Post on 28-Dec-2015
DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO
NANDA
NOC NIC NOC EVALUACIÓN
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
Vigilancia de la Piel(3590)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
DATO OBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES INDICADORES 1 2 3 4 5
Presencia de catéter venoso central
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C catéter venoso central y manipulación
Dominio: 11 Seguridad/Protección
Clase: 2 Lesión física
Código: 00047
110104Hidratación
110113Integridad de la piel
110105Pigmentación anormal
110115Lesiones cutáneas
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Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
Tomar notas de los cambios en la piel y membranas mucosas.
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel
Observar si hay infecciones, especialmente en zonas edematosas
110104Hidratación
110113Integridad de la piel
110105Pigmentación anormal
110115Lesiones cutáneas
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DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO
NANDA
NOC NIC NOC EVALUACIÓN
Control de Riesgo (1902) Control de infecciones (6540)
Control de Riesgo (1902)
DATO OBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES
INDICADORES
1 2 3 4 5
Presencia de catéter venoso central
Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo
Dominio: 11 Seguridad/Protección
Clase: 1 Infección
Código: 00004
190207Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionada
190214Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
190201Reconoce factores de riesgo.
190205Adapta las estrategias de control del riesgo según sea necesario.
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Cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo del paciente.
Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes
Mantener las medidas de asepsia adecuadas.
Garantizar la manipulación aséptica de las líneas intravenosas
Limpiar la piel del paciente con un agente bacteriano, si procede.
PrecaucionesUniversales.
190207Sigue las estrategias de control del riesgo seleccionada
190214Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
190201Reconoce factores de riesgo
190205Adapta las estrategias de control del riesgo según sea necesario.
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DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO
NANDA
NOC NIC NOC EVALUACIÓN
Equilibrio hídrico (0601) Monitorización de líquidos (4130)
Equilibrio hídrico (0601)
DATO OBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES
INDICADORES
1 2 3 4 5
DiaforesisVómitos
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C pérdida de líquidos E/P diaforesis y vómitos
Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5 Hidratación
Código: 00025
060101Presión arterial
060107Entradas y salidas diarias equilibradas.
060103Presión venosa central
060116Hidratación cutánea
060117Humedad de membranas y mucosas.
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Observar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de respiración.
Vigilar ingresos y egresos
Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos
060101Presión arterial
060107Entradas y salidas diarias equilibradas.
060103Presión venosa central
060116Hidratación cutánea
060117Humedad de membranas y mucosas.
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Observar el acceso venoso del dispositivo, si procede.
Administrar líquidos si procede.
DOMINIOSVALORACIÓN DIAGNÓSTICO
NANDA
NOC NIC NOC EVALUACIÓN
Autocontrol del Miedo (1404) Aumentar el Afrontamiento (5230) Autocontrol del Miedo (1404)
DATO SUBJETIVO: INDICADORES 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES INDICADORES 1 2 3 4 5
“Señorita y esa colocación de catéter me va doler es peligroso”
Temor R/C déficit deconocimientos relacionados con elcatéter venoso centralm/p “señorita esa colocación de catéter me va doler es muy peligroso”
Dominio: 9 Afrontamiento Tolerancia al Estrés
Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento
Código: 00148 Temor
140403Busca información para reducir el miedo
140405Planea estrategias para superar las situaciones temibles
140407Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo
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Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Utilizar un enfoque sereno de reafirmación.
Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta necesario.
140403Busca información para reducir el miedo
140405Planea estrategias para superar las situaciones temibles
140407Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo
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Puntuación Diana del resultado: mantener en 4, aumentar a 5.