INT: ERVIN FERNANDEZ GAMARRA

HOSPITAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGAAbancay-Peru

• NOMBRE: V.T.E EDAD: 77 años• SEXO: Masculino OCUPACION: Agricultor• LUGAR DE NACIMIENTO: Villcabamba• LUGAR DE PROCEDENCIA: Villcabamba-Grau• FECHAS DE INGRESO: 02/08/10• RELATO: paciente que es traído por familiar al

servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad de aproximadamente 3 días, iniciando cuadro con debilidad muscular, cefalea global de leve a moderada intensidad, disartria, hiporexia astenia y debilidad muscular en extremidades concomitantemente disuria, polaquiuria, nicturia, y disminución del choro en la micción. 1 día antes de su ingreso, presenta excitación psicomotriz y progresivamente pérdida del habla, y confusión . Por lo que es llevado al centro de salud y referido a nuestro nosocomio.

Antecedentes patológicos: Niega: DM,HTA,Fiebre tifoidea, Hepatitis,

TBC Antecedentes de presentar infecciones del

tracto urinario desde hace 2 años.

• EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en REG, REH, REN. Hipoactivo, poco reactivo, Piel tibia, seca, llenado capilar < 2 “, TCSC disminuido

• PA: 110/80 mmhg FC: 91 X FR:22 X • Tº: 37.5 c SatO2: 90% Fio2: 0.21 %• EXAMEN FISICO POR REGIONES:• Paciente en decúbito dorsal activo• Cabeza: normocéfalo, pupilas isocoricas, opacidad en cristalino

en predominio derecho, conjuntivas pálidas, escleras sucias.• Tórax: simétrico M/V pasa bien ambos campos pulmonares, no

se auscultan ruidos agregados.• C.V: ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no soplos .• Abdomen: Blando represible, no doloroso a la palpación

superficial ni profunda, ruidos hidroaereos (+).• Extremidades: móviles, fuerza muscular disminuida en 50%,

no edemas, no varices• Neurológico: despierto, obedece ordenes simples al llamado en

voz alta, localiza el dolor, babinsky (-), Glasgow: apertura ocular (03), respuesta verbal (2), respuesta motora (5).

• DIAGNOSTICO: 1.- transtorno del sensorio 2.- transtorno Hidroelectrolitico 3.- cefalea EAD D/C aneurisma 4.- síndrome febril D/C I.T.U 5.-valoración KATZ A previo al ingreso INDICACIONES:• 1.-Observacion• 2.- CLNA al 9% 1000 cc } 300 a chorro luego 45

gotas/min• 3.- Ranitidita 50 mg c/8 ev• 4.- sonda vesical• 5.- control de signos vitales mas balance hídrico.• EXAMENES SOLICITADOS: 02/08/10• 1.-hemograma completo 2.-glicemia 3.- urea y creatinina

4.- examen completo de orina 5.- AGA Y electrolitos 6.-EKG

AGA Y ELECTROLITOS

HEMOGRAMACOMPLETO

UROANALISIS

PH: 7.468, Pco2: 32.6 mmhg, P02: 58.9 mmhgHct: 34.9 %, Na : 124.2 mM, K : 3.31 mM, ICA: 1.02 mM, Hco3: 23.3 mM, O2sat: 92.2

GB: 11 000 UL, NEUTROFILOS: 92.2%, LIMFOCITOS: 4.2%, MONOCITOS 2.6%, GR: 4950 000 UL, HG 12.2 g/dl, HCT: 35.1%, PLT: 389 000 ul,

GLUCOSA: 114mg/dl, Urea: 50 mg/dl, BUN: 23 mg/dl, Creatinina 1.1 mg/dl

Leucocitos: 8-12 xc, Hematíes: >100 xc, Cel epiteliales: 0-1 xc, Cilindros:gránulos escasosBacterias: (++)

• 03-08-2010

• PA: 120/70 mmhg FC: 96 X FR: 19 X Tº: 38.5 c• SatO2: 90%

Paciente refiere cefalea, al examen : despierto, obedece órdenes, persiste tos con

expectoración blanquecina, diaforético, tórax: simétrico M/V pasa bien en ambos campos pulmonares no se auscultan ruidos agregados. Abdomen: blando depresible, no viceromegalia, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos hidroareos (+), neurológico: Glasgow 14/15, no signos meníngeos ni signos de focalización.

Diagnostico: : 1.- transtorno del sensorio por 2 2.- transtorno electrolitico -hiponatremia moderada 3.- cefalea EAD 4.- hematuria EAD - D/C aneurisma - D/C Nm de próstata -D/C litiasis renal 5.- síndrome febril -D/C I.T.U 6.- katz G

Indicaciones: • 1.- se hospitaliza en medicina • 2.- dieta liquida restringida vt:300• 3.-dextrosa al 5% 100 cc• Hipersodio 20% -------- 30 gotas• 4.-ceftriaxona 2gr evld c/24h previa toma de

muestra de urocultivo• 5.-omeprazol 40 mg en 97 cc c/12h evld en volutrol• 6.-heparina 5000 Ui s/c c/12h• 7.- nebulización con 4 gotas de fenoterol mas 5 cc

de suero fisiológico x 10‘ c/6h• 8.-cabezera 30º• 9.-oxigeno x cánula binasal, mantener saturación

de >/= a 85%• 10.- se solicita: AGA Y electrolitos, hemograma

completo, urea y creatinina, glicemia, ecografía vesico-uretral, rx de torax, BK esputo.

• 11.- control de signos vitales y balance hídrico

AGA Y ELECTROLITOS

HEMOGRAMA ECOGRAFIA Radiografía de tórax:

PH: 7.516 Pc02: 30.1mmhg P02: 51.7 mmhg Hct: 35.7 % Na: 126.6 mM K: 5.56 mM Ica: 0.92 mMHco3: 24.1mM O2 sat 90.7 %

GB: 11.220 UL Neutrofilos: 88.9% Linfocitos:4.6%Monocitos: 6.1% Eosinofilos: 0.3% GR: 4.540 000 ulHG: 11.4 g/dl Hct: 32.3% Plt: 402 000 ul Glicemia: 72 mg/dl Urea: 45 mg/dl Creatinina: 1.1 mg/dl

Hipertrofia prostática benigna Grado II

placa centrada, radiopacidad conservada tejidos blandos y oseos sin pérdida de continuidad, silueta cardiaca en parámetros conservados, se observa regiones parahiliares radiopacas (en panal de abeja)

• Paciente de 77 años de edad de sexo masculino en su I dia de hospitalización con el diagnostico de .

1.- transtorno del sensorio por 2 2.- transtorno electrolitico -hiponatremia leve 3.- cefalea EAD 4.- hematuria EAD - D/C aneurisma - D/C Nm de próstata -D/C litiasis renal 5.- síndrome febril -D/C I.T.U 6.- D/C P.I.G • Paciente desorientado no responde al interrogatorio, gesticula palabras.• Tórax: simétrico M/V pasa bien por ambos campos pulmonares, se auscultan

escasos sibilantes en hemitorax inferior izquierdo.• Neurológico: Glasgow 13/15 , desorientado , dislalia, babinski (-), no signos

meníngeos . No signos de focalización.• Evolución : favorable• Plan: -continuar indicaciones• - hemograma de control• - AGA Y electrolitos de control• - PSA

AGA Y ELECTROLITOS

HEMOGLOBINA COMPLETA

PSA

PH: 7.530, Pco2: 30.7 mmhg, P02: 60.4 mmhgHct: 37.2 %,Na : 125.7 mM, K : 3.11 mM, ICA: 0.85 mM, Hco3: 25.3 mM, O2sat: 94.0 %PSA: 1.0 ng/ml

GB: 9 700 UL, NEUTROFILOS: 89.2%, LIMFOCITOS: 3.9%, MONOCITOS 4.5%, GR: 4990 000 UL, HG 12.3 g/dl, HCT: 35.2%, PLT: 379 000 ul,

1.0 ng/ml

• Paciente no responde al interrogatorio, pasa la noche irritado según reporte de enfermería.

• Tórax: simétrico M/V pasa bien por ambos campos pulmonares, se auscultan escasos sibilantes en ambos hemitorax 1/3 inferiores.

• Neurológico: con excitación psicomotriz, glasgow 12/15 , desorientado en su entorno, dislalia, babinski (-), insinúa rigidez de nunca. No signos de focalización.

• Evolución : estacionaria• Plan: -continuar indicaciones• - referencia a centro de mayor

complejidad

• Paciente no responde al interrogatorio, gesticula a las preguntas, mirada al extremo superior izquierdo .

• Diuresis : 1060 cc • BH: + 290 CC • Tórax: simétrico M/V pasa bien por ambos campos

pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.• Neurológico: glasgow 10/15 , desorientado en su

entorno, Babinski (+), Kerning (+). Bruzinsky (+) y rigidez de nuca

• Evolución : desfavorable• Plan: -continuar indicaciones• - Aga y electrolitos• - punción lumbar

• Indicaciones: • 1.- dieta liquida x SNG vt:800 en 3 tomas • 2.-dextrosa al 5% 100 cc Hipersodio 2 amp20% + 1 kalium --------

600 cc en

24 h • 3.-ceftriaxona 2gr evld c/24h• 4.- ampicilina 2g c/6h ev• 4.-omeprazol 20mg x SNG c/24h• 5.-heparina 5000 Ui s/c c/12h• 6.- nebulización con 4 gotas de fenoterol mas 5 cc de

suero fisiológico x 10‘ c/6h• 7.- CFV + BH• 8.- Interconsulta anestesiología para LP

EXAMEN FISICO: COLOR: marfil Aspecto transparente PH: 8.0 Coagulo: ausente EXAMEN CITOLOGICO: Leucocitos: 83 xmm3 Hematies : 150 xmm3 PMN: 90% MN: 10% EXAMEN BIOQUIMICO: Glucosa: 15 Proteinas: 0.25 ADA: 11.2 U/L TINTA CHINA: (+) GRAM(-) BK(-)

• Indicaciones: • 1.- dieta liquida x SNG vt:800 en 3 tomas • 2.-dextrosa al 5% 100 cc• Hipersodio 2 amp20% + 1 kalium -------- 600 cc en

• 24 h • 3.-ceftriaxona 2gr evld C/c12 h 4.- Ampicilina 2g c/6h ev• 5.- dexametasona 4mg c/6h EV• 6.-omeprazol 20mg x SNG c/24h• 7.- Esquema I de TBC• Isoniazida : 210 mg c/24h x vo• Rifampicina : 420 mg c/24h x vo• Etambutol: 820mg c/24h x vo• Pirazinamida 1050 mg c/24h x vo• 8.- Piridoxina 100 mg c/24h vo• 9.- fluconazol 150 mg c/12h x vo• 10.- nebulización con 4 gotas de fenoterol mas 5 cc de suero

fisiológico x 10‘ c/8h• 11.- CFV + BH• 12.-SS: BK EN ESPUTO tercer set,ELISA

• Paciente de 77 años de edad de sexo masculino en su III dia de hosp. Con el diagnostico de .

• 1.- TBC meningea• 2.- criptococosis meningea• 2.- TBC pulmonar Bk(+) terera muestra• 3.- Hiponatremia• 4.- H.B.P grado II• Paciente que responde al interrogatorio, refiere cefalea de leve a

modera intensidad y dolor torácico , refiere pasar la noche tranquilo. Enfermería no reporta signos de alarma .

• Diuresis : 1200 cc BH: 250 • Tórax: simétrico M/V pasa bien por ambos campos pulmonares, no se

auscultan ruidos agregados.• Neurológico: L.O.T.E.P, glasgow 15/15, babinski (-), kerning (-).

Brudzinki (-) No signos de focalización, leve rigidez de nuca con dolor al movimiento.

• ELISA (-)• Evolución : favorable• Plan: -continuar indicaciones -

• Indicaciones: • 1.- dieta blanda atraumatica vt: 1000 cc• 2.- via endovenosa permeable • 3.-ceftriaxona 2gr C/12 h evld• 4.- Ampicilina 2g c/6h ev• 5.- dexametasona 4 mg c/6h ev• 6.- Esquema I de TBC• Isoniazida : 210 mg c/24h x vo• Rifampicina : 420 mg c/24h x vo• Etambutol: 820mg c/24h x vo• Pirazinamida 1050 mg c/24h x vo• 7.- Piridoxina 100 mg c/24h vo 8.- fluconazol 150 mg c/12h x vo• 9- nebulización con 4 gotas de fenoterol mas 5 cc

de suero fisiológico x 10‘ c/8h• 10.- CFV + BH

• Paciente de 77 años de edad de sexo masculino en su IV dia de hosp. Con el diagnostico de .

• 1.- TBC meningea• 2.- criptococosis meningea• 3.- TBC pulmonar• 4.- Hiponatremia• 5.- Infección del tracto urinario• 6.- H.B.P grado II• Paciente que responde al interrogatorio, refiere cefalea de

leve a modera intensidad, refiere pasar la noche tranquilo. Enfermería no reporta signos de alarma .

• Tórax: simétrico M/V pasa bien por ambos campos pulmonares, no se auscultan ruidos agregados.

• Neurológico: L.O.T.E.P, glasgow15/15, babinski (-), kerning (-). Brudzinki (-) No signos de focalización.

• Evolución : favorable• Plan: -continuar indicaciones• -

• Indicaciones: • 1.- dieta blanda atraumatica vt: 1000 cc• 2.- vía endovenosa permeable • 3.-ceftriaxona 2gr C/12 h evld 4.- Ampicilina 2g c/6h ev• 5.- dexametasona 4 mg c/6h ev• 6.- Esquema I de TBC• Isoniazida : 210 mg c/24h x vo• Rifampicina : 420 mg c/24h x vo• Etambutol: 820mg c/24h x vo• Pirazinamida 1050 mg c/24h x vo• 7.- Piridoxina 100 mg c/24h vo• 8.- fluconazol 150 mg c/12h x vo• 9.- CFV + BH• Ss: AGA y electrolitos, perfil hepatico

AGA Y ELECTROLITOS: PH: 7.561, Pco2: 29.6 mmhg, P02: 91.6 mmhg Hct: 33.6 %, Na : 128.5 mM, K : 3.51 mM, ICA: 1.09 mM, Hco3: 26.3 mM, O2sat: 97.9 % PERFIL HEPATICO: Formula en valores normales

Paciente que se encuentra en BEG,BEH,REN, orientado en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15 se indica alta medica con indicaciones de tratamiento TBC y criptococo, katz A.

MENINGITIS TUBERCULOSA

Piezas egipcias c/ lesiones en columna (Mal de Pott)

Código Hamurabi.- Tisis o consunción

Aristóteles, Galeno, Avicena, Francastoro.- Enfermedad infecciosa

Auenbrugger (1722-1809.- Percusión pulmonar.

Laennec (1781-1826).- Auscultación mediata y del estetoscopio. Separó a la tuberculosis de las demás afecciones pulmonares y en 1818 concluyó: "No hay más tisis que la tuberculosis".

Murió de esta enfermedad a los 45 años de edad.-Origen infeccioso de la tuberculosis, declarando: "Me he infectado; cuidado con las disecciones de cadáveres que han muerto de tisis, porque la tisis es contagiosa".

1882 Robert Koch (1843-1910) .-Sociedad de Fisiología de Berlín, bacilo de Koch

1. Infecciones del sistemas nervioso - Meningitis Tuberculosa - Meningitis micóticas

BACTERIAS

Haemophylus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Leptospira

HONGOS Coccidiodes immitis Cryptococcus neoformans

VIRUS Virus de la Rabia Herpes simple Polio 1,2 y 3

AGENTES ETIOLÓGICOS:

AG.INFECCIOSOS EN NEONATOS

Streptococcus grupo B Escherichia coli Listeria monocytogenes Treponemma pallidum

AG.INFECCIOSOS EN PCTES. CON SIDA

Toxoplasma gondii Cryptococcus neoformans Bacterias encapsuladas Mycobacterium spp Herpes virus

CUADRO CLÍNICO:

CEFALEA

FIEBRE S. MENÍNGEOS

Rigidez del cervical. Abdomen en tabla Vómito Irritabilidad Fotofobia Hiperestesia cutánea y muscular. Confusión, delirio Crisis convulsivas. Trastornos de conciencia. Dermografismo Compromiso de (III, IV, VI, VII, VIII) Petequias, púrpura Infección

Meningocóccica

Manifestaciones Fiebre 76% Cefalea 68% Vomito 53% Desorientación 49% Estupor 17% Pares craneales 8%- 11% Meningitis TBC, insidioso.

• CEFALEA

• Aparición aguda o subaguda. • Intensa y constante • Carácter pulsátil • Generalizada o de localización frontal u occipital• Irradiación a raquis.

• Paralela a la cefalea • No suelen tener relación con la ingesta • Se acompaña de nauseas.

• VÓMITOS:

• Sensoriales: A la luz y a los ruidos. • Sensitivas: Actitud hostil al menor contacto (hiperestesia cutánea).

• HIPERSENSIBILIDAD A LOS ESTÍMULOS:

Síntoma integrante no indispensable de este síndrome, pero que cuya aparición es la norma cuando el origen es infeccioso.

• FIEBRE:

Estado general:1. Nivel de consciencia (escala de Glasgow)2. Signos cutáneos: presencia de púrpura.

Rigidez de nuca:

1. Presencia de shock

2. Edades extremas de la vida, niños y ancianos

3. Alteración de la consciencia

4. Presencia de púrpura cutánea

5. Instauración del cuadro en menos de 24 horas

DIAGNÓSTICO

PUNCION LUMBAR

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

CARACTERISTICAS DEL LCR

RESULTADOS DEL ESTUDIO DEL LCR

CAUSA CELULAS PROT GLUCOSA TINCION CULTIVO

Viral 10-1000 40-100 N o Negativas negativo

Bacteriana 200-20000 80-500 Gram + Positivo

Micosis 100-1000 50-300 Tinta china + Positivo

Tuberculosis 100-1000 50-300 N o positiva Positivo

Marra, Christina M., Infections of the central nervous system in a pacients infected with Human Immunodeficiency Virus, rev, Continuum abril 2006

TRATAMIENTO ESQUEMA - UNO ( 2HREZ/4H2R2 ) Duración 6 meses (82 dosis) 1ra. 2 meses (50 dosis) Diario, excepto domingos y feriados Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas Etambutol x 400 mg. 3 tabletas   2da 4 meses (32 dosis) Dos veces por semana Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

MENINGITIS CRIPTOCOCOCIC

A

MICOSIS

CRIPTOCOCO CANDIDA ASPERGILLUS

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS HISTOPLASMOSIS

CRIPTOCOCOSIS

DEFINICIÓN: Enfermedad sistémica de curso generalmente subagudo o crónico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomática.

Es mucho mas frecuente en personas debilitadas por enfermedades de base, especialmente por linfomas, leucemias y lupus, y con frecuencia en pacientes con sida.

ETIOLOGÍA: Levadura encapsulada, Cryptococcus neoformans, de las cuales existen dos variedades: Cryptococcus neoformans neoformans y Cryptococcus neoformans gattii.

• Forma oval o esférica• Tamaño variable (4-8 micras).• Crece a temperatura ambiente 37°C.

Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

patógenos

PATOGÉNESIS:

Una vez inhaladas estos conidios o basidiosporos, dan lugar a la aparición de focos infecciosos en el parénquima pulmonar, alcanzando a diseminarse por lo general en el SNC, que al penetrar la barrera hematoencefálica y contaminar el LCR, se dispersan fácilmente por las superficies cerebrales.

En una lesión primaria pulmonar tiende a la progresión dando lugar a un cuadro inespecífico de naturaleza crónica y variada.

Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

patógenos

MANIFESTACIONES CLINICAS

La criptococosis se presenta bajo las siguientes formas:

1. Pulmonar regresiva2. Pulmonar progresiva3. Pulmonar diseminada

• Criptococosis pulmonar regresiva: La lesión primaria se rodea de una cápsula fibrótica que, usualmente no se calcifica; el proceso se revela en las radiografías como nódulos pulmonares o se detecta histopatológicamente. No hay síntomas.

• Criptococosis pulmonar progresiva: Las lesiones pulmonares son de dos tipos: quísticas (casi no presentan síntomas) e invasivas (síntomas parecidos a una infección respiratoria aguda o subaguda).

• Criptococosis pulmonar diseminada: puede ocurrir diseminación a cualquier órgano.

Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

patógenos

DIAGNOSTICO:

• Examen directo: preparación en fresco, con tinta china (o nigrosina) como medio de contraste; se produce un campo oscuro que permite la observación de la cápsula, un halo transparente dentro del cual se observa la levadura.

• Cultivo

• Pruebas inmunológicas

• Histopatología: por biopsia el Dx es certero con las coloraciones (PAS, plata metenamina, mucicarmina).

Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

patógenos

Tinta China Tinta China (nigrosina)(nigrosina)

Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

patógenos

Neumopatía aguda excavada Nódulo pulmonar solitario en un enfermo VIH positivo, con criptococosis diseminanda

www.uaq.mx/rneumo/

TRATAMIENTO:

Pacientes sin SIDA:

• Anfotericina B IV 0.3mgr./Kg. • Fluconazol 150 mg c/24horas vo• itraconazol son efectivos como agentes supresores de la micosis

crónica y aguda.

Pacientes con SIDA: La criptococosis no es curable en este caso por ello el tto. debe ser indefinida.

• Para la terapia inicial: - 6 semanas de fluconazol a dosis de 200-400 mg/día - Anfotericina B, 0.4 - 0.6 mg/Kg/día

• Etapa de mantenimiento permanente: - Fluconazol V.O 200mg/día o de 400mg/día en casos severos - Itraconazol 100-200mg/día.

Rippon JW. Tratado de Micología Médica, Hongos y Actinomicetos

patógenos

Gracias