ISSSTEISSSTECMN “20 de Noviembre”

Departamento de Cirugía Experimental

HIPERTENSION PORTALASCITIS

HIPERTENSION PORTAL

Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular esplácnico

– Aumento en la resistencia vascular– Aumento del flujo sanguineo en el

territorio portal

HIPERTENSION PORTAL

Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular sistémico

– Aumento del gasto cardiaco– Disminución de resistencia

vascular.

HIPERTENSION PORTALHISTORIA

Egipto– Papiros de Ebers– Relación entre ascitis y

enfermedad hepática.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1877 Eck

– Sugirió la aplicación de un shunt portocava en ascitis.

1893 Pavlov– Desarrolló experimentalmente la

encefalopatía posterior a la derivación.

1894 Banti– Aconseja la esplenectomia en

hipertensión porta.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1900 Gilbert y Cols– Acuña el termino de hipertensión

portal. ?

– Relación entre várices esofágicas con obstrucción venosa portal.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1903 Eck– Primera fistula en humanos.

1907 Routte– Primer shunt peritoneo venoso por

ascitis

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1912 Lenoir– Primer shunt portocava termino lateral.

1912 Rosenstein– Primera derivación portocava latero-

lateral.– No reporta supervivencia a largo plazo.

1913 Bogoras– Realiza el shunto portocava inferio

mesentérica superior .

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1928 Mc Indoe– Asocia cirrosis a hipertensión

portal.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1933 Walters– Sugiere el uso de escleroterapia para

tratamiento de varices esofágicas. 1936 Craaford y Frenckner

– Aplican por primera vez escleroterapia.

1937 Thomposn y cols– Asocia la hipertensión venosa

esplénica a la hipertensión porta.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1940 Macbeth– Emplea por primera vez escleroterapia

en USA. 1940 Whipple y cols

– Inician la era moderna de la cirugía descompresiva con anastomosis portosistémicas centrales.

1942 Blalock– Aconseja la anastomosis con sutura y

shunt esplenorrenal terminolateral.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1942 Linton– Efectua esplenectomia y shunt

esplenorrenal termino-lateral. 1949 Boerma

– Introduce la ligadura transesofágica de várices.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1953 Marion y Clatworthy– Reintroducen el shunt cava inferior-

mesentérica superior por interposición en forma independiente.

1955 Macbeth– Usa la escleroterapia con buenos

resultados en Inglaterra.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1963 De Rosende-Alves– Emplea injertos para shunt

mesocava. 1967 Warren

– Emplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeño tamaño.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1970 Maillard– Primera arterialización de hígado y shunt

portocava. 1975 Bailey

– Redescubre la escleroterapia y reincorporación de la técnica al uso terapeutico actual.

1977 Sugiura y Futagawa– Introducen la desvascularización

esofagogástrica modificada, usando corte esofágico y esplenectomia.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

1985 Millikan– Efectua derivaciones esplenorenal

central. 1986 Orloff

– Implanta la derivación portocava terminolateral como manejo de urgencia.

1989 Soutter– Apoya en manejo de urgencia de las

várices esofágicas.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA

90´s – Inicia la era de uso de TIPS .

PREGUNTAS

HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.Porta

Se forma por detrás del cuello de páncreas– Unión de la mesentérica

superior y de la esplénica. – Mide 5 cm.

Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte superior del canal anal.

HIPERTENSION PORTALANATOMIA

HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos

HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA

– 9a causa de muerte en México.– 4a causa de muerte en individuos

de 25 a 45 años.– STDA e HP se presentan en el

15% de pacientes con cirrosis.– 30% al 60 % fallecen en el primer

episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la

Nutrición Salvador Zubirán.1995

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA

STDA e HP Se presentan en el 15% de

pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el

primer episodio de hemorragia.

Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de

la Nutrición Salvador Zubirán.1995

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA

STDA e HP El 25% fallece por hemorragia

dentro del primer año. 30% del total de pacientes con

HP son candidatos a tratamiento quirurgico.*Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de

la Nutrición Salvador Zubirán.1995

HIPERTENSION PORTALANATOMIA

HIPERTENSION PORTALANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

HEMODINAMICA– Presion en cuña suprahepáticas normal

– Presion en cuña suprahepáticas elevada

CRONOLOGICA– Aguda– Crónica

Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

FISIOPATOLOGICAS– Aumento de resisitencia vascular

– Aumento en el flujo sanguineo

EPIDEMIOLOGICA– Frecuentes

– Esporádicas.

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

HISTOLOGICAS– Presinusoidal

– Sinusoidal

– Post-sinusoidal

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL– 1a.- Extrahepática– 1b.- Intrahepática

2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL* 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL

– 3a..- Intrahepática– 3b.- Extrahepática

– 3c.- Cardiacas 4.- Hiperreflujo

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION

1a.-

1b.-2.-

3a.-

3b.-

HIPERTENSION PORTAL

1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

Neonatales– Onfalitis neonatal– Atresia congénita

Sec. a estasis– Secundaria a cirrosis– Secundaria a deshidratación grave

HIPERTENSION PORTAL

1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).

Hipercoagulabilidad– Policitemia– Trombocitosis – Anticonceptivos orales

Obstrucción mecánica – Tumores– Adenopatias periportales– Adenopatías pancreatitis.

HIPERTENSION PORTAL (1)

1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.

INTRAHEPATICA.

Fibrosis hepática congénita Cirrosis biliar primaria Infecciosas

– Esquistosomiasis– Sarcoidosis

HIPERTENSION PORTAL (2)

1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.INTRAHEPATICA.

Esclerosis hepatoportal (HP-primaria)

Padecimientos mieloproliferativos:– Enf. Hodgkin– Leucemia mieloide

Toxicidad por arsénico

HIPERTENSION PORTAL

2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL

Cirrosis Degeneración grasa Hepatitis tóxica Enfermedad de Wilson

HIPERTENSION PORTAL

3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL

INTRAHEPATICA (1). Cirrosis:

– Nutricional– Posnecrótica– Biliar secundaria.

HIPERTENSION PORTAL

3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL

INTRAHEPATICA (2). Hemocromatosis Hepatitis

– Viral– Alcoholica

HIPERTENSION PORTAL

3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL

INTRAHEPATICA (3). Sindrome de Budd Chiari

– Intrahepático con enfermedad venoclusiva

Estados de hipercoagulabilidad

HIPERTENSION PORTAL

3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL

EXTRAHEPATICA (1) Tabiques congénitos

suprahepáticos de la cava Sx Budd Chiari extrahepático

Traumatismos

HIPERTENSION PORTAL

3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL

EXTRAHEPATICA (2) Neoplasias

– Hepáticas– Renales y suprarrenales

Sepsis

HIPERTENSION PORTAL

3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL

EXTRAHEPATICA

CAUSAS CARDIACAS– Pericarditis constrictiva– Insuficiencia cardíaca

congestiva

HIPERTENSION PORTAL

4.- Hipertensión portal por hiperaflujo

Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y:– Vena porta – Esplénica– Mesentérica

Esplenomegalia masiva

PREGUNTAS

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA

Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplácnica al corazón derecho

HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA

La diferenciación diagnóstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medición de dos variables fisiológicas:

• Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg)

• Presión suprahepática enclavada.

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA

Dilatación importante y comunicación hacia la circulación esplacnica.– V. gastrica izq.– V. gastricas cortas– V. esofágicas

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA

Dilatación importante y comunicación hacia la circulación venosa en general– V. Intercostales– V, diafragmáticas– Comunicación con sistema ácigos.

HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA

Reapertura de colaterales hacia la circulación sistémica

Comunicación con venas

paraumbilicales.

HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO

Historia clinica Exámen físico Pruebas de laboratorio Gabinete

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

GENERALMENTE CURSA SILENTE

Ascitis Hiperesplenismo Várices esofágicas Encefalopatía hepática

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

ASCITIS

Obstrucción postsinusoidal Hipoalbuminemia Disminución de la presión

osmótica.

HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO

HIPERESPLENISMO

Esplenomegalia Leucopenia menor de

4000/ml Trombocitopenia

100-000/ml

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO

VARICES ESOFAGICAS:

Presión porta arriba de 12 mm Hg

Erosión de mucosa esofágica Espesor de la pared y de la

mucosa que cubre la várice.

HIPERTENSION PORTAL

HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO

ENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteración

de la función hepatocelular con: Somnolencia (sin alteración de la

conciencia) Hipertonicidad Confusión Delirio Coma

HIPERTENSION PORTAL GABINETE

USG Y DOPPLER DUPLEX– Biopsia de Hígado*

Estudios c/medio de contraste– Angiografía– TAC– Gamagrafia de hígado y bazo

HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO

ENDOSCOPIA– CPRE

LABORATORIO– Estimación indirecta de HP:

análisis de ascitis*

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO

MEDICO

QUIRURUGICO – ELECTIVO– URGENCIA

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS

Reposo Restricción

– sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs– líquidos 1000 ml/24 hr

Diuréticos– Espironolactona 100mg/24 hrs – Con hidroclortiazida 100mg/ 24

hrs.

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Reducción del ingreso de proteínas Limpieza intestinal para reducir la

circulación enterohepática de urea y substancias aminogénicas

Tratar parámetros reversibles

*Dependerá del estadio de la encefalopatía.

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX

Paracentesis Infusión de liq. ascitico autógeno Derivación peritoneo-venosa

HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)

Reemplazo de volúmen y control liquidos

Escleroterapia Sonda de Sengstaken - Blakemore Lavado con soluciones frias ???

HIPERTENSION PORTAL

TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

Medicamentos– Propanolol 20 a 40 mg/24 h– Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min– Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc

sol. Gluc• CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min

– Somatostatina Prevención de encefalopatía

(enemas)

HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES

ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

Ligadura de las várices Sección del esófago

Vigilar causas gástricas de

sangrado.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES

ESOFAGICAS SANGRANTES (2)

Derivaciones Portosistémicas de urgencia:– Shunt portocava termino-lateral– Latero-lateral– Mesocava con injerto en H.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO

DERIVACIONES SELECTIVAS DERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE

DEVASCULARIZACION.

HIPERTENSION PORTAL

CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO

QUIRURUGICO

Clasificación de Child Estimación del flujo portal Determinación enzimatica

HIPERTENSION PORTAL

DERIVACIONES SISTEMICAS

Shunt portocava término - lateral

Shunt portocava látero - lateral

Shunt mesocava en H

HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION

Transtorácicas– Ligadura de várices– Transección esofágica simple– Transección esofágica con devasc.

esofago-gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.

HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION

Transabdominales– Devascularización esofago-gástrica,

(Tanner)– Cardiectomía y ligadura de las venas

coronarias.

HIPERTENSION PORTAL

DERIVACIONES SELECTIVAS

Shunt espleno-renal distal (Warren)

Shunt espleno-cava

HIPERTENSION PORTAL

INDICACIONES PARA WARREN

– Paciente no alcoholico– Función hepática relativamente

satisfactoria– Estado general adecuado– Hemorragia moderada

HIPERTENSION PORTAL

CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA

– Pacientes que no se puede realizar

derivación por trombosis de venas porta,

mesentérica y esplénica.

– Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca– Pacientes con función hepática

razonablemente satisfactoria.

HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA

CIRUGIA DE URGENCIA

Presencia de hepatitis alcohólica aguda

Coagulopatía que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulación

HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA

CIRUGIA DE URGENCIA

Patologías relacionadas de manera indirecta con la hepatopatía:– IRA– Sepsis– Cardiopaatia intensa– Enf. respiratoria grave

HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO

GABINETE Medición directa del gradiente de

presión portal: – Presión de vena porta

intrahepática– Presión cuneiforme capilar de

vena hepática– Presión intraesplénica– Catéter de vena umbilical