Insuficiencia respiratoria

y disnea

Unidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica

Departamento de Cirugía

Universidad de Valladolid

Pablo Jorge Monjas

INTRODUCCIÓNInsuficiencia respiratoria (IR): incapacidad del aparato respiratorio para realizar un intercambio gaseoso eficaz y suficiente para cubrir las necesidades metabólicas del organismo Limitacióndeaportedeoxígenoalostejidosyalteracióndelequilibrioácido/basePaO2 inferior a 60 mmHg asociado o no a PaCO2 superior a 45 mmHg

(en vigilia y respirando aire ambiente)

FISIOPATOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍAALTERACIÓNDELAVENTILACIÓN-  Hipoventilaciónalveolar

-  DisminucióndelVM,reducelaeliminacióndeCO2

HIPERCAPNIAACIDOSISRESPIRATORIA

-  DisminucióndeO2enelaireinspirado êFiO2 HIPOXEMIA

FISIOPATOLOGÍAHIPOVENTILACIÓNALVEOLAR

-pO2normaloaumentada-pCO2aumentada

Tratamiento:aumentarVM

HIPOXEMIA

-pO2disminuida-pCO2normal

Tratamiento:aumentarelaportedeoxígeno

FISIOPATOLOGÍA-  ALTERACIÓNDELADIFUSIÓN

-  Laalteracióndelamembranaalveolo-capilarlimitaelpasodeoxígenoalasangre.

-  Inicialmentehipoxiaduranteelejercicio.

-  Fasesavanzadas:hipoxiaenreposo.

-  Característicodeenfermedadesintersticiales.

FISIOPATOLOGÍAALTERACIÓNDELARELACIÓNVENTILACIÓNPERFUSIÓN(V/Q)-  Cortocircuitooefectoshuntalveolar

-  Alteracióndeventilaciónconperfusiónconservada-  Alveoloperfundidoynoventilado-  NeumoníaoEAP

-  Espaciomuertoalveolar-  Alteracióndelaventilaciónconperfusiónconservada-  Alveoloventiladoperonoperfundido-  TEP

CLASIFICACIÓN-  CRITERIOSFISIOPATOLÓGICOS

-  HipoxémicatipoI-  HipercápnicatipoII-  Insuficienciarespiratoriamixta

PaO2 PaCO2 D(A-a)O2IRhipoxémica

(TipoI)↓ ↓/N ↑

IRhipercápnica(TipoII)

↓ ↑ ↑/N

Tabla1.DiferenciasgasométricasentrelaIRhipóxica(tipoI)ylahipercápnica(tipoII).

CLASIFICACIÓN-  CRITERIOSCLÍNICOS

-  InsuficienciaRespiratoriaAgudaPacientespreviamentesanos

-  InsuficienciaRespiratoriaCrónicaPatologíarespiratoriaprevia

-  CRITERIOSETIOLÓGICOS

-  Alteracionesdelcompartimentopulmonar-  Alteracionesdelcompartimentoextrapulmonar

CLASIFICACIÓNCRITERIOSETIOLÓGICOS

-  Alteracionesdelcompartimentopulmonar

Víasaéreasinferiores Patologíaintersticial-Asma-EPOC

-Fibrosispulmonar-Sarcoidosis-Enf.delcolágeno-Neumonitisalérgica

Parénquimapulmonar Afectaciónvascular-SDRA-EAP-Neumonía-Contusión-Aspiración-Hemorragia

-TEP-Vaculitis-Emboliagrasa

CLASIFICACIÓNCRITERIOSETIOLÓGICOS

-  Alteracionesdelcompartimentoextrapulmonar

AfectacióndelSNC Víaaéreasuperior-Drogasdepresoras-E.metabólicas-Ictus-TCE

-Epiglotitis-Edemalaríngeo-Cuerpoextraño-Neoplasialaríngea

Patologíaneuromuscular Alteracióndelacajatorácica

-Polineuropatía,GB-MiasteniaGravis-Lesiónmedular-ELA-Lesióndelnerviofrénico

-Fracturascostales-Patologíaplerural-Neumo,hemotórax

Miscelánea-InhalacióndehumooCO-Hipotiroidismo

CLINICAINCREMENTODELTRABAJORESPIRATORIO-Respiraciónparadójica

-Fatigamuscularelevada-Nocontraccióndiafragmática-Usodemúsculosaccesorios,abdomen“semetehaciadentro”

EsindicativadeIRgraveyfalloinminente

CLINICAINCREMENTODELTRABAJORESPIRATORIO-Disnea

Sensaciónsubjetivadefaltadeaireydificultadpararespirar

-Afectaal10%depacientesenurgencias-Esfuerzorespiratoriosuperioralrequeridoparamantener demanda

ClasificacióndedisneaMedicalResearchCouncil0 Disneaalrealizaractividadfísicamuyintensa1 Disnea al andarmuy rápido o subir una cuesta

pronunciada2 Incapacidad de andar almismo paso que otras

personasdelamismaedad3 Disnea que obliga a parar antes de los 100

metros4 Disnea al realizar mínimos esfuerzos de la

actividaddiariadomiciliaria(vestirse…)

CLINICAINCREMENTODELTRABAJORESPIRATORIO-Tiposdedisnea:

-Ortopnea

-DisneaParoxísticaNocturna(DPN)

-Platipnea

-Trepopnea

-Taquipnea

-Hiperpnea

CLINICAMANIFESTACIONESDELAHIPOXEMIA-  Neurológicas

-  Cefalea-  Cambiosenjuicioylapersonalidad-  Inestabilidad-  Insomnio-  Inquietud,convulsiones,confusión,estuporycoma

-  Cardiovasculares-  Hipertensiónarterial-  Hipertensiónpulmonar-  Hipotensión

DIAGNÓSTICOAunquelaclínicapuedeorientarhaciaundiagnósticodesospecha,lagasometríaesfundamentalparadeterminarsiunpacientesufreIRGASOMETRÍApermiteclasificarentipoIóIIIRtipoIIvalorarbicarbonato:

-Bicarbonatonormal:IRaguda-Bicarbonatoelevado:IRcrónica

ParadefinirlaIRdemaneraglobal,ademásdeclasificarlaenbaseasumecanismofisopatológicoycronicidad,esadecuadoindicarsisuorigensedebeaunaalteracióndelaventilación,difusiónoalamodificacióndelarelaciónV/Q.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO-  Monitorizaryvalorarlossignosvitales,aseguraraccesointravenoso

paraconseguirunacorrectahidratación,estabilidadhemodinámica,controldelafiebreocorreccióndelaanemiasilahubiera

-  Medidasgeneralesincluirían:evitarmedicacióndepresoradeSNC,controldeladisneayprofilaxisdehemorragiadigestiva/úlceradeestrés

TRATAMIENTOMEDIDASESPECÍFICAS-  Controldelavíaaérea

-  Aspirarsecrecciones,cánulasorofaríngeas,…-  Oxigenoterapia

-  AportedeO2suplemantario(enagudaconaltaFiO2conmascariilaconefectoVenturi;encrónicaprecaución)

-  EnpacientesretenedoresdeCO2,lacorreccióntotaldehipoxemiapuedegenerarparadacardiorrespiratoria

-  Asistenciarespiratoria-  Sustitucióntemporaldelafunciónrespiratoriamedianteel

empleodelaventilaciónmecánica(VM),yaseaensumodalidadnoinvasiva(VMNI)oinvasiva,trasintubaciónorotraqueal.

-  Seindicaencasosgraves,cuandohanfracasadomedidasconservadoras,yenbaseacriteriosgasométricos(PaO2<60mmHgyPaCO2>55mmHg,pH<7,2)y/oclínicos:trabajorespiratorioelevado,fatigamuscularinsostenible,deteriorodelniveldeconsciencia,apneaorespiraciónparadójicatoraco-abdominal.

TRATAMIENTOASISTENCIARESPIRATORIAVentilaciónmecánicanoinvasiva-  AlternativaalaVMenciertoscasos,peronolareemplaza.-  Predictoresdeéxito:mejoríadelaclínicaydelpHenlaprimerahora.-  Nodebedemorarselaintubaciónsinohayrespuesta.-  EspecialmenteútilenEPOC,edemaagudodepulmónypost-

extubaciónenpacientesseleccionados.-  Contraindicadasielpacientecumplecriteriosdeintubación

inmediataoencasosdedeteriorodelniveldeconsciencia(GCS<9),riesgodebroncoaspiración,incapacidadparacooperarointoleranciaalprocedimiento,obstruccióndevíaaéreasuperior,deformidadesfacialesporquemaduras,traumatismoocirugías(anastomosisesofágicasrecientes).

TRATAMIENTOASISTENCIARESPIRATORIAVentilaciónmecánicainvasivaPrincipalesobjetivos:-Fisiológicos:Manteneronormalizarelintercambiogaseoso,e

incrementarelvolumenpulmonar,asícomoreducireltrabajorespiratorio.

-Clínicos:Revertirlahipoxemia,corregirlaacidosisrespiratoria,aliviarladisneayeltrabajorespiratorio,prevenirodisminuirlasatelectasias,lafatigadelamusculaturarespiratoria,permitirlasedaciónyelbloqueoneuromuscular,disminuirelconsumodeoxígenosistémicoomiocárdico,reducirlapresiónintracraneal(PIC)yestabilizarlaparedtorácica.