LACTANTE SIBILANTE

DR MARTIN RUIZ

LACTANTE SIBILANTE

DR MARTIN RUIZ

LACTANTE SIBILANTE

DR MARTIN RUIZ

DOS FRASES

• “NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA”

• “EL NIÑO QUE SILBA PUEDE SER ASMATICO”

PROBLEMITA ¿Cómo DECIDO?

PREGUNTAS

• ESTE PACIENTE ES UN ASMATICO?

• TENDRA UNA CARDIOPATIA?

• NO SERA UNA FQP?

• NO TENDRA REG?

• TENDRA ALGUNA ALTERACION ANAT?

PRESION!!!!

MAS PREGUNTAS

• POR QUE NO MEJORA?

• EN QUE ME EQUIVQUE?

• SI LE DIGO QUE ES ASMA?

• Y SI LE DIGO Y NO ES?

• Y SI MEJOR NO LE DIGO NADA?

MAS PRESION!!!!!!!!

SIBILANCIAS

• SIGNO INESPECIFICO

• OBSTRUCCION DEL FLUJO AEREO ATRAVES DE UNA VIA AEREA ESTRECHA

• Y EL SONIDO ES GENERADO POR QUE EL AIRE PASA HACIENDO OSCILAR LA PARED

CONSULTA PEDIATRICA

• MOTIVOS RESPIRATORIOS EL 50%

• MAYORIA MENORES DE TRES AÑOS

• 10% POR VIAS AEREAS BAJAS

INTERNACION

• PRIMERA CAUSA POR DISNEA

• MENORES DE TRES AÑOS

• MAS FRECUENCIA REINTERNACIONES

LACTANTES

• SIBILANCIAS RECURRENTES 20-30% EN NIÑOS MENORES DE TRES AÑOS

• LA MITAD NO CONTINUA DESPUES DE LOS TRES AÑOS DE VIDA

TOMA DE DECISIONES

DEBER DESEO

IMPORTANTE

• DECISIÓN TERAPEUTICA

• P

ASMA

CURACION

RG E

DERIVACION

PRONOSTICO

LACTANTE TENER EN CUENTA

• VIA AEREA• TOS

• CAJA TORACICA• PRESION ABDOMINAL• PERFIL INMUNOLOGICO

LACTANTE Y SU VIA AEREA

• PEQUEÑA

• MENOS RIGIDA

• MENOS ELASTICA

• GLANDULAS MUCOSAS DESARROLLADAS Y SECRETORAS

COLAPSO

TOS

• POCO EFICIENTE

TORAX

• POCA FIRMEZA PARRILLA COSTAL

• MUSCULATURA RESPIRATORIA DEBIL

PRESION ABDOMINAL

• CONTENIDO DE ORGANOS GRANDES

• POSICION HABITUAL DE DECUBITO

INMUNIDAD

• INMADURA

• PRIMER AÑO CON FRECUENTES INFECCIONES VIRALES

CLINICA DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• HISTORIA FAMILIAR Y PERINATAL

• SINTOMAS Y SIGNOS

• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HISTORIA FAMILIAR

• Síntomas desde el nacimiento

• Problemas pulmonares perinatales

• Historia familiar de enfermedades torácicas raras

• Enfermedad grave del tracto respiratorio superior

• Fibrosis quística• Enfermedades

crónicas pulmonares• Discinesia ciliar• Malformaciones

pulmonares• Desarrollo anómalo• Inmunodeficiencias

SINTOMAS-SIGNOS

• TOS HUMEDA PERSISTENTE• VOMITOS Y REGURGITACION• DISFAGIA• VOS O GRITO ANORMAL• SIGNOS FOCALES DE TORAX

• SIBILANCIAS Y ESTRIDOR INSP.• FALLO DE CRECIMIENTO

• FQP, ASPIRACION, INMUNODEF• REFLUJO• TRASTORNOS DEGLUTORIOS• TRASTORNOS LARINGEOS• MALFOMAC, BRONQUIECTASIAS,

TBC,• LARINGOTRAQUEOMALACIA• FQP, INMUNODEFIC, REFLUJO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• RADIOLOGIA• SERIADA• PHMETRIA• TAC• PPD• HEMOGRAMA

• SIGNOS FOCALES• SIGNOS

PERSISTENTES• ASPIRACION DE

CUERPO EXTRAÑO• BRONQUIECTASIAS• TBC• MALFORMACIONES

CUANDO DERIVAR• DIAGNOSTICO CONFUSO• SINTOMAS DESDE RN O

PERINATAL• VOMITOS EXCESIVOS• INFECCIONES GRAVES DEL

TRACTO RESPIRATORIO• TOS HUMEDA PERSISTENTE• HISTORIA FAMILIAR DE

ENFERMEDADES PULMONARES RARAS

• FALLO DE CRECIMIENTO• SIGNOS CLINICOS RAROS• FALTA DE RESPUESTA A

TRATAMIENTO CONVENCIONALES• USO FC DE ESTEROIDES ORALES• ANSIEDAD DE PADRES O DEL

MEDICO

PERIODO NEONATAL Y LACTANCIA PRECOZ

• ANOMALIA CARDIACA• ANOMALIA PULMONAR• FQP

• DISQUINESIA CILIAR• ASPIRACION

BAJO PESO Y TOS HUMEDA PERSISTENTE

• FQP

• BRONQUIECTASIAS

• TBC

• HIV

• INMUNODEFICIENCIA

ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO

SIGNOS PULMONARES SOSPECHOSOS

• FOCO PULMONAR PERSISTENTE• BRONQUIECTASIAS• FOCO PULMONAR RECIDIVANTE

SIGNOS CARDIACOS SOSPECHOSOS

• SOPLOS PATOLOGICOS

• ARRITMIAS

• CIANOSIS

• ALTERACION PULSOS PERIFERICOS

REFLUJOGASTROESOFAGICO

• VOMITOS

• REGURGITACION

• CON O SIN OTITIS

• CON O SIN LARINGITIS

PREMATURO

• DISPLASIA BRONCOPULMONAR

BRONQUIOLITIS

• PRIMER EPISODIO DE DISNEA ESPIRATORIA DE COMIENZO AGUDO ACOMPAÑADO DE SINTOMAS DE INFECCION RESPIRATORIA VIRAL COMO FIEBRE TOS ESTORNUDO CON O SIN DIFICULTAD, NEUMONÍA O SIGNOS DE ATOPIA (CRITERIOS McCONNOCHIE)

CRITERIOS DE McCONNOCHIE

- Edad < 24 meses.

- Primer episodio.

- Disnea espiratoria de comienzo agudo.

- Signos de enfermedad respiratoria vírica: tos, coriza, fiebre, otitis media.

- Con o sin signos de distrés respiratorio agudo, neumonía o atopía

“ Efectos a largo plazo de la bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) en lactantes y niños pequeños. Revisión cuantitativa” Kneyber MCJ Acta Pediatric. 2000; 89:654-660

Resultados:

5-10 años de seguimiento

6 estudios reunieron todos los criterios

22% continuaba sibilando

10% en el grupo control

(p < 0.19)

ASMA DEL LACTANTE

• CUADRO EN QUE SE PRODUCE TRES O MAS EPISODIOS DE SIBILANCIAS Y/O TOS, EN UN MARCO CLINICO EN EL QUE EL DIAGNOSTICO DE ASMA SEA EL MAS PROBABLE Y SE HAYAN EXCLUIDO OTROS DIAGNOSTICOS MENOS FRECUENTES

DEFINICION CON FALLAS

• NO DEFINE UNA ENFERMEDAD

• DESCRIPCION CLINICA QUE INCLUYEN MUCHAS ENFERMEDADES CON TOS, SIBILANCIAS, DIFICULTAD RESPIRATORIA

• TODAS CON ETIOPATOGENIA DIFERENTE

SILVERMAN• COMPARA CON DIABETES TIPO 1 Y TIPO 2 QUE TIENE ETIOPATOGENIA Y

TRATAMIENTO DIFERENTE• CONSIDERA EL TERMINO ADECUADO DE ASMA DEL LACTANTE• LO PREFIERE A TODOS LOS OTROS TERMINOS (BOR, ETC.)• PERO PREFIERE AGREGARLE ALGO MAS QUE IDENTIFIQUE EL TIPO DE

FENOTIPO

FENOTIPOS DE ASMA DEL LACTANTE

• SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS (20%)• SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS (40%)• SIBILANTES/ASMATICOS PERSISTENTES ATOPICOS (40%)

DIFERENTESCAUSAS

EVOLUCION DIFERENTE

CLINICA COMUN

PRIMEROS AÑOS

DE VIDA

SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS

• CON SIBILANCIAS ANTES DE TRES AÑOS• NO TIENE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA• FUNCION PULMONAR DISMINUIDA DESDE RN Y HASTA LOS

11 AÑOS• NO RESPONDEN A PRUEBAS DE PROVOCACION• NO PRESENTAN VARIABILIDAD DEL PICO FLUJO• CAMBIOS ESTRUCTURALES O FUNCIONALES

-RESISTENCIA REDUCIDA -AUMENTO DE LA COMPLIANCE DINAMICA DE VIA AEREA

• FACTORES DE RIESGO: PREMATUREZ, EXPOSICION A INFECCIONES VIRALES, TABAQUISMO MATERNO PRE Y POST NATAL, NO RESPONDEN A BETA 2

SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS

• INICIAN SIBILANCIAS EN LOS 2-3 PRIMEROS AÑOS HASTA LA PUBERTAD

• NO TIENEN ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA• FACTOR DE RIESGO: INFECCION POR VSR QUE REDUCE LA

FUNCION PULMONAR QUE SE NORMALIZA A LOS 13 AÑOS• REAGUDIZAN LOS SINTOMAS POR INFECCIONES

RESPIRATORIAS• FUNCION PULMONAR ALGO DISMINUIDA EN COMPARACION

CON CONTROLES• PRUEBA DE METACOLINA A LOS 11 AÑOS NEGATIVA• LA PRUEBA DE VARIABILIDAD DEL PICO FLUJO ES POSITIVA• DESEQUILIBRIO DE REGULACION DE VIA AEREA• RESPONDEN REGULARMENTE A LOS BETA DOS

SIBILANTES/ASMATICOS PERSISTENTES ATOPICOS

• COMIENZA EL ASMA ANTES DE LOS TRES AÑOS EN EL 50% Y ANTES DE LOS 6 AÑOS EN EL 80% DE LOS CASOS

• ANTECEDENTES FAMILARES DE ASMA Y ATOPIA• FACTORES DE RIESGO: SENSIBILIZACION ATOPICA RINITIS,

ALERGIA A ALIMENTOS Y DERMATITIS ATOPICA• FUNCION PULMONAR AL NACIMIENTO NORMAL Y EL

DETERIORO ES PROGRESIVO• PRUEBA DE METACOLINA POSITIVA• VARIABILIDAD DEL PICO FLUJO POSITIVA• BUENA RESPUESTA A LOS BRONCODILATADORES

CLASIFICACION DIFICILCOMO MIDO LA FUNCION PULMONAR DE LACTANTE?

COMO SE SI LO AFECTO EL VSR?

COMO HAGO UN PICO FLUJO AL LACTANTE?

COMO HAGO LA PRUEBA METACOLINA EN EL LACTANTE?

COMO HAGO PRUEBAS DE PROVOCACION?

TODOS LOS ASMATICOS RESPONDEN A LOS BETA DOS?

COMO HAGO CLINICAMENTE?

COMO PRONOSTICO A MI LACTANTE?

COMO SE QUE NO TUVO VARIAS RESPUESTAS FENOTIPICAS?

NECESIDADES

• ENFOQUE CLINICO• EVITAR DETERIORO PULMONAR• RAPIDA ACCION• CLASIFICAR EL GRADO DE GRAVEDAD• SABER QUE NO EXISTE UN MARCADOR BIOLOGICO UTIL

APIINDICE PREDICTOR DE ASMA

• USO CLINICO

• LACTANTES CON MAS DE 3 EPISODIOS DE SIBILANCIAS

• LOS LACTANTES QUE TENGAN UN CRITERIO MAYOR O DOS MENORES SE LOS CONSIDERA

APIPOSITIVO

API

• CRITERIOS MAYORES

-ANTECEDENTES DE ASMA EN ALGUNOS DE LOS PADRES

-DIAGNOSTICO MEDICO DE ECZEMA EN LOS PRIMEROS TRES AÑOS

• CRITERIOS MENORES

-DIAGNOSTICO MEDICO DE RINITIS ALERGICA ANTES DE LOS TRES AÑOS DE VIDA

-SIBILANCIAS SIN RESFRIO PREVIO

-EOSINOFILIA PERIFERICA MAYOR DEL 4% EN LOS PRIMEROS TRES AÑOS

API POSITIVO

• 16% DE SENSIBILIDAD• 97 % DE ESPECIFICIDAD • 77% DE VALOR PREDICTIVOS POSITIVO • 68% DE VALOR PREDICTIVO NEGATIVO • LACTANTES CON API + 7 VECES MAS POSIBILIDADES DE

TENER ASMA QUE UNO CON API-• QUEDA UN 23 % SIN DIAGNOSTICO• EL MAS (GERMAN MULTICENTER ATOPY) AGREGA LA NECESIDAD DE DEMOSTRAR

UNA IGE ESPECIFICA A ALGUN

AEROALERGENO O A UN ALIMENTO

Y NO LE DAN TANTA IMPORTANCIA

A LA DERMATITIS ATOPICA

APIMODIFICADO POR GILBERT 2004

• CRITERIOS MAYORES

-ANTECEDENTES DE ASMA EN ALGUNOS DE LOS PADRES

-DERMATITIS ATOPICA

-SENSIBILIZACION A UN AEROALERGENO (PRICK TEST O RAST)

• CRITERIOS MENORES

-SENSIBILIZACION A ALGUN ALIMENTO

-SIBILANCIAS SIN RESFRIO PREVIO

-EOSINOFILIA PERIFERICA MAYOR DEL 4% EN LOS PRIMEROS TRES AÑOS

ANALISIS COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO• DEPENDE DEL FENOTIPO• ASOCIACION DE DOS FENOTIPOS HACE QUE LA RESPUESTA

SEA MENOR• APARENTE MEJORIA INICIAL• FALTA DE CUMPLIMIENTO• ERROR DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

• SIBILANTES/ASMATICOS PERSISTENTES ATOPICOS

1)EDUCACION

2)CONTROL AMBIENTAL

3)CONTROL EMOCIONAL

4)MEDICACION—MEJORIA CON CORTICOIDES TOPICOS

ANTILEUCOTRIENOS

INMUNOTERAPIA

ANTIHISTAMINICOS

(DEPENDE DE CADA PACIENTE)LAS CUATRO PATAS DE ESTA SILLADEBEN ESTAR COMPLETAS

TRATAMIENTO

• SIBILANTES PERSISTENTES NO ATOPICOS

-)NO FUNCIONAN CORTICOIDES TOPICOS

-)USO DE BETA 2

EN LOS EPISODIOS SOLAMENTE

TRATAMIENTO

• SIBILANTES PRECOCES TRANSITORIOS

-)NO MEJORAN CON CORTICOIDES

-)NO MEJORAN CON BETA 2

-)SOLO EL TIEMPO

-)HABLAR CON LOS PADRES

PRONOSTICO-PERSISTENCIA

• RINITIS ALERGIA

• PRESENCIA DE HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

REMISION

• Los pacientes que ante un estimulo inmunológico elevaron sus CD4+, y sus CD25 SON LOS QUE REMITIAN SUS SINTOMAS

• MECANISMO INMUNOLOGICO IMPLICADO

COSAS CLARAS• ES LA ENFERMEDAD CRONICA MAS COMUN DE LA INFANCIA• EL ASMA ES ATOPIA• EL ASMA ES SUBDIAGNOSTICADA• EL ASMA SE ESCONDE DETRÁS DE UNA INFECCION RESPIRATORIA• EL ASMA ES SUBTRATADA• CUANTO MAS RAPIDO SE INDICA EL TRATAMIENTO MEJOR• MUCHAS EXPRESIONES CLINICAS• DIFERENTES RESPUESTAS A LOS TRATAMIENTOS

EUFEMISMOS

• Un eufemismo es una palabra o expresión políticamente aceptable o menos ofensiva que sustituye a otra palabra de mal gusto o tabú, que puede ofender o sugerir algo no placentero o peyorativo al oyente. También puede ser la palabra o expresión que sustituye a nombres secretos o sagrados para evitar revelar éstos a los no iniciados. Se produce cuando se pretende usar palabras inofensivas o expresiones para desorientar, evadirnos, o evitar hacernos conscientes de una realidad cruda y desagradable

• Ej «NO ES INFLACION ES UN REACOMODAMIENTO DE PRECIOS»

Y HASTA AHORA ENCONTRE55 EUFEMISMOS PARA EL ASMA

EUFEMISMOS (55)• 1) ALERGIA BRONQUIAL• 2) ASMA INCIPIENTE• 3) ASMITA• 4) BOR• 5) BRONCOASMA• 6) BRONCOESPASMO• 7) BRONCOPATIA CRONICA• 8) BRONCOPATIA CRONICA POR HIPERSENSIBILIDAD• 9) BRONCONEUMOPATIA• 10) BRONQUIOLITIS A REPETICION O RECIDIVANTE • 11) BRONQUIOS• 12) BRONQUITIS• 13) BRONQUITIS ALERGICA• 14) BRONQUITIS ASMATIFORME• 15) BRONQUITIS ASMOIDE• 16) BRONQUITIS CAPILAR• 17) BRONQUITIS CATARRAL• 18) BRONQUITIS ENFISEMATOSA• 19) BRONQUITIS EOSINOFILICA• 20) BRONQUITIS ESPASMODICA• 21) BRONQUITIS EXTRINSECA• 22) BRONQUITIS INFLAMATORIA• 23) BRONQUITIS IRRITATIVA• 24) BRONQUITIS MAL CURADA• 25) BRONQUITIS OBSTRUCTIVA • 26) BRONQUITIS OBSTRUCTIVA VIRAL RECIDIVANTE• 27) BRONQUITIS POST-BRONQUIOLITIS

• 28) BRONQUITIS RECIDIVANTE• 29) BRONQUITIS SIBILANTE• 30) CONSTIPACION BRONQUIAL• 31) CRISIS SIBILANTE• 32) DISNEA• 33) DISNEA ASMATIFORME• 34) DISNEA SIBILANTE• 35) EQUIVALENTE ASMATICO• 36) EPOC DEL LACTANTE• 37) ESPASMO BRONQUIAL• 38) FATIGA• 39) HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL• 40) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CON SIBILANCIAS• 41) JADEO• 42) LACTANTE SIBILANTE• 43) LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS A REPETICION• 44) NEUMONITIS A REPETICION• 45) PRINCIPIO DE ASMA• 46) RESFRIO MAL CURADO• 47) RESUELLO• 48) SIBILANCIAS• 49) SIBILANCIAS RECURRENTES• 50) SINDROME ASMATICO• 51) SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE• 52) SINDROME OBSTRUCTIVO POST-VIRAL• 53) TOS ALERGICA• 54) TOS ESPASMODICA • 55) TOS CRONICA

GRACIAS

“EL ASMA ES UN MAR DE EUFEMISMOS” MARTIN RUIZ