Post on 11-Aug-2015
Denosumab y otros agentes biológicos:
Qué saber desde Primaria Pablo Serrano Morón
C.S. Rafael Alberti
II Jornada “De la evidencia a la práctica en farmacoterapia”:
qué no hacer
Atención Primaria
Dirección Asistencial Oeste, Junio 2015
Tratamientos biológicos: ¿Qué son?
Agentes terapéuticos, anticuerpos o proteínas de fusión con una acción determinada sobre una diana específica, promoviendo el bloqueo de una molécula,de su receptor o la lisis de un subgrupo celular.
Acciones:– Interfieren con las citokinas.– Inhiben la segunda señal requerida para la
activación de células T.– Consumen las células B
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Tratamientos biológicos: ¿Qué son?
Tipos:– Antagonistas del receptor soluble: Formas
truncadas del receptor de superficie celular desprovistos de los dominios transmembrana e intracitoplasmáticos: ejemplo, etanercept.
– Anticuerpos monoclonales: inmunoglubulina (Ig) que reconoce específicamente una, y sólo una, parte del antígeno y que es producido por un clon de linfocitos B: ej. Infliximab, adalimumab.
– Antagonistas del receptor de la superficie celular: proteínas inactivas que compiten con la citokina : ej. Anakinra.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Tratamientos biológicos: ¿Qué son?
Nomenclatura:– “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a la
parte Fc de la IgG1 humana.– “-mab” indica anticuerpo monoclonal (mAb)– ”-omab” indica mAb de ratón.– “-ximab” indica mAb quimérico (humano +murino)– “-zumab” indica mAb humano.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
DENOSUMAB o qué hicieron los bifosfonatos
para que los olvidaran así de pronto
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
Crecimiento de la demanda de
denosumab:
– Gran aceptación por los reumatólogos.
– Incremento de uso (y gasto) en Atención
Primaria.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
Qué es:– Anticuerpo monoclonal de administración por vía
subcutánea que inhibe la resorción ósea al unirse al ligando del receptor RANK de la superficie de los osteoclastos.
Cómo se administra:– Dosis de 60 mg subcutánea cada 6 meses.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
Autorizado para:– Tratamiento de la osteoporosis en mujeres
postmenopáusicas y en hombres con riesgo elevado de fractura, y para el tratamiento de la pérdida ósea asociada a la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata y alto riesgo de fractura.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
Estudio FREEDOM:– 7868 mujeres de 60 a 90 años.– 60 mg de denosumab cada 6 meses.De 6 a 36
meses. Mejora de DMÓ en C lumbar y cadera.– Exclusión: Mujeres que habían estado en
tratamiento con bifosfonatos orales en el año previo o con otros fármacos para el tratamiento de la osteoporosis en los 5 años previos y a las mujeres con fracturas graves o con dos fracturas moderadas.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
RESULTADOS:
– Fractura vertebral: NNT a tres años de 22.– Fractura de cadera: NNT a tres años de 230
mujeres de alto riesgo de fractura.– Fractura no vertebral: NNT a tres años de 71.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab: Efectos adversos
Efectos adversos:– Dolor de espalda, extremidades y
musculoesquelético.– Hipercolesterolemia y cistitis.– Estudio FREEDOM: Eccema, celulitis en lugar de
inyección que requiere hospitalización y flatulencia.
– Hipocalcemia: poco frecuente. Suplementar con calcio. OJO en hiperparatiroidismo, ERC o malabsorción.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab: Efectos adversos
Osteonecrosis mandibular:– Hay casos con denosumab (1.7% en algunos estudios).– En bifosfonatos: De 1 de cada 10.000 a 1 de cada 100.000
paciente por año lo desarrollarán. Fracturas atípicas. Tumores:
– Aumento no significativo del nº de casos de tumores de mama, pancreáticos, GI, ováricos y uterinos en los primeros estudios, no así en el FREEDOM.
Infecciones: – En algunos estudios aumento del número de infecciones
que requirieron hospitalización (neumonía, diverticulitis, apendicitis, celulitis…)
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab: Candidatos a uso.
Candidatas:– No hay estudios de comparación directa.– Dada la ausencia de estudios de seguridad a
largo plazo la FDA no lo autoriza para prevenir la osteoporosis.
– Autorizado para osteoporosis con alto riesgo de fractura o que han fracasado otros tratamientos o son intolerantes a ellos.
– No hay consenso de uso.– SE TRATA DE UN FÁRMACO DE 2ª LÍNEA
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
Antes de iniciar tratamiento con denosumab: – SIEMPRE SUPLEMENTAR CON CALCIO.– Deberán evaluarse los factores de riesgo para el
desarrollo de ONM: Corticoides, cirugía dentoalveolar previa, infección inflamación dental, diabetes, tabaco, mala higiene.
– Revisión dental y tratamiento preventivo odontológico apropiado.
– Corregir la hipocalcemia si la hubiera: Analítica previa.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab
Durante el tratamiento con denosumab:– Control de calcio:
Dentro de los 10-14 días siguientes a la administración de la dosis inicial si riesgo de hipocalcemia (ERC, hipoparatiroidismo, cirugía del tiroides o paratiroides, malabsorción…)
Si presentan síntomas.
– Fracturas atípicas: Aconsejar a los pacientes que comuniquen cualquier
dolor nuevo o inusual en muslo, cadera o ingle. Si síntomas: valorar una fractura femoral incompleta.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab: Candidatos a uso.
“La incertidumbre actual sobre el perfil de seguridad a largo plazo del denosumab (…) junto con su elevado coste, hacen que ambos fármacos (teriparatida y denosumab) sean una segunda línea al tratamiento con bifosfonatos”.
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid Actualización 2015
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Denosumab: 2ª Línea
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF
Medicamentos AntiTNF
o mejor vigílalos desde Primaria por si acaso…
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF: Contraindicaciones
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Absolutas:– Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de
los excipientes.– Infecciones activas clínicamente importantes o
crónicas recurrentes.– TB latente no tratada.– Vacunas vivas y atenuadas.– Enfermedad desmielinizante.– Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA III-IV).
AntiTNF: Contraindicaciones
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Relativas:– Neoplasias (excepto carcinoma basocelular).– Inmunodeficiencias congénitas o farmacológicas.– Positividad para VIH, VHC y VHB.– Embarazo y lactancia.– Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA I-II).– Lupus eritematoso.– Menores de 18 años (excepto etanercept).
AntiTNF: Efectos adversos (1)
– Reacciones en el lugar de inyección.– Reacción infusionales: Agudas (enlentecer la
infusión) o retardadas (premedicar con paracetamol o antiH1).
– Infecciones: Bacterianas, tuberculosis, infecciones por micobacterias
atípicas, aspergilosis, histoplasmosis, listeriosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci e infección criptocócica.
Virales: virales latentes, como herpes simple (incluyendo herpes genital), herpes zóster, citomegalovirus y hepatitis B.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF: Efectos adversos (2)
– Tuberculosis: En los primeros 2-5 meses tras iniciar el tratamiento con antiTNF: reactivación de una TBC latente. En la mayoría de las ocasiones: localización extrapulmonar y diseminada.
– Insuficiencia cardiaca.– Alteraciones hematológicas:
Trombocitopenia y leucopenia. Raro: anemia aplásica o pancitopenia.
– Otros: Autoanticuerpos, sd. Lupus-like.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF
Antes de iniciar tratamiento con antiTNF:– Considerar contraindicaciones.– PPD y radiografía de tórax: Descartar la
presencia de tuberculosis latente y, en caso de que exista, realizar quimioprofilaxis con isoniazida de acuerdo con las recomendaciones locales.
– Completar las inmunizaciones pendientes: hepatitis B, neumococo (opcionalmente también Haemophilus influenza y meningococo) y gripei. Considerar la vacunación frente a varicela en los pacientes seronegativos.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF
Durante el tratamiento:– No administrar vacunas vivas atenuadas. – Interrumpir si infecciones localizadas o
sistémicas.
Pueden enmascarar la fiebre.
El “umbral” para el tratamiento antibiótico es más bajo.
– Se recomienda el examen periódico de la piel, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para el cáncer de piel (según ficha técnica).
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF
Durante el tratamiento:– Vigilar ICC, infección pulmonar, alt.
hematológicas.– Si cirugía mayor: Interrumpir el tratamiento. No en
casos de intervenciones dentarias o cataratas
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF
Durante el tratamiento:– Infliximab, etanercept y adalimumab
Hemograma y bioquímica general cada 4 semanas los 4 primeros meses, luego cada 3-4 meses.
Si se está recibiendo profilaxis anti-TBC: hemograma y perfil hepático cada 2 semanas durante 2 meses y posteriormente cada mes.
Anticuerpos antinucleares ANA y anticuerpos antinucleares DNA cada 3 meses durante el primer año, después cada 6 meses.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
AntiTNF: Otros
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
– Certolizumab pegol (Cimzia®): Artritis reumatoide o psoriásica, espondilitis
anquilosante. Hemorragias graves
– Rituximab (Mabthera®): AR No reactivación de TB. Sí screening de VHB: REACTIVACIÓN. Vigilar niveles de inmunoglobulinas.
– Abatacept (Orencia®): AR, Artritis idiopática juvenil.
No reactivación TB. Sí enf. Infecciosas (EPOC) y aumento Ca pulmón..
AntiTNF: Otros (2)
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
– Anakinra (Kineret®): Subcutáneo. AR. Infecciones (no TB), leucopenia y linfoma Monitorizar Hg cada mes los primeros 3 meses y luego
cada 4 meses.
– Tocilizumab (RoActemra®): AR No reactivación de TB. Sí screening de VHB: REACTIVACIÓN. Elevación de enzimas hepáticas, colesterol y
neutropenia.
AntiTNF: Otros (3)
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
– Ustekinumab (Stelara®): Psoriasis y artritis psoriásica.
Riesgo de TB, cánceres de piel.
– Omalizumab (Xolair®): Asma grave persistente, mediado por IgE : “asma alérgica grave persistente que presentan test cutáneo positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos perennes y con función pulmonar reducida (FEV1 <80%) así como, síntomas frecuentes durante el día o despertares por la noche y que han presentado múltiples exacerbaciones asmáticas graves documentadas, a pesar de utilizar corticosteroides diarios inhalados a dosis altas, más un agonista beta2 inhalado de larga duración”.
Aumento de infecciones por helmintos y de enfermedades trombóticas arteriales (ACVA, IAM)
El futuro: Biosimilares
• Aprobación en junio de 2013 de medicamentos biosimilares a Remicade® por la EMA:o Inflectra y Remsina.
• En 2020, la mayoría de los tratamientos biológicos perderán la patente.
• Medicamentos con misma eficacia y seguridad pero más baratos. Ahorro de hasta 1.500 millones hasta 2020.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
El futuro: Biosimilares
• No son genéricos.• Principios activos más complejos: han de
combinar datos de calidad clínica y preclínica.
• Todavía no se ha establecido que se pueda cambiar en tratamientos ya establecidos de un biológico a un biosimilar.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
El futuro: Biosimilares
• Inflectra: • Contiene Infliximab.• Autorizado para la AR, artritis psoriásica,
psoriasis, EA, colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn igual que original.
• Efectos adversos iguales: Reactivación de TB o VHB, infecciones fúngicas invasivas, no usar vacunas vivas...
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
El futuro: Otros usos
• Hipercolesterolemia: – Repatha® (evolocumab): de Amgen Europe B.V. para el
tratamiento en pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigota y no familiar) y dislipidemia mixta y para hipercolesterolemia familiar homocigótica en combinación con otras terapias para disminuir los niveles de lípidos en pacientes adultos y adolescentes mayores de 12 años.
Pendiente de Informe de Posicionamiento Terapéutico por la AEMPS en junio de 2015. Autorizado por la EMA.
Bloquea la proteína PCSK9, proteína que lleva a la degradación de los receptores de LDL del hepatocito e incrementa así los niveles de LDL.
DISMINUCIÓN DE HASTA UN 60% los niveles de LDL.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Bibliografía
1. Cummings SR et al. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65.
2. VV.AA. Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2015.
3. Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya Vol. 12, n.º 4 • julio - septiembre 2014. Riesgo de osteonecrosis maxilar y de hipocalcemia por denosumab. Disponible on line, consultado en junio 2015 http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_farmacovigilancia/documents/arxius/BFV_v12_n4e.pdf
4. Costa i Pagés J. Descanso en el tratamiento con Bifosfonatos: quién, cuando y por cuánto tiempo. Butleti d’Informació Terapèutica. Vol. 25, num. 4. 2014.
5. WHO Pharmaceuticals Newsletter No. 6, 2012. Denosumab: Fatal cases of severe symptomatic hypocalcaemia. Association with the risk of atypical femoral fractures.
6. UptoDate: Overview of Biological agents in the rheumatic diseases. Stone JH. Disponible on line, consultado en junio 2015 http://www.uptodate.com/contents/overview-of-biologic-agents-in-the-rheumatic-diseases
7. UptoDate: Overview of the medical management of severe or refractory Crohn disease in adults.. Farrel RJ, Peppercorn. Disponible on line consultado en junio 2015 http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-medical-management-of-severe-or-refractory-crohn-disease-in-adults
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Bibliografía
8. Infac Volumen 17. Nº3, 2009. Medicamentos antiTNF: Aspectos Prácticos em Atención Primaria. Disponible on Line, consultado en junio 2015 http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v17_n3.pdf
9. Infac. Volumen 18, Nº 8, 2010. Aspectos de seguridad de los fármacos en la artritis reumatoide. Disponible on line, consultado en junio de 2015, http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/eu_miez/adjuntos/infac_v18_n8.pdf
10. nfac Volumen 19. Nº3, 2011. Actualización en el tratamiento de la psoriasis. Disponible on line, consultado en junio de 2015 http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_v19_n3.pdf
11. Padullés N, Notario J. Trtamiento de la psoriasis con agentes biológicos. Butleti d’Informació Terapèutica. Vol. 25, num. 10. 2014. Disponible on ilne, consultado junio 2015 http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_informacion_terapeutica/documents/arxius/BIT_v25_n10_cast.pdf
12. Nuevos datos sobre la (in)seguridad de omalizumab. El Comprimido Blog. Disponible on line, consultado en junio de 2015 http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com.es/2011/02/nuevos-datos-sobre-la-inseguridad-de.html
13. Henández-García, C. Mitos y realidades de los medicamentos biosimilares. Reumatol Clin. 2014;10:351-2. - Vol. 10 Núm.06 DOI: 10.1016/j.reuma.2014.06.009 Disponible on line en http://www.reumatologiaclinica.org/es/mitos-realidades-sobre-los-medicamentos/articulo/90357233
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015
Bibliografía
14. AEMPS. Ficha técnica de Denosumab, Inflectra, Cimzia, mabthera, Orenzia, Xolair, Stelara. Disponibles en http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm
Consultadas en junio de 2015.
Jornada: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia, qué no hacer . Junio 2015