetro %Sensibilidad 72,1Especificidad 76,6Valorpredictivopositivo 23,3Valorpredictivonegativo 96,5Correctamenteclasificados 76,2

res15.Ennuestroestudiodichavariablenoalcanzólasignificaciónnecesariaparaingresaralmodelo. En esta investigación la extensión cervicalfuemedida como una variable categórica de dosniveles:normalodisminuida.Enlaliteratura11,12,13 esusualmentemedidaenescalacontinua:gradosdeextensióncervical.Portanto,podríahaberhabidoalgodepérdidade informaciónal categorizarlayquizásseaestalarazónporlacualtampocoalcanzósignificaciónparaingresaralmodelo. Laobesidadporsísolanopareceserunbuenpredictor de laringoscopía difícil, sin embargo,

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juvin16encontróun15,5%deintubacionesdifícilesenobesos(IMCmayorde35)versusun2,2%ennoobesos.Brodzky17 no encontró asociación entre IMCydificultaddeintubaciónalestudiarungrupodepacientesobesosperosiencontróasociaciónconla circunferencia cervical.gonzález18 postulaquela circunferencia cervical debe ser incluida entrelospredictoresdeintubacióndifícilexclusivamenteen los pacientes obesos. Ezri27 tampoco encontróasociación univariada entre IMC y dificultad deintubaciónperosíenformamultivariada.Ennuestroestudio la variable IMC no obtuvo significaciónparaentrarenelmodelo.Parecieraquelaobesidadpersenoesunbuenpredictorúnico. Los resultados encontrados en la literatura son múltiples y variados. Marchant28, en uno de los pocostrabajoschilenossobreeltema,reportóquelosindicadoresmássignificativoseranladistanciatiromentoniana y la distancia esternomentonianaindexadas(divididasporlatalla),enunestudioqueincluyóa381pacientes.Shiga6enunmetaanálisisacercadelaprediccióndeintubacióndifícil,repor-tóquelamejorpredicciónseobteníaalcombinarMallampati con distancia tiromentoniana (áreabajolacurvaROCde0,84).Karkouti29 estudió una muestrade444pacienteseidentificótresvariablesaltamente significativas para predecir una intuba-cióndifícil:aperturabucal,protrusiónmandibularywxtensióncervical.Cattano30 estudióprospecti-vamentea1.956pacientesyconcluyóqueningunavariablepredictoratenía,enformaunivariada,sen-sibilidades superiores a 32%, con especificidadessuperiores(todas)a90%.Merah31concluyóquelacombinacióndetestdeMallampati,distanciatiro-mentoniana,pesomayorde90kgydistanciainte-rincisivos,constituíanlamejorformadepredecirladificultaddeintubación,consensibilidadde84,9%y especificidad de 94,6%.Este autor estudió 380

pacientesprovenientesdeunapoblacióndemográ-ficabienespecífica(africanosoccidentales)yrecal-ca la importanciadel factorétnicoen lascaracte-rísticasanatómicasdelavíaaérea.Naguib32 en un estudioretrospectivodecasosycontroles,definióun modelo que incluía: distancia tiromentoniana,Mallampati,distanciainter-incisivosyestatura. De estemodo, debe destacarse que en la lite-ratura las variables que repetidamente se asocianalaringoscopíadifícilsonlasmismasencontradasennuestroestudio:gradodeMallampati,distanciainterincisivosydistanciatiromentoniana. Por último, fue sorprendente en nuestro estu-dio que el sexomasculino tuvieramás riesgo delaringoscopia difícil (razón de disparidad casi 5enrelaciónalsexofemenino).Aunquenoexistenantecedentes de esto en la literatura revisada has-tacomienzosde2008,Ezri26encontróqueelsexomasculinoeraunpredictorsignificativodeintuba-cióndifícil,peroexclusivamenteenobesos. Unafalenciadenuestroestudiofuelafaltademonitoreo del bloqueo neuromuscular; diferentesniveles de bloqueo al realizar la laringoscopiapodrían haber introducido un sesgo en nuestrosresultados.

conclusión

La evaluación del grado deMallampati, sexodelpaciente,distanciainterincisivosydistanciati-romentonianapermitepredeciren formabastanteacertada la dificultad de la laringoscopia directa.Elperfildealto riesgodeobservaruna laringos-copia3ó4delaclasificacióndeCormack-Lehaneestaríaconformadoporhombresconunadistanciainterincisivosmenora3,8cmyMallampatigrado3 ó 4.

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