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La sentencia T-760: sus implicaciones en el

financiamiento de la salud y los incentivos que generaincentivos que genera

Mauricio Santa María S.Director AdjuntoFEDESARROLLO

Congreso de la RepúblicaBogotá, Octubre 16 de 2008

2Agenda

1. Breve recuento de la sentencia

2. Los grandes interrogantes

3. Lo que no se ha visto

4. Conclusiones

3Agenda

1. Breve recuento de la sentencia

2. Los grandes interrogantes

3. Lo que no se ha visto

4. Conclusiones

4Breve recuento de la sentencia

La sentencia…

• Rediseña y unifica el plan de beneficios de ambos regímenes para los niños (Octubre de 2009).

• Rediseña y unifica el plan de beneficios para toda la población de forma gradual.

• Ordena alcanzar cobertura universal en el año 2010 (RS).• Facilita el acceso a los servicios no contemplados en el POS

o en el POS-S a través del CTC.• Ordena actualizar y mantener al día el POS y POS-S.• Facilita el flujo recursos (recobros) del FOSYGA a cada EPS.• Ordena mejorar la información de cada EPS para facilitar la

elección de la empresa aseguradora por parte del usuario.

5Breve recuento de la sentencia

• Sin embargo, la Corte dice explícitamente que hay que tener en cuenta:

– Las prioridades de la población según estudios epidemiológicos.epidemiológicos.

– La sostenibilidad financiera (ajuste de UPC y demás fuentes).

– Incentivos de los miembros del RC a cotizar.

6En conclusión…

EL FALLO DE LA CORTE NO DICE EL FALLO DE LA CORTE NO DICE NADA NUEVO

7Agenda

1. Breve recuento de la sentencia

2. Los grandes interrogantes

� La financiación� La financiación

3. Lo que no se ha visto

4. Conclusiones

8¿Cuánto vale la cobertura universal y la

unificación de los beneficios?

• La unificación de los beneficios, igualando el POS-S al POS-C, vale 3,6 billones.

• Afiliar a la población vinculada vale 1,8 billones.

• El costo total sería de 5,3 billones.

9Alternativas de financiamiento

1. Impuestos generales (IVA e impuesto a la renta).

2. Reducir el POS unificado para que valga lo mismo que hoy.hoy.

3. Más impuestos a la nómina.

10

45%

47%

49%

51%

53%

55%

65%

70%

75%

80%

85%

% d

e l

a n

óm

ina

Cu

en

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rop

ia /

Asa

lari

ad

o

Cuenta propia/asalariado Costos a la nónima (eje der.)

Pero el aumento de los impuestos a la nómina está relacionado con el aumento del cuenta propismo y la

informalidad…

35%

37%

39%

41%

43%

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40%

45%

50%

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60%

Ma

r-8

4

Dic

-84

Se

p-8

5

Jun

-86

Ma

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7

Dic

-87

Se

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8

Jun

-89

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0

Dic

-90

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p-9

1

Jun

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3

Dic

-93

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4

Jun

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6

Dic

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7

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Jun

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Dic

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3

Jun

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5

Dic

-05

Se

p-0

6

% d

e l

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óm

ina

Cu

en

ta p

rop

ia /

Asa

lari

ad

o

Fuente: Encuestas de Hogares del DANE.

11

y la proporción de asalariados informales se mantiene a pesar de las fluctuaciones

del producto

Fuente: Encuestas de Hogares del DANE.

12Todo esto tiende a complicar una

situación que ya hoy es complicada…

21.9

17.1

15.0

90%

58%15

20

25

Millo

nes

de p

ers

onas

60%

80%

100% % d

e la

pobla

ció

n to

tal

Fuente: Santa María et. al, 2008

7.0

15.0

0

5

10

15

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Millo

nes

de p

ers

onas

0%

20%

40%

60%

% d

e la

pobla

ció

n to

tal

RS RC % Cobertura

13y, a pesar del aumento del RS, los

subsidios a la oferta siguen creciendo

1

1.2

1.4

1.6

1.8Crecimiento de los recursos destinados a la población “vinculada” y al RS,

2002-2006

0.4

0.6

0.8

1

2002 2003 2004 2005 2006

Régimen Subsidiado Vinculados

Fuente: Santa María et. al, 2008

14Círculo vicioso de la informalidad

Incrementos de coberturaIncrementos de cobertura

Necesidad de recursos

Necesidad de recursos recursos fiscales

(mayor carga a la nómina)

recursos fiscales

(mayor carga a la nómina)

Reducción de la base de aportantes

Reducción de la base de aportantes

Menores recursosMenores recursos

15Un escenario financiero

• Objetivos:– Se llega a cobertura universal en 2010.– Se unifica RS con beneficios de RC.

• Supuestos:• Supuestos:– El 8% de los afiliados al RC se pasa al RS.– Se mantiene igual el gasto en hospitales y tutelas.– POS-C para todos.– Todos los otros ingresos se mantienen contantes, a

excepción de las contribuciones del RC.

16Un escenario financiero

09 10 11 12 13 14

Puntos adicionales de cotización 7,5% 7,6% 7,7% 7,7% 7,7% 7,8%

Fuente: Cálculos de Fedesarrollo

Déficit (billones) -5,8 -6,2 -6,3 -6,4 -6,4 -6,6

17Agenda

1. Breve recuento de la sentencia

2. Los grandes interrogantes

� Los incentivos� Los incentivos

3. Lo que no se ha visto

4. Conclusiones

18

Los incentivos son importantes: la mayoría de personas no están dispuestas a perder el RS por

un trabajo asalariado• En Bogotá un 42% de los

independientes estaría dispuesto a perder los beneficios del R.S. por trabajar de manera formal.

¿Trabajaría de manera formal así perdiera los beneficios del SISBEN?

42

48 49

44

50

44 4

7 49

7 8

5 7

0

10

20

30

40

50

60

%

Fuente: Encuesta Social Longitudinal, 2007

• En estratos bajos hay una mayor proporción de independientes dispuestos renunciar al R.S. por trabajar como independientes.

0

Bogotá Bucaramanga Cali Total

Sí No NS/NR¿Trabajaría de manera formal así perdiera los beneficios del SISBEN?

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4445

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7 6 7

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40

50

60

70

Bajo Medio Total

%

Sí No NS/NR

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El RS influye la decisión en la escogencia del tipo de ocupación: está aumentando la

informalidad y el cuenta propismoEFECTO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

8,7%

6,9%7%

8%

9%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Cuenta propia InformalidadFuente: Encuestas de Hogares del DANE. Cálculos de Fedesarrollo

20Agenda

1. Breve recuento de la sentencia

2. Los grandes interrogantes

� La viabilidad del sistema� La viabilidad del sistema

3. Lo que no se ha visto

4. Conclusiones

21No se puede pretender tener al mismo

tiempo:1. Un sistema de salud financiado con impuestos a la

nómina.

2. Una economía donde la formalidad aumente.

3. Un plan ilimitado de beneficios para todo el mundo.

Más beneficios

Más impuestos

Más informalidad

Menos recursos

22Agenda

1. Breve recuento de la sentencia

2. Los grandes interrogantes

3. Lo que no se ha visto

4. Conclusiones

23Lo que no se ha visto

1. La descentralización.– Con un plan de beneficios igualado ¿qué va a

pasar con el RS y la descentralización?– Podría ser una oportunidad para mejorar el

sistema de aseguramiento y ganar en sistema de aseguramiento y ganar en eficiencia:• Un mayor grupo de personas aseguradas bajo un

mismo contrato disminuye el costo del aseguramiento.

• Esto relajaría la restricción presupuestaria y mejoraría la eficiencia en la asignación de los recursos.

24Lo que no se ha visto

2. La existencia de un plan ilimitado de beneficios no es consistente con un modelo de aseguramiento.

– El aseguramiento parte de la premisa de que hay empresas dispuestas a asegurar a la población.empresas dispuestas a asegurar a la población.¿ Cómo se garantiza que esta premisa se cumpla?

– Si los INGRESOS son menores a los GASTOS las empresas dejan de ser viables y se derrumba el modelo.

INGRESOS ≥ GASTOS

25Lo que no se ha visto

– ¿Cómo se determinan los GASTOS y los INGRESOS?Con un riesgo promedio en la población, definido sobre un contrato entre el Asegurador y el Asegurado.

– ¿Cuál es este contrato?– ¿Cuál es este contrato?El contenido del POS.

– ¿Cuánto vale?El valor de la UPC.

.

26

MODELO DE ASEGURAMIENTO

POS definido

POS bien valorado (UPC)

Contenido respetado

EPS sanas• Precios al consumidor buenos• Calidad en el servicio• Bajo costo fiscal

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MODELO DE ASEGURAMIENTO

POS definido

POS bien valorado (UPC)

Si alguna de estas

definiciones no se

Contenido respetado

EPS sanas• Precios al consumidor buenos X• Calidad en el servicio X• Bajo costo fiscal X

no se cumple

28Agenda

1. Breve recuento de la sentencia

2. Los grandes interrogantes

3. Lo que no se ha visto

4. Conclusiones

29Conclusiones• La tendencia que va a tener el sistema a partir del fallo

(afiliados e informalidad) y el entorno macroeconómico que se avecina socavan la estabilidad financiera del sistema.

• Es necesario entonces empezar un debate serio sobre las alternativas para financiar el sistema. Una de ellas sería la alternativas para financiar el sistema. Una de ellas sería la racionalización de costos a la nómina (SS y parafiscales).

• Si no se cambia la forma de financiar el sistema, se debe establecer un plan básico de servicios. ¿Esto es jurídicamente factible?

• A la Corte la faltó claridad en las consecuencias de su fallo.

30Conclusiones

• La unificación del plan de beneficios genera incentivos a dejar de cotizar por parte de los afiliados al RC.

• Cualquiera que sea el plan de beneficios que se defina, la Corte debe respetar y ser garante de su contenido. Esta es Corte debe respetar y ser garante de su contenido. Esta es la premisa fundamental para la sostenibilidad futura del sistema.

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La sentencia T-760: sus implicaciones en el

financiamiento de la salud y los incentivos que generaincentivos que genera

Mauricio Santa María S.Director AdjuntoFEDESARROLLO

Congreso de la RepúblicaBogotá, Octubre 16 de 2008