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Ictericia Neonatal
1785 : Jean Baptiste Thimotée Baumes Premio de la Universidad de Paris por describir curso clínico en 10 neonatos ictéricos.
Primer caso fue su propia hija , Justine
1847: Jaques Hervieux, Tesis de doctor en Medicina, marcó un hito
ICTERICIA NEONATAL
Sus observaciones clínicas :
•Inicio de la ictericia neonatal a 2 a 4 días y remisión dentro de 1 a 2 sem,
• progresión cefalocaudal
• Describió la tinción del cerebro en 31 de 44 autopsias.
• Murió 31 de Marzo e 1905.
1875: Johannes Orth Primera descripción de anatomo patológica del kernicterus
• Publicó los resultados de una autopsia .
• El cerebro destacaba la tinción amarilla de los ganglios basales, pared del tercer ventrículo, hipocampo, y la parte central del cerebelo
1903 Christian Schmorl presentó los resultados de 120 autopsias de neonato ictéricos sólo 6 casos mostraban lo descrito por Orth.
• Acuñó el término kernicterus
•término añemán:ictericia de los ganglios basales
1913, Yllpo demostró que el neonato tenía una elevada concentración de bilirubina sérica.
1916: Hijmans van den Bergh, midió la bilirrubina y distinguió la directa de la indirecta.
1925: Hart, realiza la primera exanguineo transfusión en un neonato para el tratamiento de la erythroblastosis fetalis
1950: London y colaboradores demuestran que la porción hem es la fuente de la bilirrubina.
1947: Diamond recibe Premio E. Mead Johnson por investigación: "Umbilical Vein Catheterization and Replacement Transfusion as a Treatment for Erythroblastosis Fetalis.“
Publicado, Pediatrics 1948;2:520-524
Pioneers in the Scientific Study of Neonatal Jaundice and Kernicterus
Thor Willy Ruud Hansen, MD, PhD
PEDIATRICS Vol. 106 No. 2 August 2000, p. e15
Wallerstein H. Treatment of severe erythroblastosis by simultaneous removal and replacement of blood of the newborn. Science 1946;103:583-584.
• Técnica: Utiliza la vena del seno sagital para la extracción de sangre y una vena periférica para la infusión
1958: Cremer y col. Reportan eficacia de la luz en reducir las concentraciones de bilirrubina sérica en neonatos.
Cremer R. J., Perryman P. W., Richards D. H.: Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet 1:1094, 1958.
Historia clínicaR.N. varón, hijo de madre adolescente,
primigesta, soltera, ORH +, FUM: ???, cuatro controles prenatales, ECO a los ocho meses: Dg. Bajo peso.
Siete horas antes del ingreso, inicia labor de parto espontánea, ingiere agua de “hojas de higo”. TV: 5 cm., 70%, Fcf: 144 lpm, primer plano. Rp: conducción con oxitocina XII gts/min.
Doce horas: TV: 6 cm., 80%, Fcf: 142 lpm, segundo/tercer plano, AU: 4/10/30’’
Diecisiete horas: TV: 8cm, 90% Fcf: 140 lpm, segundo/tercer plano, AU: 4/10/30’’ Dc oxitocina.
Diecinueve horas: Dg. Expulsivo prolongado, Rp: cesárea.
Veinte horas: se realiza cesárea, LA: meconial, APGAR: 5-5-7, peso: 3000 g. talla: 49 cm. PC: 35.6 cm. cabalgamiento universal de suturas, céfalo hematoma biparietal BRH +
Problemas
Dg. Ecográfico erróneo. Ingesta de agua de hojas de higo
(oxitócicos?) Conducción necesaria ??? Latencia y expulsivo prolongado. DCP ??? L.A. meconial. Cefalohematoma biparietal Sufrimiento fetal + Asfixia perinatal Incompatibilidad de grupo
Diagnóstico?
Ictericia multifactorial
INTRODUCCIÓN
Problema neonatal mas común60-80% de RNT y 80% en RNPT. Hiperbilirrubinemia indirecta secundaria a
una inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina.
La mayor parte de las veces es fisiológica
DEFINICIONES
ICTERICIA:
Signo clínico
caracterizado:
Pigmentación amarilla:
Piel, mucosas y
fluidos corporales
↑ bilirrubina en sangre.
BT: >2mg/dl. Se observa cuando es >
7mg/dl
ORIGEN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina
Hem →Hb
BazoHígadoMO
Destrucción hematíes
Enz ciclooxigenasa
Oxida →Hem Rotura
Anillo de porfirina
GlobinaFe Protoporfirina CO+ Hb
Biliveridina
Enz biliverdin reductasa
Bilirrubina indirecta
Reutilizado
Carboxihemoglobina
Transporta pulmones
Respiración
ORIGEN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina
Eritropoyesis ineficaz
MO
Proteínas HemMioglobinaCitocromoCatalasa Peroxidasa
TRANSPORTE CONJUGACIÓN
Circulación
BNC+Albúmina
Hepatocito
Proteína (Y) ligandina citoplasmática
Enz glucoronil transferasa
BC (hidrosoluble)
Excreta por bilisNo atraviesa
Barrera hematoencefalica
EXCRECIÓN
BC
Intestino→Colon
Bacterias intestinales
Urobilinógeno
Reabsorbido
Circulación enterohepática
Excreta heces Excreta riñón
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA FETAL
BNC
Fetal
Elimina placenta
Circulación materna
Formación de BC
Limitada
↓ flujo sanguíneo
fetal
↓ Ligandina hepática
↓ actividad de UDPGT
BC excretada
Intestino fetal hidrolizada Glucoronidas
a Reabsorbida
CAUSAS
HIPERPRODUCCION
Incompatibilidad fetomaterna grupo sanguíneo (Rh, ABO)Esferocitosis, eliptocitosis hereditariaDéficit de G6PD y fàrmacosDéficit de piruvato cinasaOtros déficit: talasemia (α y β)Hemólisis adquirida: vitamina K, nitrofurantoina, antipalúdicos, oxitocina o infección.
PolicitemiaTransfusión fetomaterna o feto fetalRetraso en el pinzamiento del cordón umbilical
Sangre extravascularPetequiasHematomasHemorragia pulmonar, cerebral u oculta.
Aumento de la circulación enterohepáticaAtresia o estenosis intestinal (páncreas anular)Sd. Tapón meconialAyuno o hipoperistaltismo de otras causasSangre deglutida
SECRECIÓN INSUFICIENTE
Situaciones metabólicas y endocrinas
GalactosemiaIctericia no hemolítica Tipo I y IIHipotiroidismoFármacos y hormonas: novobiocina, pregnandiolHijos de madres diabéticasPrematuridadHipopituitarismoAnencefalia
Alteraciones obstructivasAtresia biliar*Quiste colédoco*Fibrosis quísticaTumor* o banda*Déficit de ą1 antitripsina*Nutrición parenteral
MIXTASepsis Sífilis Infecciones intrauterinas HepatitisToxoplasmosis Sd. Distrés respiratorioRubeola AsfixiaCMV Eritroblastosis fetal graveHerpes simple
MECANISMO DUDOSO
Neonatos chinos, japoneses y coreanosIndios norteamericanos Ictericia por leche materna
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA
RN: BCN >2mg/dl→1e
r s vida
RNT:
↑6-8mg/dl →3D y ↓
Max: 12mg/dl
RNP:
10-12mg/dl 5D
Max:15mg/dl
MECANISMOS
• > volumen hematíes/kg
• < vida media eritrocitos fetales
• ↑ eritropoyesis ineficaz
• ↑ recambio proteínas Hem dif. a la Hb↑
Producción bilirrubina
• ↑ glucoronidasa intestinal• ↓ bacterias intestinales• ↓ motilidad intestinal
↑ Circulación enterohepática
Captación defectuosa bilirrubina
plasma
↓ ligandina
Conjugación defectuosa
Insuficiencia complejo enz.
glocoronil transferasa
↓ excreción hepática
bilirrubina
Varios factores responsables:
Mayor cantidad de Glob. Rojos
Vida media corta de gl. rojos
Immadurez hepatica captación y conjugaciónMadura a los 3-4 meses de vida
Mayor Circulationenterohepática
Ictericia Fisiológica
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLOGICA
Procesos generales
Inicio de la ictericia antes de 24h
↑ bilirrubina sérica > 0.5mg/dl/h
Signos de enfermed
adVomito
Letargia
Perdida excesiva de peso
Apnea
Taquipnea
Inestabilidad temperatura
Ictericia persistent
e
Después de 8d. RNT o 14d. RNP
Fármacos prescritos en el embarazo.
• Pueden interferir con la unión de la bilirrubina a la albúmina, aumentando su toxicidad con concentraciones bajas. (sulfonamidas)
• O causar hemólisis en un RN nacido con déficit de G6PD. (sulfonamidas, nitrofurantoína, antipalúdicos, favismo)
Historia ClínicaLactancia materna:
Preciso distinguir entre:
Ictericia Por leche materna, debido a
factores no identificados de la leche que interfieren con el
metabolismo. de la bilirrubina
desarrollada durante la lactancia materna por déficit de
calorías por ingesta de leche insuficiente, da lugar a ↑ de circulación entero hepática.
1) Ictericia por leche materna
Inicio tardío y en RN T, incidencia 2-4%. En lugar de observarse ↓ habitual de la concentración
sérica, el día 4 de vida esta continua ↑ y puede alcanzar 20-30 mg/dl a los 14 días.
Si madre sigue alimentando a su hijo, la bilirrubina seguirá ↑ y a las 4-12 semanas ↓.
2) Ictericia por lactancia materna
Luego de 3 d. en neonatos alimentados con leche materna la c. de bilirrubina está ↑ comparada con la de fórmula. Las diferencias no son significativas.
Principal factor: ↓ de ingesta de leche que da lugar a ↑ en circulación entero hepática.
ICTERICIA - LECHE MATERNA
Ictericia “asociada” a la lactancia materna PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación
enterohepática
Ictericia por lactancia materna (Newman-Gross) TARDÍA: A partir de los 4 días, sigue aumentando y llega a un
máximo a las 2 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo
de la bilirrubina (HORMONAL)
Exploración Física
Se debe valorar: Prematuridad. PEG, asociado con policitemia e infecciones intrauterinas. Microcefalia. Puede asociarse a infecciones intrauterinas. Presencia de sangre extravascular: Contusiones,
cefalohematomas. Palidez, asociada a anemia hemolítica o pérdida de sangre
extravascular. Petequias asociada a infección congénita o sepsis.
Exploración Física
Hepatoesplenomegalia asociada con anemia hemolítica, infección congénita o hepatopatía.
OnfalitisCoriorreteinitis asociada con infección
congénita.
VALORACION INICIAL Y SEGUIMIENTO DE ICTERICIA EN RN. SANOS A TÉRMINO.
OBSERVACION CLÍNICA.
Inicio de ictericia en las primeras 24 horas.
ACCIONES INICIALES.
Valoración clínica y medición de BST.
OTRAS VALORACION.
Grupo y Factor, coombs d.,BH., morfología de eritrocitos, reticulocitos.
SEGUIMIENTO POSTERIOR.
Repetir determinaciones de BST cada 4 a 24 horas.
Inicio de ictericia dentro de las 24 a 72 horas.
Valoración clínica, estimación de la distribución céfalo – caudal BTc.
BST si está indicada por la BTc. O valoración clínica.
Maisels J Epidemiology of neonatal jaundice 2000.
Valoración clínica, BTc. O BST, en el transcurso de las 24h. Y repetir en caso necesario
Evaluación Clínica Visual
SIGNOS DE ALARMA EN EL R.N. ICTÉRICO
Historia familiar de enfermedad hemolítica Vómitos Letargia Rechazo del alimento Fiebre o hipotermia Inicio de la ictericia en el primer día o prolongación
después de diez días Coluria Acolia
Evaluación del riesgo
CAUSAS DE ICTERICIA
1. Aumento de la producción de bilirrubina- Hemólisis
= Isoinmunización Rh= Isoinmunización ABO= Déficits enzimáticos eritrocitarios: G6PD= Anomalías eritrocitarias: Esferocitosis, Eliptocitosis= Hemoglobinopatías: Drepanocitosis. a -Talasemia= Sepsis/Infección intrauterina
- Reabsorción de sangre extravasada= Cefalohematoma= Hemorragias
- Poliglobulia
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
Isoinmunización
Paso de eritrocitos fetales a la madre con antígenos heredados del padre que no posee
la madre
Producción de Anticuerpos en la madre
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
CAUSAS Incompatibilidad Rh
D C,c E,e
Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de grupo sanguíneo
Kell, Duffy, Kid…
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
Patogenia
Exposición materna Transfusión de sangre incompatible Transfusión fetomaterna Amniocentesis Aborto
Producción de Anticuerpos IgG IgM
Paso de Anticuerpos por la placenta
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
Coombs indirecto(madre)
Coombs directo(r.n.)
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales
Hemólisis
Anemia Ictericia
Eritroblastosis
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
CLÍNICA
Ictericia---Kernicterus Anemia
Hydrops fetalis Anemia tardía
Hepatoesplenomegalia Hemorragias
Trombocitopenia Daño anóxico capilar CID Defecto de síntesis de factores de coagulación
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Es la expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.
Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal
Incompatibilidad Rh
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque el tratamiento profiláctico fue introducido en 1968, aproximadamente 1:1000 recién nacidos presentan complicaciones de enfermedad hemolítica. En una publicación norteamericana en el año 2002 se informó una incidencia de 6,8 por 1000 recién nacidos (Martín JA, 2002).
5% parejas incompatible
s
Inmunización <1% primer embarazo
2% Inmunización post aborto (4-
5% aborto provocado
16% Inmunización
cada parto (sin profilaxis)
ETIOLOGÍA
presencia del
antígeno D
Individuo sea Rh positivo
Presencia Ag D
Madre Rh (-)
Respuesta inmune en
el feto.
MADRE-Rh(-)
NO SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)
PLACENTA
FISIOPATOLOGÍA
INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)
SENSIBILIZADA
FETO-Rh(+)
PLACENTA
Ig G
INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)
SENSIBILIZADA
FETO-Rh(+)
PLACENTA
Ig G
Causas para que se produzca Incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh
Paso de aloanticuerpos a la circulación fetal.
Reacción de los anticuerpos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HYDROPS FETALIS
ENFERMEDAD HEMOLITICA ABO DEL
RN
HISTORIA
Karl Landstainer en Alemania (1900-1901)
Interacciona suero y hematíes de individuosDescubre sistema ABO Sturli (1904)Demuestra Sustancia A y B..Race y Sanger en EUA 1930Caracterización de los grupos sanguíneosDeterminación de anticuerpos de los
mismos
ETIOLOGIA
Es la reacción del sistema inmunitario que ocurre si dos tipos de muestras de sangre de tipo AB-O diferentes e incompatibles se mezclan.
Anti A Grupo O Anti B IgG
Grupo A Grupo B
ETIOLOGIA
Es la reacción del sistema inmunitario que ocurre si dos tipos de muestras de sangre de tipo AB-O diferentes e incompatibles se mezclan.
Anti A Grupo O Anti B IgG
Grupo A Grupo B
ISOINMUNIZACIÓN ABO
Es menos grave que la RhCursa con ictericia precoz y anemia levesPuede haber esplenomegalia discretaPuede aparecer en el primer hijoLa prueba de Coombs directa puede ser
negativa (50 %)En la madre hay aglutininas anti-A ó anti-BRaramente necesita exanguinotransfusión
Inductores de la respuesta inmune
Grupo Sanguíneo
A B O
AA, AO BB, BO Ausencia de cualquiermolécula
Personas que tengan un tipo de sangredado forman anticuerpos contra otros
tipos de sangre
DONANTE UNIVERSAL
INCOMPATIBILIDAD ABO
INCOMPATIBILIDAD ABO
Benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la poca especificidad de los antígenos ABO
Los cuales a partir de la 6ta semana de gestación se encuentra en los eritrocitos, además de lugares como la placenta.
“Muchas de las cosas que hemos de menester ,
Tienen espera . El niño no.
El está haciendo ahora mismo sus huesos ,
Formando su sangre y ensayando sus sentidos
A él no se le puede responder mañana Él se
llama ...AHORA”
Gabriela Mistral.
CLINICAIctericia en las 24h de
vida50% en el primer hijo..RN reducidas
concentraciones de Ac. en hematíes
Cierto grado de hemólisis
LABORATORIOPrueba de Coombs
Frotis de sangre: EsferocitosAumento de
reticulocitos
Determinar la bilirrubina y comparar con sangre fetal para determinar el incremento de la hemolisis.
Diagnóstico diferencial de la enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO y Rh
CAUSAS DE ICTERICIA
2. Disminución de la captación/conjugación- Trastornos endocrino/metabólicos
= Hipotiroidismo= Hipopituitarismo
- Inhibición enzimática= Síndrome de Lucey-Driscoll (suero)= Síndrome de Newman- Gross (leche)
- Trastornos hereditarios de la conjugación= Crigler-Najjar tipo I= Crigler-Najjar tipo II (Síndrome de Arias)= Enfermedad de Gilbert
CAUSAS DE ICTERICIA
3. Alteraciones en la excreción biliar
- Alteración en el transporte intracelular de la bilirrubina conjugada
= Síndrome de Dubin Johnson
- Incapacidad de atravesar el microvilli biliar
= Síndrome de Rotor
CAUSAS DE ICTERICIA
3. Alteraciones en la excreción biliar- Alteraciones funcionales a nivel del polo biliar
= Hepatitis neonatal= Enfermedades metabólicas: Déficit de a1 antitripsina
= Colestasis intrahepática familiar progresiva
- Alteraciones morfológicas del árbol biliar= Escasez conductos biliares intrahepáticos
Sindrómica: Síndrome de Alagille
No sindrómica
= AVBEH
ALTERACION EN LA ELIMINACIÓN DE BILIRRUBINA CONJUGADA
Síndrome de Dubin Johnson
Síndrome de RotorHepatitis neonatal
Déficit de a1 antitripsinaColestasis intrahepática familiar
Escasez conductos biliares intrahepáticos
AVBEH
CLÍNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
ColuriaAcoliaHepatoesplenomegaliaAumento de enzimas de
citolisisAumento de enzimas de
colestasis
CAUSAS DE ICTERICIA
4. Aumento en la reabsorción intestinal
- Falta de aporte oral
- Retraso en la evacuación del meconio
- Obstrucción intestinal
- Actividad aumentada de la b-glucoronidasa intestinal
PRUEBAS DE LABORATORIO
1. Concentración BST, BI y BD.2. Grupo sanguíneo, Rh y prueba de Coombs directa
del RN: enfermedad hemolítica isoinmune.o Hijos de madres Rh negativas o Neonatos con Ictericia clínicamente significativa.o Aquéllos cuya pigmentación cutánea dificulte
reconocer la ictericia. 3. Grupo sanguíneo, Rh y cribado de anticuerpos de la
mujer (embarazo).
Bilirrubinómetro Transcutáneo
Esternón: (r 2 =0.67)
Frente (r 2 = 0.72)
4. Extensión de sangre periférica: morfología de hematíes y recuento de reticulocitos:o Causas de enfermedad hemolítica Coombs
negativa.5. Hematocrito: policitemia, pérdida hemática a
partir de hemorragia oculta.6. Ac de hematíes del RN (Coombs directa +).
7. Bilirrubina directao Ictericia persiste + 2 semanas.o Signos de colestasis.
8. Ictericia prolongada: exámenes posible hepatopatía, infección congénita, sepsis, defectos metabólicos o hipotiroidismo.
9. Cribado para la deficiencia de G6PD.
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia
1 BST, bilirrubina sérica total2 la fototerapia con estos niveles de BST es una opción clínica, lo que significa que la intervención está
disponible y puede utilizarse partiendo de la base del juicio clínico individual.3 la fototerapia intensiva ha de producir una disminución de la BST de 1-2 mg/dl al cabo de 4-6 h y el
nivel de BST debe continuar disminuyendo y permanecer por debajo dl nivel umbral para la exanguineo trasfusión , si no se observa, se considera un fracaso de la fototerapia.
4 los RN aT con ictericia clínica con ≤ 24 h de vida no se consideran sanos y requieren una evaluación complementaria.
Nivel de BST ¹, mg/dl
Edad (h) Considerar
fototerapia ²
Fototerapia
Exanguineo
transfusión si la
fototerapia fracasa ³
Exanguineo
transfusión y
fototerapia
intensiva≤ 24 ⁴ - - - -
25-48 ≥ 12 ≥ 15 ≥ 20 ≥ 25
49-72 ≥ 15 ≥ 18 ≥ 25 ≥ 30
>72 ≥ 17 ≥ 20 ≥ 25 ≥ 30
B. Fototerapia1. Iniciar la fototerapia tan pronto como sea posible, proteger los ojos2. Recomendaciones de la luz
a. Fibra óptica b. Placas/focos de techo
3. Si es continua, puede considerarse la interrupción de la lactancia materna4. Para obtener una fototerapia intensiva:
a. Es necesario exponer la máxima área de superficie.b. Requiere 2 o mas luces
5. Intensidad máxima para las placas de techo: tan cerca como sea posible del neonato sin hipertermia o quemaduras.
6. Las placas de fototerapia de techo se asocia con un ↑ de las pérdidas insensibles de agua, lo que se debe considerar para calcular las necesidades de la ingesta.
C. Hidratación1. Cualquiera de signos: ausencia de orina 4-6 h,
taquicardia, ↓ de turgencia cutánea, ojos hundidos, fontanela hundida, retraso del llenado capilar, Na sérico ˃145, HCO3 <17.
2. Tratamiento:a. Se prefiere una hidratación oral.b. Se prefiere la lactancia materna; de lo contrario
fórmula. No indicados suplementos con agua glucosa o agua estéril.
c. Hidratación IV si el mantenimiento del déficit no puede efectuarse por VO.
D. Signos y síntomas de proceso subyacente grave
1. Sepsis/galactosemia: vómitos, letargia, mala alimentación, pérdida excesiva de peso, hepatoesplenomegalia, apnea, disregulación térmica, taquipnea.
2. Ictericia colestásica: orina oscura, bilirrubina positiva en la orina, heces pálidas, ictericia persistente ˃3 semanas.
E. Resultado de la bilirrubina directa
El nivel de bilirrubina directa de 2,0 mg/dl o un nivel ≥ 15% de la BST indica colestasis. (mal funcionamiento hepático o biliar)
Orientación Dg y Tto del proceso subyacente.
F. Historia familiar origen étnico o geográfico
1. Los neonatos de raza negra presentan riesgo de hemoglobinopatías.
2. Los RN del sudeste asiático o de origen mediterráneo presentan riesgo de déficit de G6PD u otras hemoglobinopatías.
G. Anemia/hemólisis
Los valores sanguíneos normales de la Hb en RN fluctúan desde 13,7 a 20,1 g/dl, con una media de 16,8 g/dl según los estudios de los niveles en sangre de cordón en RN a término.
Un recuento elevado de reticulocitos ˃6 % acompañado de una Hb < 13g/dl: hemólisis.
H. Respuesta a la fototerapia
Bilirrubina Edad Acción
<18 -- Reducir la fototerapia individual
≤12 -- Dar de alta
≤14 49-72 h Interrumpir fototerapia, dar de alta*
≤15 ˃72 h Interrumpir fototerapia, dar de alta*
*Controlar BST de rebote 12-24 h después del alta
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
KernicterusLos ganglios basales, globus pallidus, putamen, and núcleo caudado
Comunmente comprometidos y más intensamente afectados
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS
Aumento de la Bilirrubina
Disminución de la unión con la Albúmina
Alteración en la barrera hematoencefélica
CEREBRO
BILIRRUBINA LIBREBilirrubina+
albúmina
8.5 mg bilirrubina+ 1g albumina
ALT. BARRERA HEMATOENCEFÁLICA
HIPEROSMOLARIDAD
ANOXIA
HIPOCAPNIA
NEONATOS PREMATUROS
kERNICTEROS Dg anatomopatológico
COLOR AMARILLO
CEREBRO
Ganglios basalesNúcleos pares cranealesNúcleos tronco Núcleos cerebelosos
Hipocampo
C. ASTA ANT. MED ESPINAL
Encefalopatía Aguda
BilirrubinaBILIRRUBINA > 20mg/dl
CLI NICA
FASE I
Hipotonía Letargia Llanto agudo
mala succión
FASE II
Hipertonía mús. extensores fiebre
Convulsiones
FASE III
HIPOTONIA / 1 SEM EDAD
Encefalopatía Crónica
BilirrubinaATETOSIS
SORDERA SENSORIONEURAL PARCIAL O COMPLETA
LIM. MIRADA VERTICALDISPLASIA DENTALDÉFICIT INTELECTUAL.
NO SE HA VISTO ASOCIACIÓN:
Bilirrubina> 20mg/dl – anomalía neurológica pérdida auditiva coeficiente
intelectual
TOXICIDAD POR BILIRRUBINA
RN A TÉRMINO SANO
La toxicidad dependerá del ESTADO CLÍNICO GENERAL del neonato.
Así podría presentar quernícterus si se asociara con: Hemorragia intracraneal Fármacos Anoxia, hipercapnia, sepsis.
TOXICIDAD POR BILIRRUBINA NEONATO BAJO PESO AL NACER
Prevención
Prevención
PROMOVER & APOYAR LACTANCIA MATERNA EXITOSA
– Aconsejar Lactancia 8-12 veces/día
– No dar suplementos con agua o dextrosa
Guías 2004 AAP
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
– Tipificar la Sangre – Evaluación Clinica – Evaluación Laboratorial– Elucidar la Causa de Ictericia– Evaluación de riesgos antes del
alta– Procedimiento & Política del
Hospital– Seguimiento
Guías 2004 AAP
– Tipificar la Sangre
Toda mujer embarazada debería tener Grupo y Rh Sin Grupo o Rh negativa --> Rh & Coombs Directo en
sangre de cordón Opcional si Madre es O negativa
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
Guías 2004 AAP
– Evaluación Clínica
Debe establecerse protocolos para la evaluación de la ictericia
Ictericia debe ser evaluada c/ 8-12 hours, junto con los signos vitales
Protocolos deberían permitir a las enfermeras solicitar Bilirrubinas o medición transcutánea
Guías 2004 AAP
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
– Evaluación Laboratorio
Bilirrubina debe ser medida en todos loa neonatos ictéricos en las primeras 24 horas de vida
Bilirrubina debe ser medida en todos los neonatos ictéricos excesivamente para la edad
Todos los niveles de bilirrubina debe interpretarse de acuerdo a los standards para la hora específica de vida.
Guías 2004 AAP
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
Elucidar la Causa de Ictericia La etiología de rapida elevación de bilirubina debe
ser buscada Neonatos con BD alta debe solicitarse Ex. de orina y
Urocultivo Neonatos enfermos y aquellos ictéricos más de 3
semanas deberían tener biñirrubina fraccionada Deficiencia G6PD debería ser considerada si
respuesta a fototerapia es pobre r por factores étnicos/geográficos
Guías 2004 AAP
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
– Evaluación de riesgos antes del alta
Establecer protocolos para evaluación de riesgos para hiperbilirubinemia severa en cada neonato antes del alta
(1) medir bilirrubina antes del alta y/o (2) cvaluación clínica de riesgos
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
Guías 2004 AAP
– Políticas & Procedimientos Hospitalarios
Dar información escrita y verbal a los padres al momento del alta.
Debería incluir – Una explicación de ictericia– Necesidad de moitoreo del neonato ictérico– Consejos de como debería realizarse el
monitoreo
Guías 2004 AAP
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
– Seguimiento Citar dentro de las 48 hr del alta Postergar alta si no hay seguridad de seguimiento Al seguimiento evaluar peso (% del peso de Nac.),
ingesta, patrón de micción y deposiciones, evaluación de la presencia o ausencia de ictericia
Juicio clínico si necesita solicitar Bilirrubinas En caso de duda solicitarlo.
Guías 2004 AAP
SISTEMAS PARA DETECTAR & PREVENIR
PRINCIPIOS GENERALES ETIOLOGÍA
Corregir fármacos o clínica interfiera con:
Metabolismo bilirrubina Unión albúmina Integridad barrera hematoencefálica
Reducir recirculación enterohepática
NEONATOS CON ENF. HEMOLÍTICA
INCOMPATIBILIDADRh
FOTOTERAPIA INTENSIVA
Bilirrubina > 20 mg/dl====== exanguinotransfusión
ENF. HEMOLÍTICA ABOfototerapia === bilirrubina > :
10 mg/dl a las 12 h12 mg/dl a las 13 h14 mg/dl a las 24 h 15 mg/dl en cualquier
momento.
NEONATOS A TÉRMINO SANOS
Bilirrubina valores de fototerapia y predice > 20 mg/dl se realizara:
1. FOTOTERAPIA2. INTERRUPCIÓN LACTANCIA MATERNA
(48h)3. SUPLEMENTOS CON FÓRMULA
< 1000 g
1000-1500 g.
1500-2000 g.
2000-2500 g.
fototerapia – 24hExanguineo (10-12 mg/dl)
Fototerapia (7-9 mg/dl)Exanguineo (12-15 mg/dl)
Fototerapia (10-12 mg/dl)Exanguineo (15-18 mg/dl)
Fototerapia (13-15 mg/dl)Exanguineo (18-20 mg/dl)
RECIÉN NACIDOS PREMATUROS
Manejo del Neonato Prematuro
(Sano) Peso FototerapiaExanguineo, si falla
Fototerapia
< 1000 5-7 10
1001-1500 7- 10 10-15
1501 – 2000 10 17
>= 2000 10-12 18-
-
-
-
-
AAP Practice Guideline, October 1994
(Enfermo) Peso FototerapiaExanguineo, si falla
Fototerapia
< 1000 4-6 8-10
1001-1500 6- 8 10-12
1501 – 2000 8-10 15
>= 2000 10- 17
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de aloinmunización materna.
Diagnóstico de probabilidad de incompatibilidad.
INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES DE
PROBABLE ALOINMUNIZACION
Embarazos previos Embarazos extrauterinos Abortos Cesárea Placenta previa Desprendimiento de placenta Transfusiones de sangre
Diagnóstico de afectación fetal.
Ecografía Ecografía Doppler NO
invasivos
EHP
Control Prenatal Gestante Rh (-)• Clasificación grupo sanguíneo universal
• Clasificación grupo sanguíneo del cónyuge
• Historia obstétrica y perinatal
• Test Coombs indirecto mensual
• Inmunoprofilaxis 28 semanas
• Inmunoprofilaxis según requerimiento
• Clasificación grupo sanguíneo del recién nacido
• Test de Coombs directo del recién nacido
• Inmunoprofilaxis post parto
Prevención
Tratamiento.
Luminoterapia.
Exanguineotransfusión.
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL
GUÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL
FOTOTERAPIA
Formación de fotoisómeros Configuracionales
TRATAMIENTO
• Fototerapia: Si Bilirrubina>10 mg/dl: 12 h de vida (10%)
• Gammaglobulina endovenosa
• Prevenir hiperbilirrubinemia grave
• Observación clínica
FOTOTERAPIA
– Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Lancet 1958;1:1094-7
– Fotoisomerización: bilirrubina --> lumirrubin (+ excreción renal)– Se debe mover por gradiente de tejidos a piel
* No es tan rápida copmo la exanguinotransfusion
Fototerapia
En 1956, Hermana J. Ward, enfermera de la unidad de prematuros del Rochford General Hospital, Essex, England: observó un neonato que estaba de un color amarrillo pálido excepto por un triángulo de piel más amarrillo que el resto. Una esquina de la manta había cubierto esta parte de la piel.
Dr. R. J. Cremer, un residente de medicina familiar del hospital, probó este concepto exponiendo a los prematuros al sol y a luz azul de fluorescentes. Ambas intervenciones disminuyeron la bilirrubina
DEFINICIÓN
Tratamiento de enfermedades por acción de la luz ya sea natural o artificial especialmente por diferentes concentraciones de rayos o por distinta coloración de la luz
Mecanismo de acción
La bilirrubina no conjugada (bilirrubina 9 alfa ZZ) absorbe la luz en una escala de 400 a 500 nm y se convierte en productos polarizados hidrosolubles, mediante un mecanismo fotoquímicas, de la molécula de bilirrubina siendo estos de fácil excreción por la bilis
LÁMPARAS DE LUZ AZUL
LÁMPARAS DE LUZ BLANCA 550 a
600nm
FOTOTERAPIA A TRAVÉS DE FIBRA ÓPTICA EFECTIVA EN
REDUCCIÓN DE NIVELES DE BILIRRUBINA
425 a 475nm
FOTOTERAPIA
Formación de fotoisómeros Configuracionales
FOTOTERAPIA
Fototerapia estandard, 8 fluorescentes
Dan 6 to 12 µW/cm2 per nm
REACCIONES FOTOQUÍMICAS
FOTOISOMERIZACIÓN
ISOMERIZACÍON ESTRUCTURAL
FOTOOXIDACIÓN
•Se produce en el espacio extravascular de la piel
•4Z-15Z isómero natural de la bilirrubina conjugada es menos tóxico es excreta
•12h, 20% de BT
Ciclización de BILIRRUBINA IM en LUMINORRUBIUNA
2-6% de concentración
séricas de bilirrubina
Conversión de Bilirrubina en pequeños productos polares
INDICACIONES
1. Cuando la concentración de Bilirrubina es un riesgo para el RN
2. FOTOTERAPIA PROFILÁCTICA Neonatos de peso extremadamente bajo Neonatos con extensos hematomas Enfermedad hemolítica del recién nacido
3. Contraindicada en RN con Hiperbilirrubinemia directa causada por HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA
TÉCNICA DE LA FOTOTERAPIA
Eficacia de BANCOS DE LUZ(irradiación 5µW/cm2 a 425-475µm)
NEONATOS EN CUNA TÉRMICA
Acostados en mantas de fibra óptica Fototerapia con foco de cuarzo de luz blanca
MANTAS DE FIBRA ÓPTICA (doble fototerapia)
NEONATO EN FOTOTERAPIA
Dan 6 to 12 µW/cm2 per nm
•A una distancia de 55 cm de la piel del neonato.
• Radiación de:
12.5 µ W/cm2/nm.
• Longitud de onda:
420 - 480 nm
Fototerapia con luz halógena
• fuente de cuarzo halógeno
,
Dan 45 µW/cm2 per nm, pero en un área pequeña
Fototerapia con manta de fibraoptica
,
Fototerapia con BiliBassinet
With mirth and laughter let old wrinkles come,and let my liver rather heat with wine than myheart cool with mortifying groans."
The Merchant of Venice
Fatiga ocular en el personal
Dificultad para evaluar cianosis
más efectiva en reducir Ictericia
Long. de onda aprox 450 nm
A 10–15 cm sobre el neonato producirá
radiación de 35 µW/cm2 per nm.
8 Tubos fluorescentes azules:
F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania)
or TL52/20W (Phillips, Eindhoven, The Netherlands).
UTILIZACIÓN DE INCUBADORAS debe existir entre 5 y 8cm entre esta y la cubierta de la lámpara, evitando calor excesivo.
Monitoreo de temperatura de RNPeso diario de neonatos (10-20% de líquidos)Monitoreo de bilirrubina cada 12-24h
FOTOTERAPIA SE INTERRUMPE (disminución satisfactoria de concentraciones de bilirrubina)
Bilirrubina 13,o±0,7 mg /dl RN a término Bilirrubina 10,7±0,7 mg /dl prematuros
Fototerapia domiciliaria Contraindicado exposición directa a la luz solar
Aumento insensible de las perdidas de H2O
REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO
Diarrea Acuosa(aumento de pérdida de H2O fecal)
Disminución de concentración de Ca
Lesión retiniana
EFECTOS SECUNDARIOS
Oscurecimiento de la pielSíndrome de recién
nacido bronceadoAlteración de
establecimiento de vinculo e interacciones MADRE-HIJO
EFECTOS SECUNDARIOS
EXANGUINEOTRANSFUSIÒN
EXANGUINEOTRANSFUSIÒN
Consiste
Sustitución parcial o total de la sangre
Recién nacido con sangre del
donante.
Exanguineotransfusión
Se reserva cuando la administración intensiva de la fototerapia no ha resultado eficaz .
MECANISMO
Exaguineotransfusiòn
Parte de los hematiès
hemolizados
Revestidos de anticuerpos al igual que los
anticuerpos no unidos
Remplaza por los hematíes del donante que
carecen de antígeno sensibilizante.
INDICACIONES
Cuando la fototerapia no previene un aumento de la bilirrubina hasta valores tóxicos
Corrección de anemia en RN con hidropesía por enfermedad hemolítica.
ENFERMEDAD HEMOLÌTICA
Bilirrubina en sangre de cordón
> 4,5mg/dl
Hemoglobina en cordón <11g/dl.
Bilirrubina aumenta màs de 1mg/dl por hora.
Fototerapia
Hemoglobina: 11-
13mg/dl
Bilirrubina↑ 0-5mg/dl por
hora.
SANGRE-EXANGUNOTRANSFUSIÒN
Utilizamos
Sangre completa
Reconstituida, irradiada
Fresca Preparada a partir de un concentrado
de hematíes
Plasma congelado fresco extraído en
(CPD).
MADRE RN DONANTE
0(-) 0(+) 0(-)
A(-) A(+) A(-) u 0(-)B(-) B(+) B(-) u 0(-)
AB(-) AB(+) AB(-)u 0(-)
A(-) 0(+) 0(-) u A(-)
0(-) A(+) o B(+) 0(-)
0(+) A(+) o B(+) 0(+)
TÈCNICA
EXTRACCIÒN - INYECCIÒN
Exanguineotransfusión
Recambiar dos volemias: 160-180
mL/kg, en alicuotas de 5 mL en < 1 kg
10 mL en < 1,5 kg15 mL en < 1,5-2,5 kg
20 mL en peso superiores, en 1 h.
Controlar Bilirrubinas 6 horas mas tarde.
AB si técnica no fue estéril .
Infusion de albumina a una dosis de 1 g por kg 1 a 4 horas antes de
exanguínotransfusion aumenta la bilirrubina removida de 8.7 to 12.3 mg per kg of peso al nacer, demostrando la importancia de la albumina en la fijación de la bilirubina.
Exanguinotransfusion
Complicaciones
Vasculares
Cardiacas
Electrolíticas
Coagulación
Infecciones
TERAPIA FAMACOLÒGICA
METALOPORFIRINA : inhibe el
catabolismo del hemo, y disminuye la producción de
bilirrubina.
Modera los índices de
incremento de Bb.
Disminuye los requerimientos de fototerapia.
metaloporpfirinas Sintéticas …en 517 prematurosCon peso de 1500 a 2500 g,
Una dosis intramuscular : 6 µmol per kg dentro de las 24 hoursde vida
reduce el requerimiento de fototerapia en 76 %
Neonatos a término necesidad de fototerapia fue completamente eliminada,
no está aprobada para su uso en neonatos
Guías 2004 AAP
FENOBARBITAL
Es un inductor enzimático que estimula las etapas de captación, conjugación, y excreción de la bilirrubina.
Administrada a la madre disminuye la bilirrubina en el RN y el riesgo de Kernicterus
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O CONJUGADA
HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA
Definición: alza de BC > a 2,0 mg /dl o > 15% de BT en los primeros 90 días.
Siempre es patológica
Incidencia: 1:2500 NV, 50% producido por obstrucción hepática
HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA
Es la incapacidad de excretar BC desde el HEPATOCITO al DUODENO.
HIPERBILIRRUBINEMIADIRECTA
Sospechar colestasis:
Ictericia de > 15 días de duración
Ictericia que aparece después de la primera semana.
CLÍNICA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
ColuriaAcoliaHepatoesplenomegaliaAumento de enzimas de
citolisisAumento de enzimas de
colestasis
CAUSAS - FRECUENTES
MÈTABOLICA
Carga excesiva de bilirrubina
Obstrucción del flujo biliar
Clasificación
Enf. De vía biliar
extrahepática
Enf. De vía biliar
intrahepática
Enf. Hepatocel
ular
Exámenes de laboratorio
BT y BC
Estudio
enfermedad
es genéticas y metabólicas.
SGOT ,SGPT y FA
TP y TTP
Pruebas
hepáticas.
Ecografía
TRATAMIENTO
• Si existe obstrucción extrahèpatica el neonato requiere una laparotomía exploradora, colangiografìa y biopsia hepática.
Las personas que visten con este color son dinámicas, autosuficientes, curiosas, con una mente abierta y alerta, y con un elevado sentido de libertad.