Presentacin de PowerPoint

UNIVERSIDA CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MEDICASESCUELA DE MEDICIANVelastegui FaustoYaguarshungo AlexanderYandun RubyYanez CarlosZambrano VivianaMENINGITIS

DATOS DE FILIACION MOTIVO DE CONSULTAPaciente NN de sexo femenino de 8 aos de edad nacida y residente en Quito, estudiante, instruccin primaria, mestiza, catlica, lateralidad diestra, ORh+

CEFALEA Y FIEBRE

Madre de paciente refiere que hace aproximadamente 12 horas la paciente presenta cefalea holocraneana de intensidad moderada sin causa aparente, que no cede en ninguna posicin, acompaada de fiebre no cuantificada y otalgia derecha de intensidad leve, agregndose en las siguientes horas nusea que llega al vmito por cinco ocasiones teniendo como causa aparente la ingesta de comida en la calle y anorexia. Madre refiere que paciente ha estado en contacto con personas con enfermedades respiratorias en la escuela. La paciente es llevada al rea de emergencias en las primeras 12 horas de haber iniciado el padecimiento. No se administra ninguna medicacin en casa

ENFERMEDAD ACTUALPERSONALESTraumatismo craneoenceflico y fractura de rbita derecha a los siete aos, aparentemente sin complicaciones

FAMILIARESNo refiereANECEDENTES PATOLGICOS

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS PERSONALESHbitat e higiene personal: Vive en una casa de cemento arrendada 3 dormitorios, cocina, sala y 1 bao con todos los servicios bsicos.

HBITOSSIGNOS VITALES

TA:100/60. FC: 98 x min.FR: 17 x minT: 39 C

EXAMEN FSICO

CURVAS DE CRECIMIENTO

REVISIN DE APARATOS Y SISTEMASrganos de los sentidos:Ojos: HundidosOdos: Membranas timpnicas normales. CAE permeableBoca: Mucosa oral secaPiel y faneras:Palidez leveRespiratorio: Faringe: eritematosaCardiovascular:SIN PATOLOGADigestivo:Suave depresible, no doloroso a la palpacin, RHs normales Genital:SIN PATOLOGAUrinario:SIN PATOLOGAMsculo EsquelticoSIN PATOLOGAEndocrino:SIN PATOLOGAHemo-linfticoSIN PATOLOGANeuropsiquitrico:SIN PATOLOGAPaciente de sexo femenino, consciente, orientada en las tres esferas, febril, lgico, astnico, irritable, deshidratadoINSPECCIN GENERALSe inici manejo de rehidratacin y control trmico con soluciones isotnicas y antipirticos

En las siguientes horas se agreg una afectacin del estado neurolgico, de modo que mostr irritabilidad y desorientacin, alternado con periodos de somnolencia. La escala de Glasgow se calific en 12, adems de tener rigidez de nuca, Kernig positivo, Brudzinski positivo e hiperreflexia patelar bilateral

CABEZA: Normoceflica , cabello de implantacin de acuerdo a edad y sexo. OJOS: hundidos, pupilas isocricas, normoreflxicas OIDOS: Membrana timpnica normal. No salida de secreciones. CAE permeable.NARIZ: Orificios permeables BOCA: Mucosas secasCUELLO: Movilidad limitada, rigidz nucal, Brudzinski positivo, no ingurgitacin, no ganglios cervicales ni submaxilares.TRAX: Simtrico, no cicatrices, expansibilidad conservada, MV normal, ausencia de ruidos patolgicosABDOMEN: Suave, depresible no doloroso a la palpacin, RHA normales sin visceromegalias EXTREMIDADES: Kernig positivo, simtricos no edema, pulsos distales presentes, llenado capilar 2 segundos

INSPECCIN REGIONAL

LISTA DE PROBLEMASACTIVOSPASIVOSEDEMA DE PAPILAEl LCR es xantocrmico hasta 2 semanas despus de la hemorragia10-20% de los nios con meningitis bacteriana muestrasignos neurolgicos focales.DIAGNSTICO DIFERENCIALLa determinacin srica de la procalcitonina se recomienda para el diagnstico diferencial entre meningitis bacteriana y viral.

La neurocisticercosis menngea se asocia a signos de irritacinmenngea y tambin a un aumento de la presin intracranealLas convulsiones son el primer sntoma en >70% de los casos, aunque cualquier alteracin cognitiva o neurolgica, puede ser una manifestacin de cisticercosisCONDICIONES CLNICAS Y AGENTES INFECCIOSOS ASOCIADOS A MENINGITIS ASPTICABACTERIASVIRUSHONGOSPARSITOSDROGASENFERMEDADES SISTMICASMycobacterium tuberculosisLeptospira Treponema pallidum Especies de BorreliaNocardiaBrucellaBartonella RickettsiaMycoplasma pneumoniaeMycoplasma hominisChlamydia trachomatis, psittaciY pneumoniaeHerpes simple (tipo 1, 2)Varicela-zsterVirus Epstein-BarrParvovirus B19CitomegalovirusAdenovirusViruelaSarampinParotiditisRubolaInfluenza A y BParainfluenzaRinovirusRabiaCoriomeningitis linfocitariaRotavirusCoccidioides immitisBlastomyces dermatitidisCryptococcus neoformansHistoplasma capsulatumEspecies de CandidaStrongyloides stercoralisTrichinella spiralisToxocara canisTaenia solium (cisticercosis)Paragonimus westermanToxoplasma gondii (toxoplasmosisMalariaAgentes antiinflamatorios no esteroideosAnticuerpos monoclonales OKT3CarbamazepinaAzatioprinaInmunoglobulinas intravenosasAntibiticos (trimetroprima-sulfametoxazol, sulfasalazina, ciprofloxacina, isoniazida)Endocarditis bacterianaEnfermedad de KawasakiLupus eritematoso sistmicoSndrome de SjgrenArtritis reumatoideSndrome de BehetGranulomatosis de WegenerSarcoidosis

INGRESO: Hemoglobina 12.5 g/dL, hematocrito 37.9 %; El examen de orina no present alteraciones

HORAS DESPUS: VSG 35 mm/hora. Procalcitonina 18.84 ng/Ml LDH 11,05 U/L.EXMENES COMPLEMENTARIOSLEUCOCITOSNEUTRFILOS/BANDASBANDASPLAQUETASINGRESO

23.30088% / 10%350.000HORAS DESPUS28.00090% / 29%242.000La qumica sangunea, los electrolitos sricos y las pruebas de funcin heptica se reportaron dentro de lmites normalesAspecto turbio, con protenas (no cuanficadas), glucosa 65 mg% (con glicemia de 124 mg%), clulas 3,110 con franco predominio de neutrfilos 100%. La tincin de Gram reporta cocos Gram positivos. Se realiz cultivo de lquido cefalorraqudeo sin reportarse algn crecimiento

Se presume, por la edad de la paciente de una meningitis bacteriana de etiologa S. Pneumoniae, por lo que se inici tratamiento con ceftriaxona en dosis de 100 mg/kg/ da por va intravenosa y vancomicina 60 mg/kg/da

MENINGITIS BASTERIANA CIE-10 G00MENINGITISESTREPTOCCICA (G00.2) DIAGNSTICO DEFINITIVO

Meningitis: es un proceso inflamatorio agudo del SNC causado por microorganismos que afectan las leptomeninges

La meningitis refleja la inflamacin del LCR en el espacio subaracnoideo y los ventrculos cerebrales

CONCEPTOKAPLAN S., Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. UpToDate 17.1

Un 80% de las MBA ocurren en la infancia, antes de los 10 aos de edad

La tasa de mortalidad de una MBA no tratada es alrededor del 100%.

Aun con terapia adecuada, la mortalidad y morbilidad ocurren.

EPIDEMIOLOGAKAPLAN S., Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in children. UpToDate 17.1Dependen de la va de infeccin y de los factores del huspedETIOLOGAORGANISMOLUGAR DE ENTRADANeisseria meningitidisNasofaringeStreptococo neumoniaeNasofaringe o extensin directa a travs del crneoListeria monocitogenesTracto GU, placentaEstafilococo coagulasa (-)PielEstafilococo aureusBacteremia, piel, cuerpo extraoGRUPO ETREOMICROORGANISMO> 1 mes < 3 mesesEstreptococoGroup B (39%), Gram (32%), S. pneumoniae (14%), N. meningitidis (12%)> 3 meses < 3 aosS. pneumoniae (45%), N. meningitidis (34%), SBh(11%), gram-(9%)> 3 aos < 10 aosS. pneumoniae (47%), N. meningitidis (32%)> 10 aos < 19 aos N. meningitidis (55 %)NIGROVIC L., Children with bacterial meningitis presenting to the emergency department during the pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emerg Med. 2008 Jun;15(6):522-8. ETIOLOGALa MBA ocurre cuando los factores de virulencia del patgeno superan los mecanismos de defensa del husped

Las bacterias que colonizan la nasofaringe pasan a travs de la sangre o por soluciones de continuidad al SNC

PATOGNESISQuagliarello V., Pathogenesis of bacterial meningitis. UpToDate 17.1

MANIFESTACIONES CLNICASIndistinguible de sepsisInestabilidad en la temperaturaA trmino: fiebre; Pre trmino: hipotermiaHallazgos neurolgicosIrritabilidad (60%), Letargia, HipotonaCrisis convulsivas (20-50%)Fontanela abombada, Signo de Mc EwenOtros: vmito, distrs respiratorio, diarrea

RECIN NACIDOEDWARDS et al.,Clinical features and diagnosis of bacterial meningitis in the neonate. UpToDate 17.1

Fiebre/febrculaVmitosDecaimientoRechazo de tomasIrritabilidadQuejidoConvulsionesKerning y Brudzinsky (8-10 meses)LACTANTESFernando Baquero-Artigao, Raquel Vecino Lpez, Fernando del Castillo Martn. Meningitis Bacteriana. AEPED 2009

Fiebre que no cede con antipirticosCefaleaRigidez cervicalSignos de irritacin menngeaPresentes en el 60-80% de nios con MBA al momento de la admisinVmitosConvulsiones

MAYORES DE 1 AOFernando Baquero-Artigao, Raquel Vecino Lpez, Fernando del Castillo Martn. Meningitis Bacteriana. AEPED 2009

Manifestacin ClnicaMalestarCEGVmitosStatus Mental AlteradoConvulsionesFiebreLetargiaIrritabilidadAnorexia

NauseasRigidez de cuelloFotofobiaDolor de CabezaMialgiasSepsisShockFOMMuerte

Manifestacin Clnica

Manifestacin Clnica

Manifestacin ClnicaSIGNOS DE IRRITACIN MENINGEA

DiagnsticoContraindicaciones PL:

Dficits Neurolgicos FocalesSignos de Aumento Presin IntracraneanaCoagulopata No corregidaCompromiso CardiopulmonarAnte toda sospecha de meningitis debe realizarse PLPL en todo:

RN febrilLactante con convulsin febrilFiebre + Compromiso de ConcienciaShock Sptico (considerar)Prpura Febril (considerar)

Realizar TAC Cerebro previamente.If a mass lesion, hemorrhage, midline shift, effacement of the basilar cisterns, or effacement of the sulci is noted, lumbar puncture should be deferred andantimicrobial therapy started promptly.35DiagnsticoPuncin Lumbar:CitoqumicoCultivo/GramEstudios Especiales (PCR)ELPHemocultivoGlicemia (ratio serum/CSF)HemogramaCultivo de LesionesProtena C Reactiva hasta caer fiebre (diaria)PCR

90% Prot C Reactivas son >90 en MBA y son mximas desde 24 hrs del inicio ingreso.CSF examination should include cell count and differential count, glucose concentration, and protein mea-surements. These values must be interpreted based on the childs age; normal CSF values for an infant are very different from those of an adult. Serum glucose concentration should be measured to determine the ratio between serum and CSF glucose as a percentage. A Gram stain of the CSF should be performed promptly as well as cultures of the CSF and blood

SIADH (35%)HiponatremiaLeucocitosis (normal)

36DiagnsticoPleocitosis LCR 50-500 GB/mcLPredominio de LinfocitosAumento inicial de PMNGlucorraquia normalProteinorraquia normal o normo-elevada

Pleocitosis LCR >1000 GB/mcLPredominio de PMNGram LCR positivoCultivo positivo LCR (GOLD ESTNDAR)Glucorraquia 100mg/dL (1g/L)

LCR ViralLCR Bacteriano

PL traumtica= se asume una correccin de 1 GB/1000 GR37Compromiso importante de conciencia Glasgow < 10Pacientes inmunodeprimidosFocalidad al examen neurolgicoCompromiso de algn par craneanoEdema de papilaSospecha de Hipertensin intracraneana

SITUACIONES EN QUE ES RECOMENDABLE REALIZAR UN TAC CEREBRAL PREVIO A LA PUNCION LUMBAR

Compromiso cardiorrespiratorio graveInfeccin de la PielCoagulopata (CID Aumenta el riesgo de hematomas subaracnodeos espinales)Hipertensin Endocraneana

CONTRAINDICACIONES PARA REALIZAR UNA PUNCION LUMBAR

Signos o Sntomas de Meningitis, Apariencia TxicaSospecha de Sepsis NeonatalLactante Febril < de 6 semanasSospecha de Sepsis en inmunodeprimidos.Fiebre y PetequiasEnfermedad Febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

INDICACIONES DE PUNCIN LUMBAR EN SOSPECHA DEL DIAGNSTICO DE MENINGITIS

OBJETIVOS TERAPETICOSCOMPLICACIONESTEMPRANASTARDASTRATAMIENTO NO FARMACOLGICOMEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO FARMACOLGICOAunque la situacin ideal sera una rpida identificacin del microorganismo y un tratamiento dirigido, en la mayora de las ocasiones no es posible y ha de iniciarse de forma emprica ya que no se debe posponer bajo ningn concepto.ANTIBITICOSSegn edad y etiologa ms probable.TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ANTIBIOTICOTERPIA EMPRICATRATAMIENTO FARMACOLGICOANTIBIOTICOTERPIA ESPECFICASegn el resultado de los cultivos y del antibiograma.

En la meningitis por Hib y en la meningitis neumoccica se recomienda terapia inmunomoduladora con dexametasona.TRATAMIENTO FARMACOLGICOCORTICOIDESGRUPOS FARMACOLOGICOSPERFIL FARMACOLOGICOEFICACIA

SEGURIDADCONVENIENCIACefalosporina de tercera generacinCEFOTAXIMA/ CEFTRIXONABactericida. Inhibe el tercer y ltimo paso de la sntesis de la pared bacteriana, unindose especficamente a unas protenas denominadas PBPs protenas presentes en todas las clulas bacterianas. Una vez fijado el antibitico a estas protenas, la sntesis de la pared bacteriana queda interrumpida y la bacteria experimenta autolisis. Indicada para el tratamiento de pacientes con infecciones gravescausadas por cepas sensibles. Infecciones del sistema nervioso central, por ejemplo, la meningitis causada por Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli.

Efectos adversos:Reaccin local el sitio de inyeccin, incluyendo dolor e induracin.Colitis pseudomembranosaNeutropenia leve y transitoriaLeucopeniaHemlisis Nefritis intersticialConvulsionesNuseas/vmitos Diarrea Elevacin de enzimas hepticasMareosDolor de cabezaMalestar generalDolor abdominalErupcin maculopapularUrticariaContraindicaciones:Hipersensibilidad a B-LactmicosEnfermedad renal agudaAntecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente colitisAntecedentes de hemorragia. ancianos y pacientes con coagulopata preexistente .GRUPOS FARMACOLGICOSGRUPOS FARMACOLGICOSGRUPOS FARMACOLOGICOSPERFIL FARMACOLOGICOEFICACIA

SEGURIDADCONVENIENCIAantibiticos glucopptidos VANCOMICINAMolculas de estructura compleja que actan sobre la pared bacteriana inhibiendo la sntesis del peptidoglicano. Indicada tratamiento de infecciones causadas por grmenes Gram(+), especialmente en el entorno hospitalario, es eficaz frente a Staphylococcus aureus, ya sean cepas sensibles a meticilina o meticiln-resistentes.Efectos adversos:Relacionados con la velocidad de perfusin:Sndrome de hombre rojo o cuello rojo.Ataque agudo de dolor msculo-esqueltico de los msculos paraespinales. TromboflebitisNeutropenia reversible Dermatitis bullosaNecrolisis txica epidrmica

Relacionados con la dosis:Ototoxicidad Nefrotoxicidad. Contraindicaciones:Embarazo Enfermedad renal agudaAudicin deterioradaGRUPOS FARMACOLOGICOSPERFIL FARMACOLOGICOEFICACIA

SEGURIDADCONVENIENCIAAminopenicilinasAMPICILINAPenicilina semisinttica derivada del ncleo 6- aminopenicilnico, de accin bactericida. Acta inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. En el lquido cefalorraqudeo y en las meninges intactas se alcanza nicamente 5% de los niveles plasmticos; sin embargo, en casos en que las meninges estn inflamadas puede aumentar a 50% de los niveles plasmticos. Efectiva contra grmenes grampositivos y gramnegativos.Efectos adversos:Gastrointestinales:Glositis, estomatitis, nusea, vmito, enterocolitis, colitis seudomembranosa y diarrea. Reacciones de hipersensibilidad:erupcin cutnea eritematosa, medianamente prurtica y maculopapular. Otras reacciones de hipersensibilidad reportadas son:Erupcin cutnea, prurito, urticaria, eritema multiforme, y casos ocasionales de dermatitis exfoliativa.AnafilaxiaContraindicaciones:Antecedentes de hipersensibilidad a cualquier penicilina.Infecciones ocasionadas por organismos productores de penicilinasa. Mononucleosis infecciosa Infecciones viralesLeucemia.GRUPOS FARMACOLGICOSGRUPOS FARMACOLOGICOSPERFIL FARMACOLOGICOEFICACIA

SEGURIDADCONVENIENCIACorticoidesDEXAMETASONAInhibe los depsitos de fibrina, dilatacin capilar, inhibicin de la migracin de los leucocitos al rea inflamada. Tambin inhibe la actividad fagoctica, la proliferacin de los fibroblastos y el depsito de colgeno. Tiene, por lo tanto, efecto antiinflamatorio (esteroide), efecto inmunosupresor y adems de actuar aumentando el catabolismo proteico, aumenta la disponibilidad de glucosa, la movilizacin de los rganos grasos y la liplisis.El tratamiento con dexametasonano disminuy la mortalidad en ninguno de los estudiosrevisados. Sin embargo, la duracin de la fiebre y las secuelasneurolgicas, incluida la sordera severa y/o bilateral,fueron menores de forma estadsticamente significativa en lospacientes tratados con dexametasona en la gran mayora delos estudios realizados.Efectos adversos:Alteraciones en lquidos y electrlitos:Retencin de sodio, retencin de lquido, ICC.Musculosquelticas:Debilidad muscular, miopata esteroidea, prdida de masa muscular.Gastrointestinales:lcera pptica con posible perforacin y hemorragia.Dermatolgicas:Deterioro en la cicatrizacin de heridas, piel delgada y frgil, petequias y equimosis.Neurolgicas:Convulsiones, presin intracraneal creciente.Sistema endocrino: supresin del crecimiento. Oftlmicas:Cataratas subcapsulares posteriores.Cardiovasculares:Ruptura miocrdica posterior a un infarto al miocardio reciente.Contraindicaciones:Infecciones por herpes simple ocularPsicosis agudaTuberculosis activaCuadros infecciosos crnicoslcera gastroduodenal activa o latenteInsuficiencias renalHipertensinGRUPOS FARMACOLGICOSFARMACOPERFIL FARMACOLOGICOEVIDENCIASEGURIDADCONVENIENCIACEFTRIXONABactericida. Inhibe el tercer y ltimo paso de la sntesis de la pared bacteriana, unindose especficamente a unas protenas denominadas PBPs protenas presentes en todas las clulas bacterianas. Indicada para el tratamiento de pacientes con infecciones gravescausadas por cepas sensibles. Infecciones del sistema nervioso central, por ejemplo, la meningitis Efectos adversos:Reaccin local el sitio de inyeccin, incluyendo dolor e induracin.Colitis pseudomembranosaNeutropenia leve y transitoriaLeucopeniaHemlisis Nefritis intersticialConvulsionesNuseas/vmitos Diarrea Elevacin de enzimas hepticasMareosDolor de cabezaMalestar generalDolor abdominalErupcin maculopapularUrticaria

Contraindicaciones:Hipersensibilidad a B-LactmicosEnfermedad renal agudaAntecedentes de enfermedad gastrointestinal, especialmente colitisAntecedentes de hemorragia. ancianos y pacientes con coagulopata preexistente .MEDICAMENTO PFARMACOPERFIL FARMACOLOGICOEVIDENCIASEGURIDADCONVENIENCIADEXAMETASONAInhibe los depsitos de fibrina, dilatacin capilar, inhibicin de la migracin de los leucocitos al rea inflamada. Tambin inhibe la actividad fagoctica, la proliferacin de los fibroblastos y el depsito de colgeno. Tiene, por lo tanto, efecto antiinflamatorio (esteroide), efecto inmunosupresor y adems de actuar aumentando el catabolismo proteico, aumenta la disponibilidad de glucosa, la movilizacin de los rganos grasos y la liplisis.El tratamiento con dexametasonano disminuy la mortalidad en ninguno de los estudiosrevisados. Sin embargo, la duracin de la fiebre y las secuelasneurolgicas, incluida la sordera severa y/o bilateral,fueron menores de forma estadsticamente significativa en lospacientes tratados con dexametasona en la gran mayora delos estudios realizados.Efectos adversos:Alteraciones en lquidos y electrlitos:Retencin de sodio, retencin de lquido, ICC.Musculosquelticas:Debilidad muscular, miopata esteroidea, prdida de masa muscular.Gastrointestinales:lcera pptica con posible perforacin y hemorragia.Dermatolgicas:Deterioro en la cicatrizacin de heridas, piel delgada y frgil, petequias y equimosis.Neurolgicas:Convulsiones, presin intracraneal creciente.Sistema endocrino: supresin del crecimiento. Oftlmicas:Cataratas subcapsulares posteriores.Cardiovasculares:Ruptura miocrdica posterior a un infarto al miocardio reciente.

Contraindicaciones:Infecciones por herpes simple ocularPsicosis agudaTuberculosis activaCuadros infecciosos crnicoslcera gastroduodenal activa o latenteInsuficiencias renalHipertensinMEDICAMENTO P

Rp. 1. Ceftriaxona 100 mg/kg/da por va intravenosaDexametasona 0.6 mg/kg/da VOIndicaciones: Administrar 1200 ml de ceftriaxona por va intravenosa cada 12 horas diluidos en 30 cc. Pasar en 30 minutos.Administrar 1 ml de dexametasona VO cada 6 horas por 4 das.EVIDENCIA

NIVEL DE EVIDECIA IB

NIVEL DE EVIDECIA IB

NIVEL DE EVIDECIA IA