LUMBALGIA

Ariana Hurtado GarciaMedico Interno

USC

¿Qué es una lumbalgia?

-Es el dolor que se establece en la región lumbar, a veces central y en otras oportunidades paravertebral, unilateral o bilateral.

-El dolor puede extenderse hacia la región dorsal inferior y, mas frecuentemente hacia la zona del sacro y a una o ambas regiones sacroilíacas.

-Se acompaña de limitación mas o menos acentuada de los movimientos de esa zona.

EPIDEMIOLOGIA

70 a 80 %. tendrán un episodio en

su vida14 %. Durara > 2 semanas

90 %. Se resolverán de

forma espontanea 1.5%. Sera

con irradiación tipo ciática

•85 %. Dx definitivo20 a 30% hernia discal1% demostrable con TAC o RNM • 2% requerirán tto Qx • 4% Fx por

compresión • 0.7% Ca o Mts• 0.01% desarrolla

infección espinal

FACTORES DE RIESGOIncremento en la lordosis

Escoliosis

Multiparidad

Tabaquismo

Depresión

Estrés

Cefalea

Edad (20 a 60 años).

Postura espinal estática.

Ocupación y postura dinámica.

CLASIFICACION

SEGÚN ETIOLOGIA

LUMBALGIA MECANICA Dolor mecánico que aumenta con la movilizacióny disminuye con el reposo. No existe dolor nocturno espontáneo.Originado por alteraciones estructurales, sobrecarga funcional y postural.

LUMBALGIA NO MECANICA dolor diurno y/o nocturno, que no cede conreposo y puede alterar el sueño. Su origen puede ser inflamatorio, infeccioso,tumoral, visceral, miscelánea.

CLASIFICACION

SEGÚN UBICACIÓN E IRRADIACIÓN

Dolor lumbar no radicular Dolor regional, sin irradiación definida

Dolor lumbar radicular (lumbociática)

Lumbalgia compleja o potencialmente catastrófica

Dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en la noche

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

Aguda < 6 semanas

Sub-aguda 6 – 12 semanas

Crónica > 12 semanas

Recurrente L. aguda en pcte con episodios previos de dolor lumbar en una localización similar, con periodos asintomáticos de tres meses

DOLOR LUMBAR NO RADICULAR

Mas frecuente

Molestia regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posición

También denominado Mecánica, Postural, Funcional, Muscular

Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobre agregados como

Obesidad

Empeoran el pronóstico Tabaquismo

DOLOR LUMBAR RADICULAR

Por compresión de la raíz nerviosa sigue un dermatoma

M. valsalva Fuerza,

Sensibilidad, ROT Dolor radicular

predomina sobre el lumbar

Se irradia por debajo de la rodilla

CAUSASLesiones Musculo - esqueléticas Músculos para vertebrales

Cambias Degenerativos Artrosis .- d. intervertebrales -. .- carillas articulares -.

Herniación Protrusión extrusión

Estenosis Espinal

Alteraciones Anatómicas Escoliosis o espondilolistesis

Alteraciones Sistémicas Ca primario .- Infecciones espinales

Trastornos Sistémicos

1.- Fiebre y Pérdida de peso Causa frecuente: Infección o tumor RM

2.- Dolor en decúbito Tumor benigno o maligno de la columna vertebral o

médula espinal. RM

3.- Rigidez matutina Duración 1 hora: Trastorno mecánico Duración varias horas: Espondiloartropatía seronegativa

Trastornos Sistémicos

4.- Dolor óseo localizado Fractura , expansión ósea Osteoporosis Necrosis ósea Neoplasias

5.- Dolor Visceral Anormalidad de órganos que comparten inervación segmentaria

con parte del esqueleto. Dolor viscerogénico por trastorno vascular, gastroinstestinal o

genitourinario Dolor cólico espasmo hueca uréter, colon y vesícula biliar. Dolor palpitante vascular

Trastornos SistémicosTRASTORNOS DE LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA Y EL CUELLO

Mecánicos Distensión muscular Disco intervert. herniado Osteoartritis Estenosis vertebral Estenosis vertebral con

mielopatía* Espondilolisis/

Espondilolistesis+ Escoliosis del adulto+ Latigazo*Reumatológicos Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Artritis psoriásica Artritis enteropática Artritis reumatoide*

Hiperostosis esquelética difusa idiopática

Osteocondritis vertebral+ Polimialgia reumática Síndrome de Behcet+ Enfermedad de Whipple+ Hidradenitis supurativa+ Osteitis condensas ilii+

Endocrinológicos/Meta bólicos Osteoporosis Osteomalacia Enfermedad paratiroidea Enfermed. microcristalina Ocronosis Fluorosis Trastornos genéticos hereditarios

Neurológicos/psiquiatric Artropatía neuropática Neuropatía Tumores Vasculitis Compresión Reumatismo psicogénico Depresión Simulación

Misceláneos Enferm.de Paget del hueso Sarcoidosis vertebral

Trastornos SistémicosTRASTORNOS DE LA PARTE BAJA DE LA ESPALDA Y EL CUELLO

Infecciosos Osteomielitis vertebral Meningitis* Discitis Sacroiliitis piogena Herpes zoster Enfermedad de Lyme

Neoplásicos/Infiltrativos Tumores benignos Osteoma osteoide+ Osteoblastoma Osteocondroma Tumor de células gigantes Quiste óseo aneurismático Hemangioma Granuloma eosinófilo

Enfermed.de Gaucher+ Lipoma sacroilíaco+ Tumores malignos Metástasis esqueléticas Mieloma múltiple Condrosarcoma Cordoma Linfoma+ Lesiones intraespinales Metástasis Meningioma Malformación vascular Gliomas Siringomielia*

Hematológicos Hemoglobinopatías+ Mielofibrosis+ Mastocitosis+

Dolor referido Vascular Aorta abdominal+ Carótida* Aorta Toráxica Gastrointestinal Páncreas Vesícula biliar Intestino Esófago*

Endocarditis bacteriana subaguda

Fibrosis retroperitoneal Genitourinario Riñón Uréter Vejiga Útero Ovario Próstata

* Predominancia en el cuello

+ Predominancia en la parte baja de la espalda

Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra

CAUSAS MAS FRECUENTES:

1.- Distensión Muscular Evento Traumático Dolor Agudo

Irradia: músculos paraespinales

región lumbar

glúteos Tratamiento

- Actividad Física

- AINES

- Relajante Muscular

Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra

2.- Hernia de Disco Lumbar Compresión del nervio e inflamación produciendo dolor radicular

(ciática) agudo Exacerba sentarse, inclinarse o maniobra de valsalva. Examen: levantar la pierna dolor Déficit sensorial Asimetría de reflejos Debilidad motora Diagnóstico: RM – EMG – Velocidad de conducción (8 semanas

o más) Tratamiento: Actividad física controlada AINES En 12 semanas desaparece dolor / 5 % Tx Qx

Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra

3.- Espondilosis Lumbosacra La osteoartritis lumbosacra puede causar

estrechamiento del canal vertebral produciendo estenosis espinal y compresión de elementos nerviosos (Espondilosis lumbosacra)

Al examen del paciente presenta dolor lumbar que aumenta al final del día e irradia a través de la parte baja de la espalda.

Al examen el dolor se agrava con la extensión de la columna.

Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra

4.- Estenosis Vertebral Lumbar Es secundaria a crecimiento de osteofitos, redundancia del

ligamento amarillo y protrusión posterior de los discos invertebrales.

Con estenosis central del canal se presenta dolor en una o ambas piernas al caminar y calma al sentarse o inclinarse hacia adelante.

Estenosis lateral causa dolor unilateral en la pierna al estar de pie Examen: Reflejos alterados Debilidad motora Diagnóstico: RX Simple – Columna L-S TAC – RM Tratamiento: Aines Infiltración

Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra

5.- Espondilolistesis El desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral en relación con

vertebra inferior. La espondilolistesis es secundaria a la degeneración de los

discos intervertebrales. Los pacientes refieren dolor que se exacerba al estar de pie y se

alivia con reposo. Examen: No cambio neurológico Radiografía Simple Lumbo - Sacra RM TX: Ejercicios AINES Faja ortopédica

Trastornos Mecánicos ColumnaLumbosacra

6.- Escoliosis Curvatura lateral de la columna mayor 10 grados Dolor que calma con reposo en cama Examen neurológico: Compresión nerviosa Rx Simple Tx: Ejercicios

Fajas

Tx Qx

Evaluación Inicial

1.- Historia Clínica

2.- Exploración Física Sistema musculoesquelético Examen neurológico

3.- Rx Simple - RM

EXAMEN FISICO ANAMNESIS

A . L . I . C . I . A .

INSPECCION Desviación de la columna Marcha Apariencia Gral.

PALPACION Dolor para vertebralVertebral

EXAMEN FISICO

• Maniobras:1.Lasegue2.Patrick o Fabere3.Dorsiflexión tobillo (L4-L5)4.Evaluación del reflejo aquiliano5.Sensibilidad táctil

○ Medial (L4)○ Dorsal (L5)○ Lateral (S1)

EXAMEN FISICO

Dolor Lumbar No Organico

Trastornos en su entorno psicosocial Triada neurotica

AnsiedadDepresionHipocondriasis

Principales Manifestaciones Clinicas

Dolores Multiples, sin patron racional. Durante el examen clinico, el paciente

evita o rehusa activar alguna de sus articulaciones.

Ayudas Diagnosticas

Trauma evidente Sospecha de enfermedad catastrófica

en pacientes de alto riesgo Accidentes laborales. > de Laboratorios son inespecíficos.

(pacientes > 4 semanas CH, VSG ereitrocedimentacion)

Radiologia

Placa AP y lateral de columna lumbosacra. (PIE)

20 % de anormalidades en poblacion asintomatica

Evaluar la simetria pelvica, el estado de la articulacion coxofemoral y sacroiliaca.

Gammagrafia Osea.

No son especificos. Procesos inflamatiros, en Trauma

lumbar y envejecimiento discal-facetario.

Electromiografia

Util para identificar la metamera comprometida en pacientes con dolor en una extremidad.

No es practico en pacientes sin irradiacion.

Informacion – confirmacion de otras imágenes.

Resonancia Magnetica

No es practico en las primeras semanas de evolucion.

Decidir un posible tratamiento quirurgico. Protrusion discal en 25 % de pacientes

asintomaticos por debajo de los 60 años. No en pacientes con marcapasos,

implantes ferromagneticos y clips intracraneanos.

Tomografia Axial Computarizada

Preferible el Mielo-TAC Posibilidad Quirurgica. Tac Simple: evaluacion del canal lumbar

estrecho y Trauma toracolumbar. No muestra lesiones del espacio

subaracnoideo Complemento con IRM

TRATAMIENTO

AINES Ibuprofeno 400 mg c/8 hr Dilofenaco 100mg c/8hr Indometacina 25 mg/8h

OPIACEOS DEBILES D – propoxifeno 98 mcg c/6hr Combinados con aines

RELAJANTES MUSCULARES• Metocarbamol tab 750 mg c/8hr • diacepam 5-10 mg/8-12 h,• tetracepam50mg/8-12 h

OPIACEOS POTENTES Nalbufina 1 – 1,5 mg c/ 4 a 6 hr sc o im

TRATAMIENTO

Medidas generales: reposo en cama inferior a 4-5 días, con movilización temprana.

Pérdida de peso si obesidad Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y

abdominal. (Terapia Fisica) Modificacion de la actividad fisica Tto locales

Hielo Calor Masajes Acupuntura Corcets

ACTITUDES POSTURALES CORRECTAS E INCORRECTAS

INDICACIONES DE CIRUGIA Deficit neuromotor persistente

Discapacitante Grave Progresivo

Dolor ciatico persistente por >6 meses con tto adecuado

Cola de caballo (urgencia) • Dolor bajo de espalda• Debilidad motora bilateral de extremidades inferiores• Ciática bilateral• Anestesia en silla de montar• Incontinencia vesical o intestinal