Predictores de laringoscoPía difícil - sachile.cl · Predictores de laringoscoPía difícil ......
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179 Rev Chil Anest, 2012; 41: 179-187 Artículo Original PREDICTORES DE LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL DAGOBERTO OJEDA D. Servicio de Anestesiología Clínica Dávila. * Basado en la Tesis de Magíster Bioestadística Universidad de Chile. ** Presentado en el Congreso de Anestesiología de Chile 2008, Pucón-Villarrica. Resumen La dificultad no anticipada para visualizar la laringe e intubar la tráquea en pacientes con vías aéreas aparentemente normales es una situación que puede tener desde consecuencias menores hasta catastróficas. Por esto es importante identificar parámetros clínicos que permitan pronosticar una laringoscopia difícil (grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack y Lehane). Objetivo: Identificar las variables que predicen una laringoscopia difícil en pacientes adultos no obstétricos. Método: Se diseña un estudio prospectivo observacional; en 585 pacientes evaluados en la consulta de pre-anestesia de la Clínica Dávila fueron medidas las variables predictoras de intubación difícil más mencionadas en la literatura. Posteriormente en pabellón, otro anestesiólogo, ciego a las mediciones realizadas, categorizó el grado de laringoscopia de acuerdo a la clasificación de Cormack y Lehane. Los datos fueron analizados mediante regresión logística y árboles de clasificación y regresión. Resultados: Se identificó un modelo de cuatro variables significativas para predecir laringoscopia difícil: grado de Mallampati, distancia inter-incisivos, distancia tiromentoniana y sexo, la capacidad predictiva de éste era buena (aérea bajo la curva ROC = 0,82, IC 95%: 0,77; 0,88). Los pacientes de alto riesgo eran los de sexo masculino con Mallampati 3 ó 4 y distancia inter-incisivos menores de 3,9 cms. Conclusiones: Las variables predictoras de laringoscopía difícil fueron: el sexo del paciente, el grado del Mallampati, la distancia interincisivos y la distancia tiromentoniana. El perfil de alto riesgo estaría constituido por hombres con Mallampati ≥ 3 y boca pequeña. Se requerirá validar este modelo en poblaciones grandes de pacientes. Abstract The failure to maintain a patient airway following the induction of general anesthesia is a major concern for anesthesiologists. Unanticipated difficult tracheal intubation places patients at increased risk of complications. Several non-invasive clinical preoperative airway measures have been described that possess significant association with difficult intubation. Purpose: To develop a clinically useful and valid model for predicting difficult visualization of the larynx in adults, non-obstetrics patients, an observational study was designed. Method: 585 patients requiring tracheal intubation were assessed by the anesthesiologists at the pre-anesthesia office. The predictors variables collected were the screening tests most cited at the medical literature: Mallampati oropharyngeal classification, thyromental distance, inter-incisors gap, sternomental distance, cervical extension and chin protrusion. At the operating room another anesthesiologist (blinded to the airway information except for the Mallampati score), graded the laryngeal view according to the Cormack and Lehane classification. Logistic regression was performed and risk profiles were established by classification and regression tree method. Results: Logistic regression identified four variables that were significant for predicting difficult laryngoscopy: Mallampati score, inter-incisors gap, thyromental distance and sex. Using these tests, a validated, highly reliable and predictive model is produce to determine the probability of difficult laryngoscopy for patients. At a selected probability cut-off (9%), the model is 72% sensitive and 76.5% specific. Low risk patients were those with 1 or 2 Mallampati scores and interincisors gap greater than 3.9 cms. High risk patients were men with 3 or 4 Mallampati scores and interincisors
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Rev Chil Anest, 2012; 41: 179-187
Artículo Original
Predictores de laringoscoPía difícil
Dagoberto ojeDa D.
Servicio de Anestesiología Clínica Dávila.* Basado en la Tesis de Magíster Bioestadística Universidad de Chile.** Presentado en el Congreso de Anestesiología de Chile 2008, Pucón-Villarrica.
resumen
Ladificultadnoanticipadaparavisualizarlalaringeeintubarlatráqueaenpacientesconvíasaéreasaparentementenormalesesunasituaciónquepuedetenerdesdeconsecuenciasmenoreshastacatastróficas.Porestoesimportanteidentificarparámetrosclínicosquepermitanpronosticarunalaringoscopiadifícil(grados3y4delaclasificacióndeCormackyLehane).objetivo:Identificarlasvariablesquepredicenunalaringoscopiadifícilenpacientesadultosnoobstétricos.Método:Sediseñaunestudioprospectivoobservacional; en 585 pacientes evaluados en la consulta de pre-anestesia de laClínicaDávila fueronmedidaslasvariablespredictorasdeintubacióndifícilmásmencionadasenlaliteratura.Posteriormenteenpabellón,otroanestesiólogo,ciegoalasmedicionesrealizadas,categorizóelgradodelaringoscopiadeacuerdoalaclasificacióndeCormackyLehane.Losdatosfueronanalizadosmedianteregresiónlogísticayárbolesdeclasificaciónyregresión.resultados:Seidentificóunmodelodecuatrovariablessignificativasparapredecirlaringoscopiadifícil:gradodeMallampati,distanciainter-incisivos,distanciatiromentonianaysexo,lacapacidadpredictivadeésteerabuena(aéreabajolacurvaROC=0,82,IC95%:0,77;0,88).LospacientesdealtoriesgoeranlosdesexomasculinoconMallampati3ó4ydistanciainter-incisivosmenoresde3,9cms.conclusiones:Lasvariablespredictorasdelaringoscopíadifícilfueron:elsexodelpaciente,elgradodelMallampati,ladistanciainterincisivosyladistanciatiromentoniana.ElperfildealtoriesgoestaríaconstituidoporhombresconMallampati≥3ybocapequeña.Serequerirávalidarestemodeloenpoblacionesgrandesdepacientes.
abstract
The failure to maintain a patient airway following the induction of general anesthesia is a majorconcernforanesthesiologists.Unanticipateddifficulttrachealintubationplacespatientsatincreasedriskofcomplications.Severalnon-invasiveclinicalpreoperativeairwaymeasureshavebeendescribedthatpossesssignificantassociationwithdifficultintubation.Purpose: Todevelopaclinicallyusefulandvalidmodelforpredictingdifficultvisualizationofthelarynxinadults,non-obstetricspatients,anobservationalstudywasdesigned. Method: 585patientsrequiringtrachealintubationwereassessedbytheanesthesiologistsatthepre-anesthesiaoffice.Thepredictorsvariablescollectedwerethescreeningtestsmostcitedatthemedicalliterature:Mallampatioropharyngealclassification,thyromentaldistance,inter-incisorsgap,sternomentaldistance,cervicalextensionandchinprotrusion.Attheoperatingroomanotheranesthesiologist(blindedto theairway informationexcept for theMallampatiscore),graded the laryngealviewaccording to theCormackandLehaneclassification.Logisticregressionwasperformedandriskprofileswereestablishedbyclassificationandregressiontreemethod.results: Logisticregressionidentifiedfourvariablesthatweresignificantforpredictingdifficultlaryngoscopy:Mallampatiscore,inter-incisorsgap,thyromentaldistanceandsex.Usingthesetests,avalidated,highlyreliableandpredictivemodelisproducetodeterminetheprobabilityofdifficultlaryngoscopyforpatients.Ataselectedprobabilitycut-off(9%),themodelis72%sensitiveand76.5%specific.Lowriskpatientswerethosewith1or2Mallampatiscoresandinterincisorsgapgreater than3.9cms.High riskpatientsweremenwith3or4Mallampati scoresand interincisors
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introducción
Laintubacióntraquealesunactoquetrasciendeel campo de la anestesiología. Requieren intuba-cióntraquealnosólolospacientesquevanarecibiranestesia general sino que también aquellos pa-cientesquenecesitanserreanimadosy/oventiladosmecánicamente. En anestesiología la intubacióntraqueal habitualmente es electiva y por lo tanto,haytiempoparaevaluaralpacienteyasídetectaranormalidadesanatómicaso funcionalesquepue-dandificultarelprocedimiento. Si existe alguna dificultad para intubar latráquea,puedeproducirseenmayoromenorgradoun deterioro en la oxigenación, especialmente sise acompaña de una dificultad para ventilar conmáscaraalpaciente. Elidentificaralospacientesqueserándifícilesdeintubarpermitirátomarlasprovidenciasdelcasoy evitar las consecuencias asociadas. Peterson1, en unanálisisdeinjuriasseverasenanestesiareportóque las dificultades en elmanejo de la vía aéreay los intentos repetidos de intubación estabansignificativamente asociados con muerte y dañoneurológico. La frecuencia de este evento depende de sudefinición2);1a4%deintubacióndifícildefiniendointubación difícil como más de 3 intentos delaringoscopia, según Benumof3 hasta llegar a la intubaciónimposible:0,05-0,35%segúnBenumof3
y0,13-0,30%segúnCrosby4. Se han propuesto múltiples predictores queayudarían a identificar a aquellos pacientescon riesgo de intubación difícil5. Shiga6, en un metaanálisis, demostró mayor precisión para unacombinaciónde2variablesqueparacadavariableaislada. Por razones de eficiencia, sería idealque una variable fuera suficiente, sin embargo,ésta hasta ahora no ha sido encontrada. Dentrode estos predictores destaca por su popularidadel test de Mallampati7; este autor sugirió que sepuede predecir una laringoscopía difícil en lospacientesenqueeraimposibleverlaúvulanilospilares palatinos (al examinarlos sentados, bocaabiertaalmáximoyconla lenguaprotruida).Porotro lado, en quiénes eran visibles la úvula y lospilarespalatinossepronosticabaunalaringoscopíafácil. Samsoon y Young8 perfeccionaron estaclasificación, dividiéndola en 4 clases, que es lamásusadainternacionalmente(Figura1). ElgradodeMallampatiindicaeltamañodelalenguayenquemagnitudéstaobscurecelavisiónde la buco-faringe. Posteriormente,Ezri9 propusoagregar una quinta categoría a la clasificación,correspondienteaaquellospacientesenlosqueeraposibleademásverlaepiglotis(categoríacero). El Mallampati es un test universal, familiarparalosanestesiólogosyenbasealcualsetomandecisiones(talescomointubaciónvigil,utilizacióndetécnicasendoscópicas,etc.).Eshabitualmentela
gaplesserthan3.9cms.conclusion: Asimple,fourvariablemodelwasestimatedforpredictingdifficultlaryngoscopy.ThehighriskprofilewasconstitutedbymenwithsmallmouthandMallampatigrades3or4.Additionalstudieswillberequiredtodeterminetheaccuracyandfeasibilityofthismodelwhenappliedtoalargesampleofnewpatientsbymultipleanesthesiologists. Key words: Intubation,intratracheal,Forecasting.
figura 1.ClasificacióndeMallampatimodificadaporSamsoon&Young.
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únicaevaluacióndelavíaaéreaqueserealiza.Selecriticasumalaconcordanciainter-examinador10. Otrospredictorescitadosenlaliteraturason:- Distancia esternomentoniana6: es la distancia
recta entre el mentón y el borde superior delmanubrioesternal,conelpacienteconlacabezaen extensión.
- Extensióncervical:eslacapacidaddeinclinarhacia atrás la cabeza. Esta maniobra esdeterminanteenlavisibilidaddelaglotis,dadoqueesenesaposiciónquesealinean losejesanatómicos de la boca, faringe y laringe. Lalimitación de la extensión cervical aumentala incidencia de laringoscopía difícil11. Elmovimiento de extensión cervical, dependedel movimiento conjunto de 2 articulacionesvertebrales, lo que se ha llamado el complejooccipito-atlanto-axial.Sehansugeridoalgunaspruebas para evaluar la extensión cervical demanerasencilla,sinutilizarlaradiología,(quesería el “gold standard”). Una de ellas es lapruebadeBellhouse12,queconlaayudadeungoniómetro adheridoa la ramadeunasgafas,midelosgradosdeextensióndelacabeza,sinembargo, su exactitud paramedir el grado deextensión del complejo occipito-atlanto-axialhasidocuestionadoporUkarami13,yaqueseríainfluenciado por la extensión subaxoidea y lainclinacióndelcuerpo.
- DistanciaTiromentoniana6: es la distancia recta entre el borde superior del cartílago tiroideshasta el borde inferior del maxilar inferior aniveldelalíneamedia.
- Protrusiónmandibular14:eslacapacidaddepro-truir elmaxilar inferior en relaciónalmaxilarsuperior. Es otra variable de interés y utiliza-
da enmúltiples estudios, esto porque durantela laringoscopiadirectasedesplazaelmaxilarinferiorhaciaventralconlaramadellaringos-copio.Enformaprácticaselepidealpacientemorderseellabiosuperiorconlaarcadadenta-riainferior.Afavordeéstavariablesehaargu-mentadoquetendríamejorconcordanciainter-observador15quelapruebadeMallampati.
- Distanciainterincisivos(aperturabucal)6: es la distancia entre los incisivos superiores e infe-riores,medidaaniveldelalíneamedia.
- Índicedemasacorporal16: es la relación entre elpesoenkilogramosylaestaturaenmetrosalcuadrado.Existenantecedentescontroversialesen la literatura respecto a que los pacientesobesossonmásdifícilesdeintubar.
- Circunferenciacervical17,18:estavariablesehaplanteadocomopredictoradeintubacióndifícilexclusivamente en la población de pacientesobesos,porestonoseincluyóenesteestudio.
Comoyasehadicho,ningunadeestasvariablesporsisolaescapazdepredecirdemaneraprecisaladificultadparalograrunabuenavisióndelaglotis. De este modo, se decidió realizar un estudiocon el objetivo de identificar las variables quepredicen una intubación difícil, definida comouna laringoscopia grado 3 ó 4 de la clasificacióndeCormackyLehane19(Figura2),enlapoblaciónquirúrgicaadultaqueesexaminadaenlaconsultadeevaluaciónpreanestésicadelaClínicaDávila. Se intentó identificar el mínimo número devariables que produzcan la mejor predicción delaringoscopiadifícil.Unavezidentificadas,definirpatronesquepermitandelineargruposderiesgo.
Material y Métodos
El tamaño muestral calculado fue de 370pacientes, en base a la incidencia reportada porBenumofparaobtenerunamuestraconunintervalodeconfianzade95%yunerrornomayorque2%.Seobtuvofinalmenteinformaciónen585pacientesquefueronevaluadosenlaconsultapreanestésicadelaClínicaDáviladurante6meses.
los pacientes ingresaron al estudio en base a los siguientes criterios:
Criterios de inclusión:- Edadigualomayora15años.- Haber sido evaluado(a) en la consulta entre
septiembrede2007yfebrerode2008.- Necesidaddeanestesiageneralconintubación
delatráquea.figura 2. ClasificacióndelalaringeadeCormackyLe-hane.
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- Intubacióndelatráqueaatravésdelaringoscopiadirecta,bajoanestesiageneral.
Criterios de exclusión:- Cirugía de urgencia.- Pacientesmenoresde15años.- Pacientes de cirugía electiva no evaluados en la
consultadepre-anestesia.- Cirugías sin necesidad de anestesia general e
intubacióntraqueal.- Intubacióndela tráqueaporcualquiermétodo
distintodelalaringoscopiadirectabajoaneste-sia general.
- Pacientesobstétricas.- Pacientes con alteraciones anatómicas de la
cara y el cuello.
Entodoslospacientesseutilizóunamismacintademedirsemi rígidadecarpintero, seentregóunprotocoloalosanestesiólogosconlasindicacionesdemedición,seinstalóunpósterdelaclasificacióndeMallampatienlaconsultaanestésicayotrodelaclasificacióndeCormack-Lehaneenlospabellones. Las mediciones fueron consignadas en el re-gistrocomputarizadodelaconsultadeevaluaciónpreanestésica; desde ahí fueron recolectadas parasertraspasadasalabasededatosdeltrabajo. Los anestesiólogos a cargo consignaron en la hoja de anestesia el grado de laringoscopia decadapaciente(variablerespuesta)yesteseregistróposteriormente en la base de datos junto con suscorrespondientes mediciones pre-operatorias (va-riablespredictoras). El evaluador de la consulta habitualmente nocoincidióconeldepabellón.Cuandoestosucedió,seinhabilitóalevaluadordepabellónysesolicitóaotroanestesiólogo,quenoconocieraalpaciente,querealizaralalaringoscopia. Los pacientes fueron inducidos con fentanilo,propofolyatracurioorocuronio,conunaalmohadabajoeloccipucio.Noseregistróelgradoderelaja-ciónmuscularbajoelcualfueronintubadoslospa-cientes.Seutilizóun laringoscopioMcIntoshconunahoja3ó4. Paraidentificarlasvariablesquepronosticabanunalaringoscopiadifícilseutilizóregresiónlogís-tica;luegoseusólametodologíadeárbolesdecla-sificaciónyregresión(CART)20,21,22paradelinearélolosperfilesderiesgoenéstospacientes. Esnecesariohacerunabrevereseñaacercadelos árboles de clasificación y regresión.Un árbolde clasificación y regresión es simplemente unareglade clasificación.Enungrupodecasosparaloscualessehanhechounaseriedemediciones,unárboldeclasificaciónpermitirápredecirdemanera
sistemática la pertenencia de cada caso a algunaclase, en base a las variables medidas. La ideafundamentaleshacerunadivisiónbinariaquevayaformandogruposmáspurosqueelnodopadre.Así,laimpurezadeunnodoesmáximacuandocontienetodaslasclasesenpartesigualesymínimacuandoelnodocontieneunasolaclase.Elárbolvacreciendodelasiguientemanera:enelnodopadresebuscaentre todas las posibles variables, la que ofrezcala mayor disminución de la impureza; el árbolterminasucrecimientocuandosealcanzaunnodoenelcualnoesposibleunamayordisminucióndelaimpureza,(nodoterminal).ElCriteriodegini20 utilizaparalaclasificaciónlamedidadelaimpurezadecadanodo.Suobjetivoesrealizarladivisiónquedisminuyaenmayorgradolaimpurezadelnodoydelárbol. Losanálisisestadísticosse realizaronenStata10exceptoelárboldeclasificaciónqueserealizóen SAS 8.0.
resultados
La muestra estudiada se caracterizó por unpredominiofemeninoyen95%estuvocompuestaporpacientesdelaclaseASAIyII.Elpromediode lospacientes teníaun índicedemasacorporalclasificadocomosobrepeso(Tabla1). Las variables predictoras en la mayoría delos pacientes se enmarcaban dentro del rangosnormaesl. La prevalencia de Intubación difícil,definidacomolafrecuenciadelaringoscopiagrado3ó4delaclasificacióndeCormack-Lehane,fuede9%(Tabla2). AlrealizarelanálisisunivariadoseobservóquelaclaseASAdelospacientesyelíndicedemasacorporal no se asociaban en forma significativaa laringoscopia difícil. El nivel de asociaciónunivariadomássignificativoseobservóenlasclasesdeMallampati3ó4 (4vecesmás laringoscopias3y4queenlasclasesMallampati1y2)yenladistancia interincisivos (por cada centímetro queaumentó la distancia interincisivos disminuyó encasi3veceslaprobabilidaddelaringoscopia3y4)(Tablas3y4). La regresión logística se condujo de acuerdoa lo recomendado porHosmer yLemeshow23: se ingresaron al modelo aquellas variables con unvapor de pmenor o igual que 0,2 y a través delmétodo step-wise se construyó el modelo máseficiente. El modelo obtenido se describe en laTabla5. Obsérvese que el método step-wise incluyó lavariabledistancia tiromentonianapeseanoser
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estadísticamentesignificativa. Se descartó colinealidad entre las variablescuantitativas,sebuscaronlasposiblesvariablesdeconfusiónyseanalizaronlasposiblesinteraccionesusandoeltestdeLikelihood-Ratio23.
evaluación del Modelo: estimaciones post-regresión logística
Eláreabajo lacurvaROCfuede0,82 loqueindicauna excelente capacidaddediscriminacióndelmodeloplanteado23,24(Figura3yTabla6). En la Tabla 7 se aprecia que en general lasprobabilidades a posteriori delmodelo predictivode laringoscopia difícil son bastante aceptablesa excepción del valor predictivo positivo que esbastantebajo. Elvalorpredictivopositivodependedelapre-valenciadelfenómenoenlapoblaciónestudiada25; silaprevalenciaesbajacomoenelcasodelala-ringoscopía difícil (9% en este estudio), el valorpredictivopositivoserábajoyelvalorpredictivonegativoalto.Enotraspalabraseltest(enestecasoelmodeloencontrado)podráeficazmentepredecircuando la laringoscopía será fácil pero por otroladosucapacidaddepredecirunalaringoscopíadi-fícilserápobre.
Árbol de clasificación y regresión de laringoscopia difícil (según criterio de gini)
Al revisarel árboldeclasificación (Figura4),seobservaquelametodologíaCARTnoutilizólavariabledistanciatiromentoniana.EnprimerlugarCART tomó la variable distancia interincisivos yestablecióunpuntodecorteen3,9cm,realizandola partición binaria y consiguiendo 2 nodos: unocon 93% de pureza para identificar laringoscopia1y2cuandoladistanciainterincisivoses≥3,9cmyotrocon66%depurezaparalaringoscopia1y2cuando ladistancia interincisivoses<3,9cm.Elproceso continua hasta delinear perfiles que seancasi100%puros.Seaprecialossiguientesperfiles:- Altoriesgodelaringoscopia3y4(altoriesgo
de intubación difícil): hombre con distanciainterincisivosmenorque3,8cm(“bocachica”)y Mallampati grado 3 ó 4 tienen 100% delaringoscopia3ó4.
- Bajoriesgodelaringoscopiadifícil(intubaciónfácil): pacientes con distancia interincisivosmayor o igual que 3,9 cm (“boca grande”) yconMallampatigrado1ó2tienenun95%deintubaciónfácil(laringoscopia1ó2).
tabla 1.Variablesdemográficas
Variable resultadogénero* - Masculino-Femenino
216(37%)369(63%)
Edad(años)** 42,7±15,6IMC(kg•m2)** 28,2 ± 6,3Clase ASA* 1 2 3
281(48%)273(7%)30(5%)
*Nº(%)**Media±DesviaciónEstándar.
tabla 2.Variablespredictorasylaringoscopia
Variable resultadoMallampati* 1 ó 2 3 ó 4
514(88%)71(12%)
Extensióncervical*NormalDisminuida
457(95%)24(5%)
Protrusiónmandibular*NormalDisminuidaomuydisminuida
421(88%)56(12%)
Distanciatiromentoniana(cm)** 7,3±1,5Distanciaesternomentoniana(cm)** 17 ± 2,3Distanciainterincisivos(cms)** 4,7 ± 0,8CalsificacióndeCormack-Lehane* 1 ó 2 3 ó 4
532(91%)53(9%)
*Nº(%)**Media±DesviaciónEstándar.
discusión
Enlaliteraturaexistemuchainformaciónrespec-toalaprediccióndeunaintubacióntraquealdifícil.Enlamayoríadelosartículosseutilizaanálisisuni-variado.Sedebehacernotarademásqueloscriteriosparadefinirintubacióndifícilnosonuniformes. Altratardeidentificarunasolavariablequeseacapazderealizarestapredicción,apareceprincipal-menteelMallampati6,7,8,9.Conrespectoaestecomoúnicopredictor,unmetanálisis26de42trabajosenelqueseincluíanentotala34.513pacientes,en-
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tabla 3.Análisisunivariadodevariablescategóricas
laringoscopiaPredictores 1 ó 2 nº (%) 3 ó 4 nº (%) Valor de p
SexoMasculinoFemenino
185(85,7%)347(94%)
31(14,3%)22(6%)
0,001*
Clase ASA 1 2 3
260(92,5%)243(89%)28(93,3%)
21(7,5%)30(11%)2(6,7%)
0,320
Mallampati 1 ó 2 3 ó 4
480(93,4%)52(73,4)
34(6,6%)19(26,6%)
0,000*
Ext.cervicalNormalDisminuida
420(91,9%)19(79,2%)
37(8,1%)5(20,8%)
0,031*
Prot.MandibularNormalDisminuida
390(92,6%)46(82,1%)
31(7,4%)10(17,9%)
0,008*
*pestadísticamentesignificativo.
tabla 4.Análisisunivariadodevariablescuantitativas
Variables odds ratio ic 95% p-valorEdad 1,027 1,00;1,05 0,004*IMC 1,000 0,95;1,05 0,973Distanciatiromentoniana 0,759 0,61;0,95 0,015*Distanciaesternomentoniana 0,850 0,74; 0,8 0,022*Distancia interincisivos 0,318 0,2;0,510 0,000**pestadísticamentesignificativo.
tabla 5.Modelomultivariadodeprediccióndelaringoscopiadifícil
Variable odds ratio ic 95% p-valueSexofemenino 0,21 0,10; 0,40 0,000*Distancia interincisivos 0,32 0,18;0,55 0,000*Distanciatiromentoniana 0,78 0,59;1,04 0,087Mallampati3ó4 4,00 1,87;8,56 0,000**pestadísticamentesignificativo.
tabla 6.ÁreabajolaCurvaROC(EstadísticaC)
observaciones Área bajo la curva roc de ic 95%478 0,82 0,03 0,77; 0,88
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figura 4. Árbol de clasificación y regresión de laringoscopia difícil (Según Criterio Degini). (DIC =DistanciaInterincisivos).
figura 3. Curva ROC.
contróqueelgradodeMallampatiteníabuenapre-cisiónparapredecirlaringoscopiadifícil(áreabajolacurvaROCde0,89).Unafalenciaimportantedeéstavariableessupobreconcordanciainter-obser-vadores10. A la variable protrusión mandibular se le haatribuidounamejorconcordanciainter-observado-
tabla 7.Probabilidadesaposterioridelmodelopre-dictivodelaringoscopiadifícil
Parámetro %Sensibilidad 72,1Especificidad 76,6Valorpredictivopositivo 23,3Valorpredictivonegativo 96,5Correctamenteclasificados 76,2
res15.Ennuestroestudiodichavariablenoalcanzólasignificaciónnecesariaparaingresaralmodelo. En esta investigación la extensión cervicalfuemedida como una variable categórica de dosniveles:normalodisminuida.Enlaliteratura11,12,13 esusualmentemedidaenescalacontinua:gradosdeextensióncervical.Portanto,podríahaberhabidoalgodepérdidade informaciónal categorizarlayquizásseaestalarazónporlacualtampocoalcanzósignificaciónparaingresaralmodelo. Laobesidadporsísolanopareceserunbuenpredictor de laringoscopía difícil, sin embargo,
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juvin16encontróun15,5%deintubacionesdifícilesenobesos(IMCmayorde35)versusun2,2%ennoobesos.Brodzky17 no encontró asociación entre IMCydificultaddeintubaciónalestudiarungrupodepacientesobesosperosiencontróasociaciónconla circunferencia cervical.gonzález18 postulaquela circunferencia cervical debe ser incluida entrelospredictoresdeintubacióndifícilexclusivamenteen los pacientes obesos. Ezri27 tampoco encontróasociación univariada entre IMC y dificultad deintubaciónperosíenformamultivariada.Ennuestroestudio la variable IMC no obtuvo significaciónparaentrarenelmodelo.Parecieraquelaobesidadpersenoesunbuenpredictorúnico. Los resultados encontrados en la literatura son múltiples y variados. Marchant28, en uno de los pocostrabajoschilenossobreeltema,reportóquelosindicadoresmássignificativoseranladistanciatiromentoniana y la distancia esternomentonianaindexadas(divididasporlatalla),enunestudioqueincluyóa381pacientes.Shiga6enunmetaanálisisacercadelaprediccióndeintubacióndifícil,repor-tóquelamejorpredicciónseobteníaalcombinarMallampati con distancia tiromentoniana (áreabajolacurvaROCde0,84).Karkouti29 estudió una muestrade444pacienteseidentificótresvariablesaltamente significativas para predecir una intuba-cióndifícil:aperturabucal,protrusiónmandibularywxtensióncervical.Cattano30 estudióprospecti-vamentea1.956pacientesyconcluyóqueningunavariablepredictoratenía,enformaunivariada,sen-sibilidades superiores a 32%, con especificidadessuperiores(todas)a90%.Merah31concluyóquelacombinacióndetestdeMallampati,distanciatiro-mentoniana,pesomayorde90kgydistanciainte-rincisivos,constituíanlamejorformadepredecirladificultaddeintubación,consensibilidadde84,9%y especificidad de 94,6%.Este autor estudió 380
pacientesprovenientesdeunapoblacióndemográ-ficabienespecífica(africanosoccidentales)yrecal-ca la importanciadel factorétnicoen lascaracte-rísticasanatómicasdelavíaaérea.Naguib32 en un estudioretrospectivodecasosycontroles,definióun modelo que incluía: distancia tiromentoniana,Mallampati,distanciainter-incisivosyestatura. De estemodo, debe destacarse que en la lite-ratura las variables que repetidamente se asocianalaringoscopíadifícilsonlasmismasencontradasennuestroestudio:gradodeMallampati,distanciainterincisivosydistanciatiromentoniana. Por último, fue sorprendente en nuestro estu-dio que el sexomasculino tuvieramás riesgo delaringoscopia difícil (razón de disparidad casi 5enrelaciónalsexofemenino).Aunquenoexistenantecedentes de esto en la literatura revisada has-tacomienzosde2008,Ezri26encontróqueelsexomasculinoeraunpredictorsignificativodeintuba-cióndifícil,peroexclusivamenteenobesos. Unafalenciadenuestroestudiofuelafaltademonitoreo del bloqueo neuromuscular; diferentesniveles de bloqueo al realizar la laringoscopiapodrían haber introducido un sesgo en nuestrosresultados.
conclusión
La evaluación del grado deMallampati, sexodelpaciente,distanciainterincisivosydistanciati-romentonianapermitepredeciren formabastanteacertada la dificultad de la laringoscopia directa.Elperfildealto riesgodeobservaruna laringos-copia3ó4delaclasificacióndeCormack-Lehaneestaríaconformadoporhombresconunadistanciainterincisivosmenora3,8cmyMallampatigrado3 ó 4.
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