Post on 24-Jul-2015
LESIONES FOCALES HEPÁTICAS
Aitor Costales SánchezMIR Radiodiagnóstico HUSA
LESIONES FOCALES HEPÁTICASFormación de contenido sólido o quístico que no forma parte de la
anatomía normal del hígado.
CLASIFICACIÓN
LESIÓN ÚNICA VS MÚLTIPLELESIÓN SÓLIDA VS LÍQUIDANATURALEZA de la lesión (calcificaciones,
hemorragia…)TIPO DE PACIENTE:
– CIRRÓTICO/HEPATÓPATA CONOCIDO– NEOPLASIA PRIMARIA CONOCIDA– ASINTOMÁTICO/HALLAZGO INCIDENTAL– CLÍNICA INFECCIOSA
NATURALEZA DE LA LESIÓN Cicatriz central: HNF, C. Fibrolamelar, Hemangiomas
> 4 cm. Hemorragia intralesional: Adenoma, CHC,
Metástasis (hipervasculares o postQT), Quiste hepático.
Calcificaciones: Granuloma, hemangiomas de gran tamaño, Metástasis (postTto, osteosarcoma, carcinomas mucinosos), C. Fibrolamelar (cicatriz), Quiste hidatídico, Colangiocarcinoma (periféricas)
Grasa microscópica: Esteatosis focal, Adenoma, HNF, CHC, metástasis.
PATRÓN VASCULAR
Realce periférico en anillo: abscesos, metástasis.
Realce en fase arterial: HNF, Adenoma, pequeños hemangiomas, Mtx hipervasculares, CHC.
Realce en fase tardía: Hemangioma, metástasis fibrosas (ADC colon), colangiocarcinoma.
CLÍNICA Y ANTECEDENTES ASINTOMÁTICO/HALLAZGO INCIDENTAL
o Quiste simple, hemangioma, HNF, adenoma*, esteatosis focal…
CIRRÓTICO CONOCIDO EN SEGUIMIENTOo CHC, NR, ND.
HÍGADO NO CIRRÓTICO CON NEO CONOCIDAo Metástasis
CLÍNICA INFECCIOSA/ANTECEDENTE o Absceso piógeno, absceso amebiano, quiste hidatídico
TÉCNICA ESTUDIOS SECCIONALES
TAC 8 detectores. Cortes de 5 mm. CIV > 3 cc/seg. (370 mgI/mL) ROI en aorta descendente 4 fases: basal/arterial/ portal/tardía
RM 1,5 T. Gadolinio 2-3 cc/seg. Secuencias:
-Axial T2 FSE con saturación grasa.-Coronal + Axial T2 SSFSE sin saturación grasa.-Axial T1 EG fase y fuera de fase.-Axial T1 EG 3D + supresión grasa + s/c contraste (FAME):
Fase arterial. Fase portal. Fase intersticial-DWI + ADC
LESIONES FOCALES SÓLIDAS
-METÁSTASIS-CHC-HEMANGIOMA-HIPERPLASIA NODULAR FOCAL -ADENOMA-COLANGIOCARCINOMA-CARCINOMA FIBROLAMELAR-ESTEATOSIS FOCAL
LESIONES FOCALES QUÍSTICAS
-QUISTE HEPÁTICO SIMPLE-ABSCESO AMEBIANO Y PIÓGENO-QUISTE HIDATÍDICO-OTRAS (MTX QUÍSTICAS, CISTOADENOMA Y
CISTOADENOCARCINOMA)
CLÍNICA Y ANTECEDENTES ASINTOMÁTICO/HALLAZGO INCIDENTAL
o Quiste simple, hemangioma, HNF, adenoma*, esteatosis focal…
CIRRÓTICO CONOCIDO EN SEGUIMIENTOo CHC, NR, ND.
HÍGADO NO CIRRÓTICO CON NEO CONOCIDAo Metástasis
CLÍNICA INFECCIOSA/ANTECEDENTE o Absceso piógeno, absceso amebiano, quiste hidatídico
ASINTOMÁTICO
• LESIONES QUÍSTICAS NO INFECCIOSAS– Quiste hepático simple
• TUMORES SÓLIDOS BENIGNOS – Hemangioma– Hiperplasia nodular focal– Adenoma hepatocelular
HEMANGIOMAS
ECOGRAFÍA
Sólida, hiperecogénica, bien definida. (heterogénea si trombosis intratumoral)
Doppler no muestra flujo.
HÍGADO ESTEATÓSICO: HIPOECOGÉNICO
*
TC Hemangioma Hipodenso en estudio basal. Fase arterial: captación nodular desde la periferia . Relleno centrípeto en fases portal y tardía sin lavado
periférico.– Hemangiomas pequeños: realce uniforme homogéneo.– Hemangioma de gran tamaño: hipodensidad central que no realza en
fases tardías (trombosis o fibrosis)
Tres patrones de realce: – Tipo 1: realce homogéneo en f. arterial (< 1 cm)
43 % L.p.
– Tipo 2: realce periférico nodular con progresión centrípeta hacia el realce uniforme (46 % L.p. y 66 %
medianas). – Tipo 3: zona central hipodensa (94 % grandes)
SIN CIV ARTERIAL PORTAL
RM Hemangioma
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Prevalencia 0,01 %. Mujeres. Embarazo y ACO aumentan tamaño. 85% solitarias (LHD). No malignizan.
Cicatriz central fibrosa con arteria nutricia y conducto biliar dilatado. Visible en 2/3 de las lesiones grandes (>3cm)
ECOGRAFÍA (no específica):
Isoecogénicas debido a componente celular similar al hígado.
Cicatriz central en forma de estrella con Doppler,
TAC
Isodenso o hipo en estudio basal con cicatriz central más hipodensa. (hiperdensa sobre hígado esteatósico)Realce homogéneo precoz en F. arterial salvo cicatriz central hipodensa.Isodensa en fase portal y tardía con hiperdensidad de cicatriz central.
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
• DDx:– Adenoma (difícil Ddx Contrastes específicos o estudio
histológico)
– C. Fibrolamelar (cicatriz hipo en T1 y T2 sin realce)– Hemangiomas de gran tamaño (patrón vascular)– Metástasis hipervasculares (antecedentes)
Hemangioma
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
RM
Isointensa en T1 y T2Cicatriz central y septos hiperintensos en T2Estudio dinámico F. art.: realce intenso y homogéneo (salvo cicatriz)
F. tardías: isointenso con cicatriz hiperintensaEL USO DE CONTRASTES HEPATOCITARIOS AUMENTA LA S Y E (hiperI en fases tardías)
ADENOMA HEPÁTICOMujer. Asociado a ACO (4/100000), anabolizantes y glucogenosis tipo I.Bien definida. Generalmente único (1-15 cm). Subcapsulares LHD (75%).
Pseudocápsula (compresión parénquima vecino). No cicatriz. Grasa.Riesgo de sangrado. Malignización a CHC (raro). Adenomatosis (>10 sin FR).
ECOGRAFÍA
Inespecífica (hiper, hipo e isoecogénica con halo hipo) Doppler: vasos periféricos, venas intratumorales (Ddx HNF)
ADENOMA HEPÁTICOTAC
Isodensos en estudio basal (hipo si tienen grasa) (hiper si hemorragia aguda)
Estudio dinámico: -Fase arterial: realce heterogéneo precoz (< HNF) (>
tamaño > heterogéneo)-Fase portal y tardía: isodensas/hipodensas
RM Isointensa en T1 (Hiperintensidad si hemorragia o fibrosis). Axial T1 EG Fase opuesta: 80 % grasa. Ligeramente hiperintensa en T2. Estudio dinámico tras gadolinio: No capta contraste superparamagnético ni h.e.
-Fase arterial: realce homogéneo débil-Fase insterticial: isointensa (1/3 captación periférica tardía cápsula fibrosa)
ADENOMA HEPÁTICO
1) Adenoma hepatocelular inflamatorio (40-50%) OBESIDAD, Mujeres jóvenes ACO.2) Adenoma hepatocelular con mutación 1alfa- HNF (30-35%) sólo mujeres. GRASA. Menor R. Malig.3) Adenoma hepatocelular con mútación B-catenina (10-15%) hombres asociado a anabolizantes y
enfermedades del glucógeno. Malignizan 5-10 %4) Inclasificables5) Adenomatosis hepática
RMN SUBTIPOS ADENOMAS
• Inflamatorio:
• T2: hiperintensidad difusa (periferia > por sinusoides dilatados)
• T1: iso o ligeramente hiper. No caída de la señal en secuencias con cambio químico.
• Estudio dinámico: realce intenso en F. art. Que persiste en fase portal y tardía.RMN S 85 % Y E 87 %
T2 T1
ART PORTAL
• Mutación HNF1a:
• T1: iso o hiperintenso (caída de la señar en fase opuesta por la esteatosis intracelular).
• T2: iso o ligeramente hiperintenso.
• Estudio dinámico: Realce leve en f. arterial que NO PERSISTE en fase portal y tardía
S y E del 86 y 100 % con la caída homogénea de la señal en estudios en fase opuesta.
• Mutación B-catenina RM no específica
T2
ART
PORTAL
T1 fuera fase
T1 en fase
LESIONES QUÍSTICAS• QUISTE HEPÁTICO SIMPLE• ABSCESOS (PIÓGENO, AMEBIANO, MICÓTICO)• QUISTE HIDATÍDICO
QUISTE HEPÁTICO SIMPLE
Congénito. 2-7% Prev. Asintomático. No cruza segmentos hepáticos ECO Anecoica, refuerzo posterior, pared posterior definida.
TAC Hipodensa (-10, +10 UH) , sin realce tras CIV.
QUISTE HEPÁTICO SIMPLE
RM Hipointensa en T1, muy hiperintensa en T2
– No realce en estudio dinámico– Pared fina sin tabiques.– Aumento TE (quiste mantiene alta señal)
DDx: Mtx quísticas
Mtx quísticas Quiste simpleVascularización pared No vascularizaciónNodularidad mural Sin nódulos en la paredPared gruesa Pared finaSeptos gruesos y detritus No septado (o finos)Sin refuerzo acústico Refuerzo acústico Realce de la pared Sin realce
Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma biliar
Raro. Afecta a mujeres mediana edad. 85 % intrahepáticos (preferencia por LHD)
Masa quística solitaria multiloculada Cápsula fibrosa gruesa bien definida (realce) Septos internos (realce) Nódulos murales Rara: calcificación capsular
Cistoadenocarcinoma: masas polipoideas o pediculadas
RM depende de la cantidad de líquido
PACIENTE CON HEPATOPATÍA
• Ante cualquier masa en el contexto de un hígado cirrótico debe descartarse como primera opción el CHC.
NÓDULOS DE REGENERACIÓNRespuesta a necrosis/Alt. Vasculares/Tto QT > R. sinusoides y < flujo portal.Hepatocitos y C. Kupffer funcionantes. < 2 cm. Múltiples.
TC Basal: iso (pequeños) hiperdensos (hierro, glucógeno), halo hipodenso (fibrosis) CIV:
-F. Portal y tardía: isodensos
ECO inespecífica (hipo, iso o hiperecogénicos)
RMN > Sensibilidad T1 sin contraste: isointensos T1 C+: iso o ligeramente hipointensos Contrastes HE: similar HNF T2: disminución de la señal (hierro)
T2
NÓDULOS DISPLÁSICOS Bajo grado NRs Vascularización portal Alto grado CHC < hepatocitos y densidad C. Kupffer
ECO Cambios cirróticos (atrofia LHD, contorno, ascitis…) Inespecífica: ecogenicidad variable
TC Sin CIV: hipo, iso e hiperdensos CIV: No hipervasculares!!! Realce SIN lavado posterior (Ddx con CHC)
RMN (Dx > 3cm)
T1: hipo, iso o hiperintensos T2: Hipo (bajo grado), ligeramente hiper (alto grado) > señal
> diferenciación T1 C+ (Gd): Realce precoz SIN lavado posterior Contrastes específicos: Captación y retención del contraste
( NO en CHC y ND alto grado)
T1 T2 F. arterial F. venosa
SEGUIMIENTO H. CIRRÓTICO• ECO cada 6 m. (+ AFP)
– Si > 1 cm estudio complementario inmediato (RMN o TCMD)
– Si < 1 cm seguimiento ECO cada 3 m. durante 2 años:
– Si aumenta o aparecen varios? TCMD o RMN
– Si estable seguimiento ECO cada 6 m.
HEPATOCARCINOMA
PATRÓN DE REALCE CARACTERÍSTICO EN EL CONTEXTO DE UN HÍGADO CIRRÓTICO (Patrón realce homogéneo arterial con lavado precoz en fase venosa)
Hallazgos radiológicos CHC
ECO (poco específica)– Contornos lobulados, desplazamiento de
estructuras vecinas, trombosis portal.– Ecogenicidad variable según contenido y tamaño
(pequeños hipoecogénicos).
TAC
Si < 3 cm realce homogéneo en F. arterial
Si > 3 cm:
-Estudio basal: hipodenso
-F.art.: realce heterogéneo
-F. portal: isodenso
-F. tardía: lavado del contraste hipodenso respecto a parénquima hepático
Si presenta cápsula esta se realzará en fase portal y/o tardía..
Patrón de realce Pseudocápsula Patrón en mosaico Fístulas AP Trombosis portal Degeneración grasa
Pseudocápsula CHCTrombosis portal
¡CUIDADO HIPOVASCULARES!
Difusión + RMN con contrastes específicos
RM
RM CHC
T1 ART
DWI T2
T1 PORTAL
AASLD
El diagnóstico de CHC se puede realizar con una sola prueba de imagen seccional (sin precisar
confirmación AP) si en el contexto de un hígado cirrótico se objetiva una lesión > 1 cm con un
patrón de realce característico.
NO CIRRÓTICO CON NEO CONOCIDA/DESCONOCIDA
Asintomático con primario desconocido Sintomático con tumor desconocido (PS 3-4) En el contexto de la estadificación tumoral o en
controles postTto.
OBJETIVO: 1. Buscar tumor primario2. Descartar Mtx en otros órganos.3. Confirmar diagnóstico de Mtx
hepáticas.
NO CIRRÓTICO CON NEO CONOCIDA
Hígado segundo lugar más frecuente de mtx después de afectación ganglionar. 20 % únicas
• Hipervasculares (poco frec.) TNE,tiroideos, T. cel.renales, FEO, sarcoma, melanoma.
TC trifásico (¡arterial!)
• Hipovasculares (+ frec.) CCR, Páncreas, mama, pulmón– Mejor prueba RM y PET FDG MTx CCR > TCMD – Pequeñas: gadolinio + DWI (aumenta eficacia Dx)– Difusión: mas sensible que T2. Hiper en DWI (b alto) con supresión
de las zonas quísticas y vasos.
METÁSTASIS
ECO (ECO CON CONTRASTE aumenta Dx)
Variable (heteroecogenicidad). Hipoecogénicas y múltiples orienta a mtx de ADC. Anillo
hipoecogénico.
HIPER HIPO QUÍSTICAS
TAC
Estudio basal: Hipo, iso o hiperdensas.Calcificaciones (colon, leiomiosarcoma, sarcoma osteogénico,
melanoma, cancer de mama tratado). Quísticas (ovario, CADC con nodularidad mural, engrosamiento y
presencia de detritus)
Estudio con contraste: Hipovasculares: baja atenuación central con realce periférico en
anillo (compresión tj.)Hipervasculares: hiperdensas en f. art., si necrosis falta de
realce, hipo o iso en fase portal.
HIPERVASCULARES
RMN (los contrastes HE aumentan la S dx) Hipervasculares: Hiperintensas en F. art. tardía.
(melanoma hiper en T1 melanina) T2: medio hiperintensas con realce en anillo (lesión en diana) T1: hipointensa
-F. art. Realce en anillo irregular continuo, con lavado periférico en fase intersticial y movimiento del contraste en “ola”.
SINTOMÁTICO CON OTROS ANTECEDENTES
• Otras neoplasias hepáticas• ¿Clínica infecciosa? ¿Antecedente viaje?
ABSCESOS (difícil Ddx)
ABSCESO AMEBIANO(extensión desde colon a través de vena porta). Entamoeba histolytica
Solitario. LHD (72 %). Pared bien delimitada nodular
con realce tras CIV “Diana de doble anillo”. Realza la
pared y el parénquima hep. adyacente.
Afectación pulmonar derecha (At. + DP)
ABSCESO PIÓGENO (85%)Lesión solitaria multiloculadaTabiques gruesos. -Múltiples y peq. si origen biliar-Única y grande si origen GI (porta)
ECO mixta con RP, gas, calcio, tabiques.TAC Hipodensa sin CIV con realce en anillo tras CIV. Niveles líquido-líquido. Aire (-1000 -100 UH) Específico.
AMEBIANO PIÓGENO
PIOGÉNICO
T1 : heterogéneo con hipointensidad central.
T1 C+: realce de pared y septos.
T2: hiperintenso
DWI: alta señal.
ADC: baja señal.
RMN
QUISTE HIDATÍDICOFase larval de la tenia Echinococcus granulosus
(E. Multilocularis peor Px simula masa sólida mal definida con microcalcificaciones). Endémica en el Mediterráneo. Imagen depende de estadío.
ECO (Prueba de elección para seguimiento)
Quistes simples, múltiples vesícula hijas, membranas intralesionales flotando, detritus (arena hidatídica), calcificaciones internas o periféricas.
QUISTE HIDATÍDICOTAC
Quiste madre bien definido hipodenso con quistes hijos más hipodensos separados por matriz hidatidiforme (rueda con radios).
Realce de pared y septos tras CIV. Calcificación del periquiste.
• Buena respuesta al tratamiento si:– Disminución del tamaño– Aumento de la ecogenicidad de la lesión.– Calcificación de la pared en su totalidad.– Desprendimiento de membranas internas.
RMN
T1
T2
T1 Anillo (periquiste) Hipointenso Matriz: señal intermedia, raro
hiperintenso Quistes hijos: menor señal que quiste
madre. Membranas flotantes hipointensas
T2 Anillo hipointenso Hiperintensidad de los quistes Membranas flotantes con baja señal o
intermedia
T1 C+ realce de pared y septos ( > E. granulosus)
CARCINOMA FIBROLAMELARRaro, sin cirrosis subyacente, > 12 cm, cicatriz calcificada central.
ECO Heterogéneo con cicatriz hiperecogénica.TAC - Basal: bien definida con hipodensidad heterogénea y cicatriz más hipodensa. Calcificaciones (50%).
- Fase arterial : captación heterogénea - Fases tardías: isodensa con cicatriz y septos hiperd.
RM iso o hipointensa en T1 y ligeramente hiper en T2. cicatriz hipointensa en T1 y T2
DDx con HNF
COLANGIOCARCINOMA intrah. (antec. Colangitis)
-Hipodensos en estudio basal-Dilatación de la vía biliar. Retracción capsular.-Adenopatías.-Hiperdensidad en fase de equilibrio debido a abundante tejido fibroso (70-80%)
RESUMEN