Margarida Castell

“INTOLERANCIA O SENSIBILIDAD AL GLUTEN:THAT’S THE QUESTION”

MARGARIDA CASTELL

Secció de FisiologiaDepartament de Bioquímica i Fisiologia

Facultat de Farmàcia i Ciències de l’Alimentació Institut de Recerca en Nutrició i Seguretat Alimentària

Universitat de Barcelona

Margarida Castell

Enfermedad celíaca

Sensibilidad al gluten/trigo no celíaca

Reacción alérgica

Margarida Castell

Harina de trigo

Almidón65-75%

Proteínas10-15%

Agua10-15%

FibraLípidos

Minerales3-9%

COMPOSICIÓN DEL TRIGO

Margarida Castell

Solubles en agua o sales

Harina de trigo

Almidón65-75%

Proteínas10-15%

Agua10-15%

FibraLípidos

Minerales3-9%

Albúminas y globulinas15%

COMPOSICIÓN DEL TRIGO

• inhibidores α-amilasa/tripsina• aglutininas de germen de trigo• tioredoxina• LTPns• TLP

Margarida Castell

Solubles en alcohol 70-90%Solubles en soluciones ácidas o alcalinas

Insolubles en agua o sales

Solubles en agua o sales

Harina de trigo

Almidón65-75%

Proteínas10-15%

Agua10-15%

FibraLípidos

Minerales3-9%

gluten85%

Albúminas y globulinas15%

gluteninas50%

gliadinas50%

COMPOSICIÓN DEL TRIGO

Prolaminas: ↑ prolina y glutamina

• inhibidores α-amilasa/tripsina• aglutininas de germen de trigo• tioredoxina• LTPns• TLP

Margarida Castell

J Allerg Clin Immunol 2015 135, 985-987COMPOSICIÓN DEL TRIGO

Margarida Castell

J Allerg Clin Immunol 2015 135, 985-987COMPOSICIÓN DEL TRIGO

Margarida Castell

J Allerg Clin Immunol 2015 135, 985-987COMPOSICIÓN DEL TRIGO

Margarida CastellLindfors et al (2019) Nature Rev 5:3

TrigoCebadaCentenoKamutEspeltaTriticale

GLUTEN

Margarida Castell

PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL GLUTEN

Alergia

Alergia por ingestión

Anafilaxia inducida por el ejercicio

Asma del panadero

Auto-inmunitaria

no alergia, no auto-

inmunitaria

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Enfermedad celíaca

Ataxia al glutenDermatitis

herpeti-forme

Margarida Castell

Alergia

IgE

Margarida Castell

MASTOCITO

Alergia

IgE

Margarida Castell

histaminaproteasas

LTB4, LTC4, LTD4IgE

DESGRANULACIÓN

citocinasMASTOCITO

Alergia

Margarida Castell

histaminaproteasas

LTB4, LTC4, LTD4IgE

DESGRANULACIÓN

citocinasMASTOCITO

Síntomas (<2h): • cutáneos • gastrointestinales

Alergia

Margarida Castell

Diagnóstico: • anamnesis• [IgE específica] plasmática• Pruebas cutáneas• Pruebas de provocación

Alergia

Margarida Castell

PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL GLUTEN

Alergia

Alergia por ingestión

Anafilaxia inducida por el ejercicio

Asma del panadero

Auto-inmunitaria

Enfermedad celíaca

Ataxia al glutenDermatitis

herpeti-forme

Margarida Castell

Enfermedad celíaca

Enteropatía provocada por el gluten que afecta al intestino delgado (síndrome de malabsorción), está mediada por activación del sistema inmunitario (formación de autoanticuerpos).

Prevalencia: 1%

Se produce en individuos genéticamente predispuestos (HLA-DQ2 o HLA-DQ8).

Margarida CastellLindfors et al (2019) Nature Rev 5:3

Enfermedad celíaca

Margarida CastellLindfors et al (2019) Nature Rev 5:3

Enfermedad celíaca

Margarida Castell Brouns et al (2019) Compr Rev Food Sci Food Saf 18:1437–52.

Diagnóstico: • anamnesis• análisis serológico: Ac antiTG2• análisis histológico

Enfermedad celíaca

Margarida Castell

Enfermedad celíaca

Lindfors et al (2019) Nature Rev 5:3

EC clásicaEC subclínica

EC no clásica

Caio et al (2019) BMC Medicine 17:142

Margarida Castell

PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON EL GLUTEN

Alergia

Alergia por ingestión

Anafilaxia inducida por el ejercicio

Asma del panadero

Auto-inmunitaria

no alergia, no auto-

inmunitaria

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Enfermedad celíaca

Ataxia al glutenDermatitis

herpeti-forme

Margarida Castell

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Características

• Se manifiesta con síntomas intestinales y/o extraintestinales (similares a EC, AT o SII) • No es alergia no es enfermedad celíaca• Mejora con la DSG, recae con la reintroducción de la DCG• No tiene biomarcadores

Síndrome que cursa con presencia de síntomas digestivos y extraintestinales que aparecen después de la ingesta de alimentos que contienen gluten (trigo, cebada, centeno) y remiten con su retirada.

Margarida Castell

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Historia

Margarida Castell

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Historia

2011: “sensibilidad al gluten”2012: “sensibilidad al gluten no celíaca”2019: “sensibilidad al trigo no celíaca”

Margarida Castell

Prevalencia:• Difícil de establecer• Posiblemente superior a la de EC• Se ha estimado ∼6%• Más frecuente en mujeres (4:1)

Factores genéticos:• 50% de pacientes: HLA-DQ2 o HLA-DQ8

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Margarida Castell

Alergia al trigo

SemiologíaA las pocas horas (máximo algunos días)

- Intestinal:- dolor abdominal- hinchazón- diarrea- etc.

- Extraintestinal:- malestar general- dolor de cabeza- cansancio- ansiedad- etc.

Enfermedadcelíaca

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Síndrome del intestino irritable

Sensibilidad al trigo no celíaca

Margarida Castell Czaja-Bulsa (2015). Clin Nutr 34:189

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Margarida Castell

Sensibilidad al trigo no

celíaca

https://www.tasmeemme.com/store-items/vector-illustration-with-symptoms-and-sings-of-gastritis-pain-vomiting-heaviness-flatulence-burning-bloating-cartoon-character-poster-signs-and-icon-for-web-graphics/?item=1099565540

SemiologíaPatogénesisEtiología

Margarida Castell

Etiología:• Proteínas:

• Gluten• Inhibidores de α-amilasa-tripsina (ATI)• Aglutininas de germen de trigo (WGA)

• No proteínas:• FODMAP (mono-, di- y oligosacáridos fermentables y poliones)

+ disbiosis intestinal

Sensibilidad al trigo no

celíaca

otros cereales

glutenotroscereales

ATI

WGAFODMAP

otros alimentos

TRIGO

Ruemmele (2018) Ann Nutr Metab 73(S4):39–46

Margarida Castell

Patogénesis:DESCONOCIDA

• Respuesta inmunitaria innata: respuesta inflamatoria

• ATI: unión a TLR-4

• WGA: unión a la superficie celular → inflamación

• → Aumento de la permeabilidad intestinal

• Estrés oxidativo

• ↑ estimulación colinérgica

• Disbiosis intestinal

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Margarida Castell

Etiología:Sensibilidad al trigo no

celíaca

Aziz et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 516–526 (2015)

Margarida Castell

Diagnóstico:• No hay biomarcador

• Por exclusión:

• No alergia al trigo (no IgE contra trigo)• No enfermedad celíaca (aunque un 50% tienen IgG anti-gliadina):

no autoAc lesiones intestinales nulas o mínimas

• Por mejoría con DSG

• Prueba de provocación cruzada a doble ciego

Sensibilidad al trigo no

celíaca

Margarida Castell

Diagnóstico diferencial:

Criterio diagnóstico Enfermedad celíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

Presentación clínica Después de la ingestiónSe resuelven con DSG

Después de la ingestiónSe resuelven con DSG

Después de la ingestiónSe resuelven con DSG

Ac antiTG-2 + - -

Ac anti-gliadina + - 50%

Ac anti-endomisio + - -

Ac anti-péptidos deamidados de gliadina + - -

Histología duodenal + + Ligera

HLA DQ2-DQ8 100% 30% 50%

Ac IgE - + -

Margarida Castell

En resumen…

Enfermedadcelíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

no celíacaSíndrome del

intestino irritable

Prevalencia ∼1% ∼1% en niñosA menudo se supera 0,5-6% 10-20%

Agente causal gluten proteínas del trigo Gluten u otrasproteínas; FODMAP desconocido

Síntomas GI / ExtraintestinalAlgunos asintomáticos

Cutáneos / GIRespiratorios GI / Extraintestinal GI

Inicio de los síntomas semanas minutos horas horas

Patogénesis R.I. adquiridaautoinmunitaria

R.I. adquiridaIgE (no IgE) mediada

R.I. innata. Desconocida

Multifactorial Desconocida

Morfología delI. delgado

Atrofia vellosidadesHiperplasia criptas Normal Normal

(cambios mínimos) Normal

Ac en sangre IgA anti-TG2 IgE anti-prot. trigo IgG anti-gliadina (50%) Desconocido

Tratamiento DSG permanente Evitar el trigoEvitar (reducir) ingesta

de gluten y FODMAP(para siempre?)

Evitar cereales con gluten y FODMAP (según

síntomas)

Margarida Castell

En resumen…

Enfermedadcelíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

no celíacaSíndrome del

intestino irritable

Prevalencia ∼1% ∼1% en niñosA menudo se supera 0,5-6% 10-20%

Agente causal gluten proteínas del trigo Gluten u otrasproteínas; FODMAP desconocido

Síntomas GI / ExtraintestinalAlgunos asintomáticos

Cutáneos / GIRespiratorios GI / Extraintestinal GI

Inicio de los síntomas semanas minutos horas horas

Patogénesis R.I. adquiridaautoinmunitaria

R.I. adquiridaIgE (no IgE) mediada

R.I. innata. Desconocida

Multifactorial Desconocida

Morfología delI. delgado

Atrofia vellosidadesHiperplasia criptas Normal Normal

(cambios mínimos) Normal

Ac en sangre IgA anti-TG2 IgE anti-prot. trigo IgG anti-gliadina (50%) Desconocido

Tratamiento DSG permanente Evitar el trigoEvitar (reducir) ingesta

de gluten y FODMAP(para siempre?)

Evitar cereales con gluten y FODMAP (según

síntomas)

Margarida Castell

En resumen…

Enfermedadcelíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

no celíacaSíndrome del

intestino irritable

Prevalencia ∼1% ∼1% en niñosA menudo se supera 0,5-6% 10-20%

Agente causal gluten proteínas del trigo Gluten u otrasproteínas; FODMAP desconocido

Síntomas GI / ExtraintestinalAlgunos asintomáticos

Cutáneos / GIRespiratorios

GI / Extraintestinal GI

Inicio de los síntomas semanas minutos horas horas

Patogénesis R.I. adquiridaautoinmunitaria

R.I. adquiridaIgE (no IgE) mediada

R.I. innata. Desconocida

Multifactorial Desconocida

Morfología delI. delgado

Atrofia vellosidadesHiperplasia criptas Normal Normal

(cambios mínimos) Normal

Ac en sangre IgA anti-TG2 IgE anti-prot. trigo IgG anti-gliadina (50%) Desconocido

Tratamiento DSG permanente Evitar el trigoEvitar (reducir) ingesta

de gluten y FODMAP(para siempre?)

Evitar cereales con gluten y FODMAP (según

síntomas)

Margarida Castell

En resumen…

Enfermedadcelíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

no celíacaSíndrome del

intestino irritable

Prevalencia ∼1% ∼1% en niñosA menudo se supera 0,5-6% 10-20%

Agente causal gluten proteínas del trigo Gluten u otrasproteínas; FODMAP desconocido

Síntomas GI / ExtraintestinalAlgunos asintomáticos

Cutáneos / GIRespiratorios

GI / Extraintestinal GI

Inicio de los síntomas semanas minutos horas horas

Patogénesis R.I. adquiridaautoinmunitaria

R.I. adquiridaIgE mediada

R.I. innata. Desconocida

Multifactorial Desconocida

Morfología delI. delgado

Atrofia vellosidadesHiperplasia criptas Normal Normal

(cambios mínimos) Normal

Ac en sangre IgA anti-TG2 IgE anti-prot. trigo IgG anti-gliadina (50%) Desconocido

Tratamiento DSG permanente Evitar el trigoEvitar (reducir) ingesta

de gluten y FODMAP(para siempre?)

Evitar cereales con gluten y FODMAP (según

síntomas)

Margarida Castell

En resumen…

Enfermedadcelíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

no celíacaSíndrome del

intestino irritable

Prevalencia ∼1% ∼1% en niñosA menudo se supera 0,5-6% 10-20%

Agente causal gluten proteínas del trigo Gluten u otrasproteínas; FODMAP desconocido

Síntomas GI / ExtraintestinalAlgunos asintomáticos

Cutáneos / GIRespiratorios

GI / Extraintestinal GI

Inicio de los síntomas semanas minutos horas horas

Patogénesis R.I. adquiridaautoinmunitaria

R.I. adquiridaIgE mediada

R.I. innata. Desconocida

Multifactorial Desconocida

Morfología delI. delgado

Atrofia vellosidadesHiperplasia criptas Normal Normal

(cambios mínimos) Normal

Ac en sangre IgA anti-TG2 IgE anti-prot. trigo IgG anti-gliadina (50%) Desconocido

Tratamiento DSG permanente Evitar el trigoEvitar (reducir) ingesta

de gluten y FODMAP(para siempre?)

Evitar cereales con gluten y FODMAP (según

síntomas)

Margarida Castell

En resumen…

Enfermedadcelíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

no celíacaSíndrome del

intestino irritable

Prevalencia ∼1% ∼1% en niñosA menudo se supera 0,5-6% 10-20%

Agente causal gluten proteínas del trigo Gluten u otrasproteínas; FODMAP desconocido

Síntomas GI / ExtraintestinalAlgunos asintomáticos

Cutáneos / GIRespiratorios

GI / Extraintestinal GI

Inicio de los síntomas semanas minutos horas horas

Patogénesis R.I. adquiridaautoinmunitaria

R.I. adquiridaIgE mediada

R.I. innata. Desconocida

Multifactorial Desconocida

Morfología delI. delgado

Atrofia vellosidadesHiperplasia criptas Normal Normal

(cambios mínimos) Normal

Ac en sangre IgA anti-TG2 IgE anti-prot. trigo IgG anti-gliadina (50%) Desconocido

Tratamiento DSG permanente Evitar el trigoEvitar (reducir) ingesta

de gluten y FODMAP(para siempre?)

Evitar cereales con gluten y FODMAP (según

síntomas)

Margarida Castell

En resumen…

Enfermedadcelíaca Alergia al trigo Sensibilidad al trigo

no celíacaSíndrome del

intestino irritable

Prevalencia ∼1% ∼1% en niñosA menudo se supera 0,5-6% 10-20%

Agente causal gluten proteínas del trigo Gluten u otrasproteínas; FODMAP desconocido

Síntomas GI / ExtraintestinalAlgunos asintomáticos

Cutáneos / GIRespiratorios

GI / Extraintestinal GI

Inicio de los síntomas semanas minutos horas horas

Patogénesis R.I. adquiridaautoinmunitaria

R.I. adquiridaIgE mediada

R.I. innata. Desconocida

Multifactorial Desconocida

Morfología delI. delgado

Atrofia vellosidadesHiperplasia criptas Normal Normal

(cambios mínimos) Normal

Ac en sangre IgA anti-TG2 IgE anti-prot. trigo IgG anti-gliadina (50%) Desconocido

Tratamiento DSG permanente Evitar el trigoEvitar (reducir) ingesta

de gluten y FODMAP(para siempre?)

Evitar cereales con gluten y FODMAP (según

síntomas)

Margarida Castell

Take home message…

La ingestión de trigo (gluten) puede causar diferentes trastornos: enfermedad celíaca, alergia al trigo y sensibilidad al gluten o trigo no celíaca, con una clínica solapada.

La sensibilidad al trigo no celíaca es un síndrome de manifestaciones intestinales y extraintestinales en respuesta a su ingestión. Su etiología está por confirmar y su patogenia por esclarecer.

Aunque la sensibilidad al trigo remite con la DSG, no se debe iniciar una DSG sin un diagnóstico médico confirmado.

MUCHAS GRACIAS