Control de la infección nosocomial: bacterias multirresistentes, una realidad

presente y perspectivas de futuro.

IX Congreso de SAEIMálaga, 2007

Epidemiología general de microorganismos multirresistentesMedidas de control genéricas

Jesús Rodríguez BañoUnidad Clínica de Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario Virgen Macarena

Nueva bacteria resistente

Mutaciones

XX

Aparición de la resistencia a los antimicrobianos

Bacteria sensible

Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud

Bacteria resistente

Transferencia de genes de resistencia

Campaña CDC (www.cdc.gov)

Conceptos

Resistencia– Primaria

• Se adquiere un microorganismo resistente

– Secundaria• Se adquiere un microorganismo sensible,

pero éste desarrolla resistencia en el curso de un tratamiento

Conceptos

Resistencia– Constitutiva

• Se expresa en condiciones habituales

– Inducible• No se expresa a menos que se den una

serie de condiciones

Conceptos

Selección

Selección de cepas resistentes a los antimicrobianos

Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud

Cepas resistentesraras

xx

Cepas resistentespredominantes

xxxx

xx

xx

xx

Exposición aantimicrobianos

Campaña CDC (www.cdc.gov)Fenómeno de heterorresistencia

Conceptos Diseminación de resistencia

– Clonal– Mecanismos genéticos móviles

• Diseminación de un plásmido, integrón, etc entre diferentes clones/especies

– Sin relación genética Factores favorecedores

– Características intrínsecas de los pacientes– Procedimientos invasivos– Uso de antibióticos– Falta de personal– Presión de colonización

Baquero et al. Lancet Infect Dis 2002; 2: 591-2

Baquero et al. Lancet Infect Dis 2002; 2: 591-2

Fuentes o reservorios de microorganismos hospitalarios

Transmisión

Vehículos

Reservorios de microorganismos multirresistentes hospitalarios

Personas– Pacientes infectados

• Del propio centro• Procedentes de otros centros

– Pacientes o sanitarios colonizados Reservorios inanimados (ambientales)

– Superficies– Reservorios húmedos

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau Smalto

Clonal

Reservorio pacientes

Ocasional

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

Pacientes colonizados como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:

SARM ERV A. baumannii K. pneumoniae BLEE

Los pacientes ingresados son el reservorio más importante de algunos microorganismos multiR

Infección Mucho más frecuente: colonización

asintomática (piel, tracto digestivo, faringe, aparato respiratorio)

Sanitarios colonizados como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:

SARM

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau Smalto

Clonal

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

Reservorios “secos” (superficies, etc)– CGP: SARM, ERV– A. baumannii– Ojo a microorganismos no esperados...

Reservorios “húmedos” (soluciones, sumideros, etc)– BGN, particularmente, P. aeruginosa, S:

maltophilia

Transmisión de microorganismos multiR

Contacto– Directa

• Objetos contaminados• Sanitarios colonizados

– Indirecta• Vehículo: sanitarios (transmisión cruzada)

Gotas Excepcionalmente otras

Los sanitarios somos los vehículos más importantes para transmisión de microorganismos en el hospital

Colonización transitoria de nuestras manos y guantes tras contactar con– Pacientes colonizados (TRANSMISION

CRUZADA)– Superficies y objetos colonizados

Importancia del uso de antibióticos

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

A. Desarrollo de resistencias durante el tratamiento (resistencia secundaria)

Transmisión de la bacteria resistente

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

B. El tratamiento antimicrobiano elimina las bacterias sensibles

Reducción de la posibilidad de transmisión de bacterias sensibles

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

C. El tratamiento antimicrobiano elimina la flora normal

Aumenta la susceptibilidad a la colonización por bacterias exógenas, potencialmente resistentes, por eliminación de la flora “competidora”

Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54

D. En pacientes ya colonizados por bacterias resistentes, el tratamiento antimicrobiano elimina la flora normal

Aumenta la densidad de colonización por las bacterias resistentes al eliminarse la flora competidora

Aumenta la probabilidad de transmisión

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau Smalto

Clonal

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

¿Qué antibióticos?

SARM: quinolonas, cefalosporinas ERV: cefalosporinas, vancomicina K. pneumoniae BLEE: cefalosporinas 3ª A. baumannii: quinolonas,

carbapenemas S. maltophilia: carbapenemas,

cefalosporinas, quinolonas

Diseminación clonal

Concepto evolutivo de la resistencia

S R

R

R

R

R

R

S

AzarNecesidad: presión del medio

Fitness

La clonalidad implica...

Transmisión entre pacientes (en general, transmisión cruzada)

y/ó

Fuente/reservorio común (sanitario, ambiental)

La ausencia de clonalidad implica...

Múltiples reservorios Entrada frecuente de casos del

exterior Selección por uso de antibióticos

¿Clonalidad?

Relación témporo-espacial– A veces difícil de demostrar exige obtener

información epidemiológica adecuada de CADA caso

Similitud de antibiotipos, etc– Sólo orientativo (grandes limitaciones)

Estudio molecular (REFERENCIA)– Electroforesis en campo pulsante– Otras

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau Smalto

Clonal Sólo ocasio-nalment

e

Mixto Mixto (endemi

a)

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

SARM ERV EcBLEE

KpBLEE

Pae Abau Smalto

Clonal Sólo ocasio-nalment

e

Mixto Mixto (endemi

a)

Reservorio pacientes

Reservorio ambiental

Uso antibióticos

Medidas de control basadas en la epidemiología

Reservorio– Pacientes cultivos de cribaje– Ambiental limpieza (en algunos casos, cultivos

ambientales) Transmisión

– Clonal higiene de manos, precauciones de contacto reservorio ambiental??

– Policlonal• Mismo mecanismo de R transmisión de plásmidos/integrones

precauciones de contacto?• Distintos mecanismos uso de antibióticos?

Factores favorecedores– Uso de antibióticos

Evidencia– Fuerte base racional– Múltiples estudios observacionales

En general, una medida aislada no es suficiente– Fracaso de estudios aleatorizados que evalúan

una sola medida Es necesario aplicar un conjunto de

medidas (branch) aplicadas a la epidemiología concreta del microorganismo en ese centro

Higiene de manos

Antes y después de todo contacto con pacientes y objetos relacionados

Solución alcohólica salvo si manos manchadas jabón antiséptico (o jabón no antiséptico seguido de solución alcohólica)

Uso correcto de guantes

Precauciones de contacto

Habitación individual o cohorte Bata, guantes Retirarlos antes de salir de la

habitación Objetos móviles asignación

individual o desinfección tras su uso Medidas en servicios diagnósticos o

terapeúticos

Limpieza ambiental

Limpieza diaria de la habitación Limpieza terminal al alta o traslado Limpieza-desinfección de objetos

móviles