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HipertiroidismoHipertiroidismo
Daniel Cuevas RamosDaniel Cuevas RamosDepartamento de Endocrinología y Metabolismo
Instituto Nacional de Ciencias Médicas Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”y Nutrición “Salvador Zubirán”
Caso ClínicoCaso Clínico
• Mujer 28 años, fumadora crónicaMujer 28 años, fumadora crónica• Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo
por Enfermedad de Graves.por Enfermedad de Graves.• Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía
moderada.moderada.• Bocio muy grandeBocio muy grande• Tiempo de evolución 6 meses Tiempo de evolución 6 meses
• ¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol?¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol?
– AA) 6 meses) 6 meses– B) 12 mesesB) 12 meses– C) 18 mesesC) 18 meses– D) 24 mesesD) 24 meses– E) Inmediatamente administrar yodo 131.E) Inmediatamente administrar yodo 131.
Caso ClínicoCaso Clínico
Eur J Endocrinol 2005; 153: 489-498
Caso ClínicoCaso Clínico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso ClínicoCaso Clínico
• ¿La dosis influye en el porcentaje de remisión?¿La dosis influye en el porcentaje de remisión?
– A) Probablemente SíA) Probablemente Sí– B) Probablemente NoB) Probablemente No
• ¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en ¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en menor tiempo?menor tiempo?
– A) VerdaderoA) Verdadero– B) FalsoB) Falso
Caso ClínicoCaso Clínico
Cooper D, JCEM 2003; 88: 3474-3481
Caso ClínicoCaso Clínico
• Son predictores de recaída, Son predictores de recaída, excepto:excepto:
– A) Enfermedad severaA) Enfermedad severa– B) Bocio grandeB) Bocio grande– C) TSI muy elevadosC) TSI muy elevados– D) Tiempo de evoluciónD) Tiempo de evolución– E) Ninguno de los anterioresE) Ninguno de los anteriores
TratamientoTratamiento
TratamientoTratamiento
Caso ClínicoCaso Clínico
ÍndiceÍndice• IntroducciónIntroducción
• Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis
• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• ClínicoClínico
• LaboratorioLaboratorio
• Estudios generalesEstudios generales
• Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea
• Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos
• Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
• GabineteGabinete
• GammagrafíaGammagrafía
• UltrasonidoUltrasonido
• Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis
• TratamientoTratamiento
• Casos clínicosCasos clínicos
IntroducciónIntroducción
• Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs HipertiroxinemiaHipertiroxinemia
• Estudio WhickhamEstudio Whickham• 20 años de seguimiento
• Prevalencia 4.1%
• Incidencia 0.08% por año
• Asociación Americana de TiroidesAsociación Americana de Tiroides• Prevalencia 0.2%
Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1573-5
ÍndiceÍndice
IntroducciónIntroducción• Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
•ClínicoClínico•LaboratorioLaboratorio
• Estudios generalesEstudios generales• Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea• Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos• Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
•GabineteGabinete• GammagrafíaGammagrafía• UltrasonidoUltrasonido
• Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis• TratamientoTratamiento• Casos clínicosCasos clínicos
CausasCausas
Hipertiroidismo PrimarioHipertiroidismo Primario Hipertiroidismo Hipertiroidismo SecundarioSecundario
Enfermedad de Graves-Basedow Adenoma hipofisiarioBocio multinodular tóxico Resistencia hormonas
tiroideasAdenoma tóxico
Tirotoxicosis por Inflamación Tirotoxicosis por Inflamación Tiroiditis de evolución subagudaTiroiditis indolora (“silente”)AmiodaronaRadiación Infarto de adenomaTirotoxicosis facticia
Fisiopatología GravesFisiopatología Graves
Factores Riesgo GravesFactores Riesgo Graves
ÍndiceÍndice
IntroducciónIntroducción Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
•ClínicoClínico•LaboratorioLaboratorio
• Estudios generalesEstudios generales• Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea• Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos• Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
•GabineteGabinete• GammagrafíaGammagrafía• UltrasonidoUltrasonido
• Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis• Tratamiento Tratamiento • Casos clínicosCasos clínicos
Clínica GravesClínica Graves
Clínica GravesClínica Graves
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Signos y síntomas característicosSignos y síntomas característicos• Poca correlación clínica con la severidad bioquímica.
• Gran variabilidad clínica entre cada paciente:• Bajar de peso a pesar de buen apetito…
• Ganan peso y otros sin hambre.
• Exploración física Exploración física
• Hipertiroidismo “apático” en ancianos.Hipertiroidismo “apático” en ancianos.
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Sugieren TirotoxicosisSugieren Tirotoxicosis Enfermedad de Enfermedad de GravesGraves
Nefrolitiasis UrticariaCefalea de reciente inicio PruritoVómito persistente EsplenomegaliaEnfermedad febril Crecimiento del timoDelirium
Enfermedades AsociadasEnfermedades Asociadas
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Tiroiditis IndoloraTiroiditis Indolora Tiroiditis Tiroiditis subagudasubaguda
Sin dolor (“silente”)Sin dolor (“silente”) Dolor tiroideo Fiebre y
sudoración Malestar general
PostpartoPostparto EspontáneaEspontánea2 a 8 meses postparto -- --Abortos -- --< 30 años (83%)* 26% 4%Anti-TPO (83%)* 85% 0%Bocio fase inicial (90%) 100% 100%Bocio persistente (90%)* 96% 0%
* Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01)Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy. 1993. 239-249
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Tiroiditis IndoloraTiroiditis Indolora Enfermedad de Enfermedad de GravesGraves
Fase TirotóxicaFase Tirotóxica Tirotoxicosis persistenteTirotoxicosis persistente
Duración < 3 meses > 3 mesesOftalmopatía No SíAnti-TSH-R Negativos PositivosCaptación yodo Baja AltaT3/T4 (ng/g) < 20 80% > 20
SÍSÍ ¿OFTALMOPATÍA ?¿OFTALMOPATÍA ? NONO
Enfermedad de Graves ¿ Dolor ?Hashitoxicosis
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Cuadro ClínicoCuadro Clínico
SIN OFTALMOPATÍASIN OFTALMOPATÍA
SÍSÍ ¿ DOLOR ?¿ DOLOR ? NONO
Tiroiditis de evolución subaguda ¿ Bocio ?
Adenoma con degeneración quística ¿Postparto ?
Tiroiditis post-radiación ¿Fármacos ?
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Cuadro ClínicoCuadro Clínico
SIN OFTALMOPATÍASIN OFTALMOPATÍA
SIN DOLORSIN DOLOR
POSPARTOPOSPARTO BOCIO o NÓDULO BOCIO o NÓDULO FARMACOSFARMACOS
SI SI NO NO SI SI NO NO
Tiroiditis Tiroiditis Bocio nodular tóxico Tirotoxicosis Facticia Amiodarona
Postparto Indolora Adenoma tóxico Metástasis Ca diferenciado Yodo estable
Resistencia central a Mola Interferon
hormonas tiroideas Struma ovarii H. Tiroideas
Adenoma hipofisiario secretor de TSH
ÍndiceÍndice
IntroducciónIntroducción Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
ClínicoClínico•LaboratorioLaboratorio
• Estudios generalesEstudios generales• Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea• Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos• Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
•GabineteGabinete• GammagrafíaGammagrafía• UltrasonidoUltrasonido
• Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis• TratamientoTratamiento• Casos clínicosCasos clínicos
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Estudios GeneralesEstudios Generales
Sugieren TirotoxicosisSugieren TirotoxicosisLeucopeniaHipercalcemiaFosfatasa alcalina altaTransaminasas elevadasHipocolesterolemia
Disminución en comparación con estudio previoFerritina elevadaEnzima convertidora de angiotensina elevada
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Pruebas de Función TiroideaPruebas de Función Tiroidea
Sugieren TirotoxicosisSugieren Tirotoxicosis TSHTSH
Elevación de T3 y T4 Mayor sensibilidadElevación de T3 o T4 TSH < 0.1 mU/LNivel normal alto de T3 y T4
Determinación de TT4Determinación de TT4 Determinación de Determinación de TT3TT3
Aumento o disminución de TBG Unión 10 veces menorCT3, FT4 TSH, FT3
Otras causas de hiper-T4 Otras causas de hiper-T3
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Pruebas de Función TiroideaPruebas de Función Tiroidea
Causas Elevación TT4Causas Elevación TT4 Causas Elevación Causas Elevación TT3TT3
Tirotoxicosis Tirotoxicosis Aumento unión a proteínas Aumento
unión a proteínasMedicamentos MedicamentosTumores
Hiper-T4 D Familiar Hiper-T3 D FamiliarMedicamentos MedicamentosAnticuerpos anti-T4 Anticuerpos anti-T3
DiscrepanciasDiscrepancias
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Discrepancias en la medición de TT4 y TT3 con Discrepancias en la medición de TT4 y TT3 con TirotoxicosisTirotoxicosis
TT3TT3 TT4TT4 TirotoxicosisTirotoxicosisEutiroidismoEutiroidismo
Alta Normal Endógena por T3 Anti-T3
Alta Baja Exógena por T3 Toma muestra
Normal Baja Tratada Anti-T4Baja Normal -- Menor
conversión Anti-
T3Normal Alta Adaptación con Anti-T4
tirotoxicosis Tx con T4
Hipertiroxinemia no es patognomónico de TirotoxicosisHipertiroxinemia no es patognomónico de TirotoxicosisMedir TSHMedir TSH
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Pruebas de Función TiroideaPruebas de Función Tiroidea
TSHTSH
Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideasMarcador sensible del nivel de hormonas tiroideas
TSH baja sin elevación de T4L y T3LTSH baja sin elevación de T4L y T3L
Hipertiroidismo subclínicoHipertiroidismo subclínico Embarazo en primer Embarazo en primer trimestretrimestre
Reemplazo excesivoReemplazo excesivo Ancianos (5%)Ancianos (5%)
Hiperfunción tiroidea leveHiperfunción tiroidea leve MedicamentosMedicamentos
Nódulo autónomoNódulo autónomo Adaptación, fase inicialAdaptación, fase inicial
Disminución reciente tratamiento Disminución reciente tratamiento Hipotiroidismo centralHipotiroidismo central
Tratamiento reciente tirotoxicosisTratamiento reciente tirotoxicosis Resolución fase tirotóxica Resolución fase tirotóxica tiroiditistiroiditis
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Pruebas de Función TiroideaPruebas de Función Tiroidea
Tiroglobulina AltaTiroglobulina AltaTiroglobulina BajaTiroglobulina Baja
Tiroiditis, Bocio o CarcinomaTiroiditis, Bocio o Carcinoma Tirotoxicosis facticiaTirotoxicosis facticia
SubagudaSubaguda Anticuerpos anti-TgAnticuerpos anti-Tg
MedicamentosMedicamentos
Jod-BasedowJod-Basedow
Estimulación con TRHEstimulación con TRH
Respuesta Respuesta Sin RespuestaSin Respuesta
Resistencia central a Resistencia central a Hipotiroidismo centralHipotiroidismo central
hormonas tiroideashormonas tiroideas Tratamiento recienteTratamiento reciente
TirotoxicosisTirotoxicosis
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Anticuerpos antitiroideosAnticuerpos antitiroideos
Anticuerpos anti-TPOAnticuerpos anti-TPO
HashimotoHashimoto 95%95%
Enfermedad de Graves Enfermedad de Graves 85%85%
Anticuerpos anti-TgAnticuerpos anti-Tg
Hashimoto Hashimoto 60%60%
Enfermedad de GravesEnfermedad de Graves 30%30%
RelevanciaRelevancia
Manifestaciones atípicasManifestaciones atípicas
Disfunción por fármacosDisfunción por fármacos
Pacientes con oftalmopatía y dermopatíaPacientes con oftalmopatía y dermopatía
Predictivos de tiroiditis postpartoPredictivos de tiroiditis postparto
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza
para la medición del anticuerpopara la medición del anticuerpo
Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir TSAbsTSAbs
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial LaboratorioLaboratorio
Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
No estan indicados para el diagnóstico de Enfermedad de GravesNo estan indicados para el diagnóstico de Enfermedad de Graves
IndicacionesIndicaciones
Diagnóstico diferencial de exoftalmosDiagnóstico diferencial de exoftalmos
Diagnóstico diferencial de mixedema pretibialDiagnóstico diferencial de mixedema pretibial
Diagnóstico diferencial con bocio multinodular tóxicoDiagnóstico diferencial con bocio multinodular tóxico
Sospecha de tirotoxicosis no autoinmuneSospecha de tirotoxicosis no autoinmune
En mujeres con enfermedad de Graves y embarazoEn mujeres con enfermedad de Graves y embarazo
En tirotoxicosis neonatalEn tirotoxicosis neonatal
Otras sustancias activasOtras sustancias activas
ÍndiceÍndice
IntroducciónIntroducción Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
ClínicoClínicoLaboratorioLaboratorio
Estudios generalesEstudios generales Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
•GabineteGabinete• GammagrafíaGammagrafía• UltrasonidoUltrasonido
• Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis• TratamientoTratamiento• Casos clínicosCasos clínicos
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
GammagrafíaGammagrafía
Causa TirotoxicosisCausa Tirotoxicosis Captación Tiroidea (%)Captación Tiroidea (%)DistribuciónDistribución
Enfermedad GravesEnfermedad Graves 25-9525-95 HomogéneaHomogénea
Tirotoxicosis por TSHTirotoxicosis por TSH 30-8030-80 HomogéneaHomogénea
Bocio multinodular tóxicoBocio multinodular tóxico 20-6020-60 Área de autonomíaÁrea de autonomía
Tiroiditis subagudaTiroiditis subaguda 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación
Tiroiditis indoloraTiroiditis indolora 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación
Tirotoxicosis por yodoTirotoxicosis por yodo 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación
Tirotoxicosis facticiaTirotoxicosis facticia 0-20-2 Poca o sin captaciónPoca o sin captación
Struma ovariiStruma ovarii 0-20-2 En ovariosEn ovarios
Carcinoma folicularCarcinoma folicular 0-50-5 MetástasisMetástasis
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
GammagrafíaGammagrafía
Mujer con tirotoxicosis pospartoMujer con tirotoxicosis posparto
Captación elevada: Captación elevada: Aumento de síntesis hormonalAumento de síntesis hormonalHormonasHormonas
Captación baja: Captación baja: Inflamación o efecto hormonal exógenoInflamación o efecto hormonal exógenoStruma Struma ovariiovarii
MetástasisMetástasis
Hipotiroidismo con captación elevadaHipotiroidismo con captación elevada
Hipertiroidismo con captación bajaHipertiroidismo con captación baja
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
GammagrafíaGammagrafía
Patrones de captación en paciente hipertiroideo con bocio Patrones de captación en paciente hipertiroideo con bocio nodularnodular
DifusoDifuso Nódulo(s) Funcionante(s) Nódulo(s) Funcionante(s) Nódulo Nódulo FríoFrío
Sin CaptaciónSin Captación Intratorácico Intratorácico
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
CAPTACIÓN DE I131CAPTACIÓN DE I131
ALTAALTA BAJABAJA
¿ TSH ? ¿ TSH ? ¿ Tg ?¿ Tg ?
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
CAPTACIÓN DE I131 ALTACAPTACIÓN DE I131 ALTA
TSH BAJATSH BAJA TSH ALTATSH ALTA
Ac Anti-TPOAc Anti-TPO TRH TRH
AltosAltos BajosBajos Normales Normales ¿ Responde ? ¿ Responde ?
HashitoxicosisHashitoxicosis Enf. Graves Bocio nodular tóxico Enf. Graves Bocio nodular tóxico
Adenoma tóxicoAdenoma tóxico SISI NO NO
Resistencia centralResistencia central Adenoma Adenoma hipofisiariohipofisiario
a hormonas tiroideasa hormonas tiroideas secretor TSH secretor TSH
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
CAPTACIÓN DE I131 BAJACAPTACIÓN DE I131 BAJA
Tg ALTA o NLTg ALTA o NL Tg BAJATg BAJA
Tiroiditis de evolución subagudaTiroiditis de evolución subaguda Tirotoxicosis Tirotoxicosis facticiafacticia
Jod-BasedowJod-Basedow
Interferón Interferón AmiodaronaAmiodarona
Carcinoma folicular metastásicoCarcinoma folicular metastásico
Struma ovariiStruma ovarii
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial GabineteGabinete
UltrasonidoUltrasonido
Patrón hipoecoico difuso es patognomónico de enfermedad Patrón hipoecoico difuso es patognomónico de enfermedad autoinmuneautoinmune
Tiroiditis en fase de hipotiroidismoTiroiditis en fase de hipotiroidismo
Enfermedad de GravesEnfermedad de Graves
Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivosImagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos
Utilizar el Doppler “Thyroid Inferno”Utilizar el Doppler “Thyroid Inferno”
Distingue otras causas de tirotoxicosisDistingue otras causas de tirotoxicosis
Indicaciones en E. de Graves o HashitoxicosisIndicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis
Zona nodularZona nodular
Bocio dolorosoBocio doloroso
Embarazo y niñosEmbarazo y niños
ÍndiceÍndice
IntroducciónIntroducción Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
ClínicoClínicoLaboratorioLaboratorio
Estudios generalesEstudios generales Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
GabineteGabinete GammagrafíaGammagrafía UltrasonidoUltrasonido
• Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis• TratamientoTratamiento• Casos clínicosCasos clínicos
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Otras Causas de TirotoxicosisOtras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis gestacional transitoria Tirotoxicosis gestacional transitoria
Hipertiroidismo gestacional familiarHipertiroidismo gestacional familiar
Embarazo molar y enfermedad trofoblásticaEmbarazo molar y enfermedad trofoblástica
Tirotoxicosis inducida por yodoTirotoxicosis inducida por yodo
AmiodaronaAmiodarona
Contraste radiológicoContraste radiológico
Secreción inapropiada de TSHSecreción inapropiada de TSH
Resistencia central parcial a hormonas tiroideasResistencia central parcial a hormonas tiroideas
Adenoma hipofisiario productor de TSHAdenoma hipofisiario productor de TSH
Carcinoma tiroideo diferenciado metastásicoCarcinoma tiroideo diferenciado metastásico
Struma ovariiStruma ovarii
¿Hipertiroidismo hipotalámico?¿Hipertiroidismo hipotalámico?
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Otras Causas de TirotoxicosisOtras Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis inducida por AmiodaronaTirotoxicosis inducida por Amiodarona
Característica Característica Tirotoxicosis tipo 1Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis Tirotoxicosis tipo 2tipo 2
AntecedentesAntecedentes Enf. Graves o BMNEnf. Graves o BMN ETAETA
MecanismoMecanismo Aumento síntesisAumento síntesis Tiroiditis destructivaTiroiditis destructiva
AnticuerposAnticuerpos FrecuentesFrecuentes Rara vezRara vez
Captación YodoCaptación Yodo Normal o altaNormal o alta < 5%< 5%
USG DopplerUSG Doppler HipervascularidadHipervascularidadHipovascularidadHipovascularidad
IL-6IL-6 NormalNormal AltaAlta
InclusionesInclusiones Multilamelares Multilamelares Glucógeno Glucógeno lisosomaleslisosomales
intramitocondrialesintramitocondriales
TratamientoTratamiento Altas dosis DAATAltas dosis DAAT Prednisona 40 mg/dPrednisona 40 mg/d
Perclorato de KPerclorato de K Ácido Ácido IopanoicoIopanoico
TiroidectomíaTiroidectomía MejoríaMejoría
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Otras Causas de TirotoxicosisOtras Causas de Tirotoxicosis
BasalBasal PFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4IPFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I
Cada 6 mesesCada 6 meses PFT, FT4IPFT, FT4I
TSH BAJATSH BAJA TSH ALTATSH ALTA
PFT Sin CambiosPFT Sin Cambios Aumento T4, T3, FT4I Aumento T4, T3, FT4I
SeguimientoSeguimiento Tirotoxicosis TirotoxicosisHipotiroidismoHipotiroidismo
EstrechoEstrecho inducida inducida inducidoinducido
AmiodaronaAmiodarona
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Otras Causas de TirotoxicosisOtras Causas de Tirotoxicosis
Interferón AlfaInterferón Alfa
Sin enfermedad tiroidea previaSin enfermedad tiroidea previa
El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPOEl 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO
Hipertiroidismo subclínicoHipertiroidismo subclínico
Enfermedad de GravesEnfermedad de Graves
Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva)Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva)
GammagrafíaGammagrafía
Enfermedad de GravesEnfermedad de Graves DAATDAAT
TiroiditisTiroiditis Beta bloqueadores, Beta bloqueadores,
Corticoesteroides, Corticoesteroides,
AINESAINES
Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro.futuro.
Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y después cada 6 Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y después cada 6 meses.meses.
ÍndiceÍndice
• IntroducciónIntroducción• Causas de TirotoxicosisCausas de Tirotoxicosis• Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
•ClínicoClínico•LaboratorioLaboratorio
• Estudios generalesEstudios generales• Pruebas de función tiroideaPruebas de función tiroidea• Anticuerpos anti-tiroideosAnticuerpos anti-tiroideos• Anticuerpos anti-TSH-RAnticuerpos anti-TSH-R
•GabineteGabinete• GammagrafíaGammagrafía• UltrasonidoUltrasonido
• Otras causas de tirotoxicosisOtras causas de tirotoxicosis• TratamientoTratamiento• Casos clínicosCasos clínicos
TratamientoTratamiento
TratamientoTratamiento
TratamientoTratamiento
FactorFactor DAATDAAT Yodo RadioactivoYodo Radioactivo
Tiempo para mejoríaTiempo para mejoría 2 a 4 semanas (>90%)2 a 4 semanas (>90%) 4 a 8 semanas (70%) 4 a 8 semanas (70%)
RecurrenciaRecurrencia 60 a 70%60 a 70% 5 a 20%5 a 20%
HipotiroidismoHipotiroidismo 10 a 15% en 15 años10 a 15% en 15 años 10 a 30% a 2 años10 a 30% a 2 años
5% / año5% / año
Efectos adversosEfectos adversos Menores 5%Menores 5% < 1%< 1%
Mayores < 1%Mayores < 1%
Embarazo o LEmbarazo o Laactancia ctancia PTU, ¿Tiamazol?PTU, ¿Tiamazol?ContraindicadoContraindicado
Deseo de embarazoDeseo de embarazo PTU, ¿Tiamazol?PTU, ¿Tiamazol? Después de 6 Después de 6 mo (al menos)mo (al menos)
Oftalmopatía severaOftalmopatía severa No efecto adversoNo efecto adverso Empeora Empeora post-yodopost-yodo
Tabaquismo Tabaquismo ++
Esteroides Esteroides profilácticosprofilácticos
Bocio grandeBocio grande Mayor recurrenciaMayor recurrencia Mayor dosis Mayor dosis < recurrencia< recurrencia
NiñosNiños Tx a largo plazoTx a largo plazo Riesgo Riesgo teórico de cáncerteórico de cáncer
Interferencia cotidianaInterferencia cotidiana NingunaNinguna Evitar Evitar niños/embarazoniños/embarazo
NEJM 2000; 343: 1236-1248
TratamientoTratamiento
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Casos ClínicosCasos Clínicos
Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo.Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo.
Con bocio pequeñoCon bocio pequeño
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Casos ClínicosCasos Clínicos
Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo.Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo.
Tiroides grande y nodular Tiroides grande y nodular
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Casos ClínicosCasos Clínicos
Mujer de 42 años de edad con hipertiroidismo. Mujer de 42 años de edad con hipertiroidismo.
Bocio y lóbulo tiroideo derecho firme.Bocio y lóbulo tiroideo derecho firme.
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Casos ClínicosCasos Clínicos
Mujer de 51 años de edad sin hipertiroidismo. Mujer de 51 años de edad sin hipertiroidismo.
Bocio multinodular a la palpaciónBocio multinodular a la palpación
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Casos ClínicosCasos Clínicos
Mujer de 52 años de edad con hipertiroidismo. Mujer de 52 años de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400
Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Casos ClínicosCasos Clínicos
Hombre de 62 años de edad con hipertiroidismo. Hombre de 62 años de edad con hipertiroidismo.
Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400