NOVEDADES EN EL MANEJO DEL LACTANTE FEBRIL MENOR DE 3 MESES DE EDADBorja Gómez. Urgencias de Pediatría

INTRODUCCIÓN

¿POR QUÉ TIENEN SU PROPIO PROTOCOLO?

Lactante pequeño: Mayor riesgo de IBPG: 6-15%

Inmadurez sistema inmune Factores de riesgo relacionados con el periparto

SGB Patología renal

Síntomas y signos más sutiles: menor utilidad de la anamnesis y la exploración física

Posibilidad de mala evolución de infección viral

MANEJO MÁS AGRESIVO

Más pruebas complementarias

Tratamiento antibiótico empírico más frecuente

Mayor tasa de hospitalización

ALGUNOS DATOS - ¿CÓMO LLEGAN?

5 últimos años (septiembre 2003 – agosto 2008) 1125 lactantes menores de 3 meses con fiebre sin foco

El 95.6%, etiquetados de “Buen estado general” a su llegada

PROTOCOLO PREVIO

ALGUNOS DATOS - ¿QUÉ LES HACEMOS?

948 lactantes con buen estado general y previamente sanos

ALGUNOS DATOS - ¿DE QUÉ LES DIAGNOSTICAMOS?

IBPG: 16.2% (154/948 )

7 con bacteriemia asociada

CAMBIOS EN EL PROTOCOLO

Reducción de edad de corte de 3 meses a 2 meses Recogida sistemática de urocultivo por sondaje

uretral

CAMBIO EN LA EDAD DEL PUNTO DE CORTE

IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL SEXO

23.1% vs 11.2% p=0.0000004

27.3% vs 16.2% vs 14.6% p=0.00002

IMPORTANCIA DE LA EDAD Y EL SEXO

5.9% vs1.7% p=0.005

8.3% vs 2.9% vs 2.7%p=0.002

Seleccionando pacientes: - con buen estado general - previamente sanos - con tira de orina normal

TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLO

Lactantes entre 2 y 3 meses con buen estado general y previamente sanos

88.1%

65.4%

¿CONSECUENCIAS NEGATIVAS?

¿Se nos escapan más IBPG? En estos 5 años, sólo 2 lactantes de entre 2 y 3 meses

fueron dados de alta sin realización de analítica y acabaron siendo diagnosticados de IBPG: 1 ITU antes del cambio de protocolo 1 ITU tras el cambio de protocolo Ambas con tira de orina normal

RECOGIDA SISTEMÁTICA DE UROCULTIVO

TIRA REACTIVA DE ORINA Y UROCULTIVO

IBPG: 16.2% ITU 144130 E. coli

7 enterococos

3 K. pneumoniae

2 P. mirabilis

1 S. agalactiae

1 C. Freundii

Bacteriemias ocultas 83 E. faecalis

2 S. pneumoniae

1 E. coli

1 Meningococo B

1 S. aureus

Meningitis bacterianas

2

2 L. monocytogenes

7 ITUs con hemocultivo positivo (E.

coli)

TIRA REACTIVA DE ORINA Y UROCULTIVO

545 tiras reactivas de orina y urocultivos recogidos por sondaje:

Urocultivo (-) Urocultivo (+)

Tira normal 340 28

Leucocitos +/- Nitritos

27 151

S: 84.3% E: 92.6%VPP: 84.8% VPN: 92.3%

TRAS EL CAMBIO DE PROTOCOLOLactantes menores de 2 meses con buen estado general y previamente sanos

29.4%

82.9%

¿CONSECUENCIAS NEGATIVAS?

¿Riesgo de producir una ITU por el sondaje? De los 545 pacientes a los que se les realizó sondaje,

sólo 1 tuvo un urocultivo positivo tras un primer urocultivo negativo.

¿CAMBIOS FUTUROS?

¿CAMBIOS FUTUROS?

Utilidad del test de diagnóstico rápido para virus influenza

Rendimiento del hemocultivo

PAPEL DEL FLUTEST EN EL LACTANTE DE 3-36 MESES

1

Lactante 0-36 mesesFSF y buen estado general

Edad < 2 meses Edad 2-36 meses

OrinaTests de resp inflamatoriaHemocultivoTDRI si epidemia gripal*Considerar PL en <1 mesIngreso si menor de 15 días

Pruebas alteradasConsiderar PLIngresoAb IV

Pruebas normalesConsiderar observación en UrgenciasSeguimiento en 24 h

Pruebas alteradasCeftriaxona IMAltaSeguimiento en 24 h

Pruebas normalesAltaSeguimiento en 24 h

Epidemia gripal

+ -

Considerar orinaAlta

OrinaTests de respinflamatoriaHemocultivo

TDRI

+ -

VCN 2 ó más dosis

Tª>39,5

+ -AltaTª>39:•2-3 meses, considerar hemograma y hemocultivo•Orina si:

•Niñas<24 meses•Niños<12 meses

Seguimiento en 24 h

+ -Orina si:•Niñas<24 meses•Niños<12 mesesAltaSeguimiento en 24 h

*Si TDRI +, considerar evitar ingresoen planta y hospitalización

Virus A Virus B

Sensibilidad (%)

82% 71%

Especificidad (%)

94% 97%

TEST DE LA GRIPE

5 epidemias gripales: 172 Flutests realizados 92 positivos (53%) 80 negativos (47%) La gran mayoría para Virus Influenza A

FLUTEST (-) FLUTEST (+)

10 ITUs 2 ITUs

3 Meningitis bacterianas

2 Bacteriemia oculta

1 OMA

17.4%

2.5%

P=0.003

TEST DE LA GRIPE – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

P=0.0007 P=0.0000

04

P=0.0002

P=0.003

P=0.00008

TEST DE LA GRIPE – TASA DE INGRESO

Flutest negativo Flutest positivo

Ingreso: 28.3% vs 3.8%OR 10.11 (2.74-44.04)

Reciben ATB (con pruebas complementarias normales): 10.4% vs 0% (p= 0.01)

TEST DE LA GRIPE - DATOS

Los lactantes con un test de la gripe positivo:

Presentan en nuestra muestra menor tasa de IBPG

Se les realiza menos pruebas complementarias

Se les hospitaliza menos frecuentemente

Reciben con menos frecuencia tratamiento antibiótico

HEMOCULTIVO

1125 pacientes 1018 hemocultivos realizados 23 hemocultivos positivos (2.2%; 2% del total de pacientes)

Germen Días de vida

9 E. coli 15, 19, 19, 32, 51, 52, 55,74,79

4 S. pneumoniae 24, 30,43, 43

3 N. meningitidis B 50, 67, 88

3 E. faecalis 29, 64, 70

2 Streptococo grupo B

29, 53 (+Pseudomonas)

1 K. pneumoniae 30

1 S. aureus 39

FACTORES QUE PUDIERAN INFLUIR

Factor

Sexo Varón (2.9%) vs Mujer (1.4%)

Edad ≤ 30 días (3.3%) vs > 30 días (1.9%)

Temperatura a su llegada ≥ 39.5ºC (5.8%) vs 38-39.4ºC (1.8%)

Factor de riesgo infeccioso

Presente (4.2%) vs Ausente (2%)

Apariencia general No BEG (12.5%) vs BEG (1.8%)

Tira reactiva de orina Alterada (5.9%) vs Normal (1.6%)Tasa de hemocultivo positivo en lactantes menores de 3 meses, con buen estado general, previamente sanos y con tira reactiva de orina

normal: 1% (7/700)

HRF, PCR Y HEMOCULTIVO

Área bajo la curva

Variables

resultado de

contraste Área Error típ.a Sig. asintóticab

Intervalo de confianza asintótico al

95%

Límite inferior Límite superior

PCR_1 ,847 ,047 ,000 ,754 ,940

LEUCOS_1 ,679 ,064 ,003 ,553 ,804

PMN_1 ,711 ,065 ,001 ,585 ,838

PCT Y HEMOCULTIVO

Estudio multicéntrico Valor de la PCT para el diagnóstico de IBPG y

bacteriemia oculta Fiebre sin foco en lactantes menores de 36 meses Orina normal

HEMOCULTIVO - DATOS

El germen más frecuentemente aislado es la E. coli, seguido del neumococo

Relativa baja frecuencia del S. agalactiae

La mayoría de los hemocultivos positivos se dan en pacientes con ITU

Grupos de riesgo: no BEG y tira de orina alterada

Poca utilidad de HRF y PCR como predictores

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

Reducción del punto de corte a los 2 meses sin que las IBPG sean infradiagnosticadas

Recomendamos recogida sistemática de urocultivo por la menor sensibilidad de la tira reactiva de orina

Posibilidad en el futuro de manejo menos agresivo de los lactantes con flutest positivo

Cambios en el rendimiento y la bacteriología del hemocultivo

NOVEDADES EN EL MANEJO DEL LACTANTE FEBRIL MENOR DE 3 MESES DE EDADUrgencias de Pediatría