Post on 23-Jan-2015
Fundacion Reussi SMIBA
Desordenes de fluidos y electrolitosDr. Martin Deheza
Jefe de UTI Hospital Bernardino Rivadavia
•mdeheza@intramed.net
Fundacion Reussi SMIBA
CASO CLINICO
•Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su
estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L, Urinaria : 1030.
•Cual es la causa mas fcte de HipoNa+?a)Polidipsiab)Enf de Addisonc)SIHADd)Diureticose)Hipotiroidismo
•Cual es su conducta inicial•a)Restricción acuosa•b)Sol salina 3%•c) Furosemida•d)Sol Fisiologica.
•Cual es la causa mas probable de HipoK+?•a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O•b)Uso de Diureticos•c) Hiperaldost.•d) Tubulopatía renal
Fundacion Reussi SMIBA
• Revisar la fisiología del balance del Agua , Sodio, Potasio, Calcio y Magnesio
• Reconocer las alteraciones cationicas séricas mas comúnes en los pacientes críticos
• Intervenir en el tratamiento agudo de los desordenes del balance de cationes
Objetivos
Fundacion Reussi SMIBA
INGRESOS (en ml) EGRESOS (en ml)
Procedencia Obligatorios Facultativos Obligatorios Facultativos
Bebida 650 1000 Orina 700 1000
Alimentos 750 Piel 500
Oxid.celular 350 Pulmón 400
Heces 150
Subtotales 1750 1000 1750 1000
Totales 2750 2750
Balance normal del agua
Fundacion Reussi SMIBA
Agua total del organismo 60% del pesoAgua total del organismo 60% del peso
FLUIDO INTRA CELULAR40 %
FLUIDOINTERSTICIAL15%
F.INTRAVASCULAR5 %
FLUIDO EXTRA CELULAR 20 %
Agua total del organismo distribución
•El agua corporal total (ACT) ocupa el 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal total, dividido en dos compartimientos el Liquido intracelular (LIC) 2/3 y el Liquido extracelular (LEC)1/3. Este último se subdivide a su vez, con relación 1:4, en Intra vascular (LIV) e intersticial (L I)
Fundacion Reussi SMIBA
Fundacion Reussi SMIBA
•Ca+ •Mg+
•K+
•CL-
•Na+
DISTRIBUCIÓN IONICA
Intracelular
Intravascular
Fundacion Reussi SMIBA
Fundacion Reussi SMIBA
•SODIO PLASMATICO
•OSMOLARIDAD
•HOMEOSTASIS DEL AGUA
•SED
•Hormona anti diuretica
•RIÑONES
Fundacion Reussi SMIBA
SODIO - OSMOLARIDAD
•OSMOLARIDAD SERICA•mOsm/L•2(Na++K+)+(Glucosa/18)+(Urea/2.8)
•Dr M.Deheza. UTI•Htal Rivadavia
Fundacion Reussi SMIBA
Desordenes electroliticos
Concepto :
SODIO SERICO
OSMOLALIDADTONICIDAD
VECSODIO CORPORAL TOTAL
El sodio sérico no se correlaciona al Sodio Corporal Total
Fundacion Reussi SMIBA
HipoNa+
Osm. Serica ?
< 280 280-295 > 295
Evaluar VECLipidemia?
Proteinemia?Glucemia?
•Manitol?
•SCCM/ACCP 1999
Hiponatremia no se correlaciona siempre con Hipoosmolalidad
Fundacion Reussi SMIBA
DIAGNOSTICO CLINICO DE LOS CAMBIOS
EN EL SODIO CORPORAL TOTAL
•SODIO CORPORAL TOTAL•VEC
•RALES
•INJURGITACION YUG.
•EDEMAS
•R3
•SODIO CORPORAL TOTAL
•VEC
•TAQUICARDIA
•HIPOTENSION
•MUCOSAS SECAS
•SIGNO del PLIEGUE
Fundacion Reussi SMIBA
• BA
LA
NC
E D
E A
GU
A N
a +
SE
RIC
O
•120
•140
•160
•PERDIDAS
•GASTRICAS
•RENALES
•PERDIDAS
•OSMOTICAS
•GASTRICAS Y RENALES
•POLIDIPSIA
•SIHAD
•HIPOTIR-CORT.
•INSUF CARD
•CIRROSIS
•NEFROSIS
•DI CENTRAL
•DI NEFROGENICA
•INSENSIBLE
•HCONa
•S.SALINA 3%
•AGUA DE MAR
•[ 140 140 ]
•BAJOBAJO •NORMALNORMAL •ALTOALTO
•Na CORPORAL TOTAL (VEC)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA
•SCCM/ACCP 1999
Fundacion Reussi SMIBA
VEC Hipovolemia ( VEC ) NORMOVOLEMIA (N. VEC) HIPERVOLEMIA( VEC)
Diagnósticos
Vomitos
Diarrea
Fístula
Diuréticos
Hipoaldoster.
A.T. R.
Sd. Perdida de
sal
Polidipsia
Malnutrición
SIHAD
Hipotiroidismo
Hipocorticosol
Insuf. Cardíaca
Cirrosis / Ascitis
Insuf. Renal
•U 0sm
•mOm/L
> 300
300
< 100
> 100
> 300
•Una
•mEq/L
< 20
> 20
> 30
> 30
< 10
•Estados•Relacionados•
Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R.
Hiperkalemia; Hipoaldost.
Alcalosis Met: Vómitos, diuréticos
Acidosis Met: Diarrea, Hipoaldosteronismo
Hipokalemia: SIHDA, polidipcia
Hiperkalemia: Hipocortisol
Hipouricemia
•Trat. •Fluidos
Solución fisiológica
Restricción de H2O
Restricción de H2O y Na
Hiponatremias
Fundacion Reussi SMIBA
• BA
LA
NC
E D
E A
GU
A (
Na +
SE
RIC
O)
•120
•140
•160
•PERDIDAS
•GASTRICAS
•RENALES
•PERDIDAS
•OSMOTICAS
•GASTRICAS Y RENALES
•POLIDIPSIA
•SIHAD
•HIPOTIR-CORT.
•INSUF CARD
•CIRROSIS
•NEFROSIS
•DI CENTRAL
•DI NEFROGENICA
•INSENSIBLE
•HCONa
•S.SALINA 3%
•AGUA DE MAR
•[ 140 140 ]
•BAJOBAJO •NORMALNORMAL •ALTOALTO
•Na+ CORPORAL TOTAL (VEC)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HIPO E HIPERNATREMIA
•SCCM/ACCP 1999
Fundacion Reussi SMIBA
VE
C
•HIPOVOLEMIA ( VEC ) •NORMOVOLEMIA (N. VEC) •HIPERVOLEMIA(VEC)
•Diagnósticos
•GI:
•Vomitos
•Diarrea
•Fístula
•Renal:•Hiperglucemia•Manitol•Dieta Hiperprotieca•Poliuria Post Obstructiva
•Polidipsia
•Malnutrición
•DI.Central
•DI. Nefrogenica
•HCO3Na Hipertonico
•Sol Hipertonica CL Na
•Ingesta Agua de Mar
•U 0sm
•mOm/L
>800
• 300 – 800
>800
<300
>800
•Una •mEq/L
< 20
>30 <20
<20
>30
•Estados
•Relacionados
Hipokalemia: Vomitos, diarrea, diuréticos, A.T. R.
Alcalosis Met: Vómitos diuréticos
Osm Ur. AVP
Cent: 400 – 800 Nefro: S/C
•
•
•Trat
•Fluidos
AGUA Y SODIO
AGUA
•
AGUA
•
•Hipernatremias
Fundacion Reussi SMIBA
OSMOLARIDAD Y CEREBROOSMOLARIDAD Y CEREBRO
•250 •250 •300
•300
•300•350•350
•PERDIDA DE ELECTROLITOS
•OSMOLES IDIOGENICOS
•SCCM/ACCP 1999
Fundacion Reussi SMIBA
Fundacion Reussi SMIBA
•REPOSICION DE SODIO
•Hiponatremia
•Na+ déficit= (Na+p deseado - Na+p actual ) x 0.6x Peso Kg.
•Hipernatremia
•Déficit de Na+ = (Na+ actual/Na+deseado ) x 0.6x Peso Kg.
¡PRECAUCION ¡
•La corrección de sodio plasmático no debe ser > 0,5 a 1 mEq/L/hora y de 12 mEq en 24 hs
Fundacion Reussi SMIBA
Formula para el tratamiento de la Hiponatremia
Infusión de sodio- sodio serico Agua corporal total + 1L
Cambio del Sodio serico
•Infusión Sodio mEq./L Distribución EC
•Cloruro de sodio 3% 513 100%
•Solución Fisiológica 154 100%
•Ringer lactato 130 97%
•Sol.Fisiológica 0.45% 77 73%
•Dextrosa 5% 0 40%
•Horacio J.Adrogue NEJM Vol 342 Nº21
Fundacion Reussi SMIBA
HIPONATREMIA EN EL POST OPERATORIO.
Paciente sana de 32 años, comienza con convulsiones, en el 2do día de una Apendicectomia no complicada, tratada con: diazepam 20 mg y
Difenilhidantoina 250mg IV y se coloca en V.M.En su primer día de postoperatorio se administro un plan de hidratación de
3L/día de D/A 5%. y la paciente tomo líquidos por vía oral en forma libre. Al examen físico la paciente esta euvolemica, pesa 46kg, y esta estuporosa sin rpta a ordenes y con respuesta al dolor.
Lab: Sodio sèrico: 112 mEq/L, Potasio sèrico: 4.1 mEq./L, Osmolarida serica 228 mosm/kg de H2O, Osm Urinaria 510 mOsm/kg H2O.
DIAGNOSTICO:Hiponatremia hipotónica, por retención hídrica, debido al postoperatorio
Fundacion Reussi SMIBA
•PLAN TERAPÉUTICO
•Restricción hídrica, Infusión de Cloruro de sodio al 3%, Fursemida 20 mg. El agua corporal estimada es de: 23L ( 0.5 x 46 Kg)
• De acuerdo a la formula: Sodio infundido-Sodio sèrico/ ACT+1L la administración de 1L de Cloruro de sodio al 3%: (513-112dividido 23+1 = 16.7), por cada Litro de solución infundida, aumentara 16,7 mEq. el sodio plasmático. Dada la severidad de los síntomas el objetivo será aumentar en 3 mEq/L en 3hs el sodio plasmático, ósea 0.18L de solución hipertónica, 3/16.7, o 60 ml por hora. Un control de ionograma cada 3 hs será necesario por posibles ajustes de la infusión.
•Tres horas mas tarde, el paciente esta sin convulsiones, pero con alteración de la conciencia, su natremia 115 mEq./L.
• El nuevo objetivo es aumentar el sodio plasmático en 3 mEq/L en 6 hs. , con igual solución hipertónica. El ritmo de infusión será de 30 ml/hora. A las 9hs del ingreso el sodio sérico es de 119mEq, /L. Persiste sin convulsiones y con mayor reactividad de la conciencia. La Solución de cloruro de sodio al 3% es interrumpida, y sé continua con monitoreo del estado de conciencia y sodio sèrico. En caso de pasarse del sodio deseado, podemos utilizar soluciones hipotónicas.
Fundacion Reussi SMIBA
CASO CLINICO
•Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, injurgitación yugular o edema . Su estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L, Urinaria : 1030.
•Cual es la causa mas fcte de HipoNa+
a)Polidipsiab)Enf de Addisonc)SIHADd)Diureticose)Hipotiroidismo
•Cual es su conducta inicial•a)Restricción acuosa•b)Sol salina 3%•c) Furosemida•d)Sol Fisiologica.
•Cual es la causa mas probable de HipoK+
•a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O•b)Uso de Diureticos•c) Hiperaldost.•d) Tubulopatía renal
Fundacion Reussi SMIBA
DESORDENES DEL POTASIO
+
Fundacion Reussi SMIBA
BALANCE DE K+
•Dieta (100 mEq)
•Músculo •KK++ Sérico Sérico •Músculo
•GI (10 mEq) •Renal (90 mEq)
•ß bloqueantes•Déficit Insulina•Déficit Aldosterona
•ß agonistas•Insulina•Aldosterona
•Acidosis HCl-
•Hipertonicidad
•SCCM/ACCP 1999
•Luz T( _) •Flujo Aldo
Fundacion Reussi SMIBA
HIPOKALEMIASETIOLOGIAS
•Perdidas gastrointestinales
•-Diarrea•- Fístula
•-Adenoma Vellosos
•Perdidas Renales:
•- Hiperaldosteronismo
•- Sd, Perdida gastrica
•- Adenoma Suprarrenal
•- Estenosis Renal
•- Corticoides
•Aniones no Reabsorvibles:
•- Carbenicilina.•- Ticarcilina
•Aumento del Flujo Urinario:
•-Diureticos•- ATR tipo I-II
•- Sd Bartter.
•Movimiento transcelular :
•- Insulina/Alimentación
•- ß2 agonistas
•- Parálisis periódica•Dr M.Deheza. UTI•Htal Rivafavia
Fundacion Reussi SMIBA
HIPOKALEMIA MANIFESTACIONES CLINICAS
•MUSCULARES•Debilidad
•Hipoventilación•Ileo
•RENALES D.I nefrogénica
•Disminución del Fósforo•Disminución del pH Ur.
•CARDIACAS:•Extrasist. Vent., Taquicardia Ventricular , Intoxicación digitálica•E.C.G: Onda U, aplanamiento onda T, depresión onda T•y segmento ST, Bloqueo AV.
Fundacion Reussi SMIBA
Hipokalemia
Fundacion Reussi SMIBA
Hiperkalemia
Fundacion Reussi SMIBA
HIPOKALEMIA TRATAMIENTO
K+ mEq/l Cambios E:C:G
Vìa Dosis
< 3,5 - Oral
>= 2 - IV perif. 10 mEq/h
< 2 + VVC 40 mEq/h
•No usar soluciones >60 mEq./l por vía periférica•Ubicación correcta del catéter VCS, no AD: o VD.•- Importante : NO olvidar Reposición de Mg+
Fundacion Reussi SMIBA
HIPERKALEMIA ETIOLOGIAS
•Ingreso aumentado :•Suplemento de K+•Penicilinas potásicas•Sangre almacenada
•Movimiento Transcelular•Beta bloq.•Deficit Aldosterona•Deficit Insulina•Hiperglucemia•Acidosis HCL•Lisis celular
•Dismiución Excreción Renal•FG > 5 ml/min.•Secrecion Tubular
•Nefritis Tubulo Intersticial•Analgésicos•Pielonefritis Cr.•Uropatía Obstructiva•ATR tipo IV
•DROGAS•Diuréticos ahorradores de K+•Ciclosporina•Trimetoprima
Fundacion Reussi SMIBA
HPERKALEMIA TRATAMIENTO
K+ mEq/L ECG TRATAMIENTO MECANISMO
6 N Dieta Oral
> 6
T
picuda
Expansión Vol,
Fursemida
Kayexalate
Renal
GI
> 7
PR prolongado
QRS Ancho
Glucosa/Insulina.
Salbutamol
Redistribución
> 8Bloqueo A-V
AsistoliaOnda sinusoide
Calcio 10% Antagonismo de Membrana
•SCCM/ACCP 1999
Fundacion Reussi SMIBA
CASO CLINICO
•Paciente masculino de 65 años, ingresa por Hemoptisis.Relata buen estado de salud, asintomático en el pasado inmediato. Fumador de 40 cigarrillos día e ingesta de 2 a 4 cervezas diarias.El examen físico era normal sin rales, ingurgitación yugular o edema . Su
estado de conciencia es normal, SCG 15/15. Lab: Na+p:112 mEq./l, K+: 3.2 mEq/L, CL-: 82mEq/L, HCO3-:24mEq/L, Urinaria : 1030.
•Cual es la causa mas fcte de HipoNa+?a)Polidipsiab)Enf de Addisonc)SIHADd)Diureticose)Hipotiroidismo
•Cual es su conducta inicial•a)Restricción acuosa•b)Sol salina 3%•c) Furosemida•d)Sol Fisiologica.
•Cual es la causa mas probable de HipoK+?•a)Kaliuria 2ª a exceso de H2O•b)Uso de Diureticos•c) Hiperaldost.•d) Tubulopatía renal
Responda las preguntas planteadas aquí