Post on 03-Aug-2018
FUE POR CASUALIDAD
Sergio Gallego Rodríguez MIR3 Endocrinología y Nutrición Hospital Severo Ochoa
Moderadora: Teresa López del Val FEA Endocrinología y Nutrición Hospital Severo Ochoa
ANTECEDENTES• Antecedentes Personales:
oMujer, 33 añoso Sin reacciones alérgicas medicamentosas
conocidas.oNo HTA. No DM. No dislipemias. No hábitos
tóxicos.o BMN normofuncionante.
• Antecedentes Familiares:o Padre: Melanoma.o Abuela paterna: Cáncer de colon.
• CRU de repetición con episodios de uropatía obstructiva:o PNA durante su segundo
embarazo.o Sepsis urinaria durante su
tercer embarazo.oCalcificación de catéter doble-J.
• Estreñimiento.
ENFERMEDAD ACTUAL
!
ESTUDIO COMPLEMENTARIO
• TAC Cervicalo Nódulo de 24 mm en la zona teórica de la
glándula paratiroides inferior izquierda.• Gammagrafía
o Adenoma de paratidoides inferior izquierda.
o Nódulo tiroideo hipocaptante en polo inferior de LTD.
ECOGRAFÍA CERVICAL• Lesión de 1,5 cms,
probablemente dependiente de glándula paratiroides inferior izquierda.
• Tiroides de tamaño normal, con nódulos inespecíficos en su interior.
• PAAF:o Proliferación celular epitelial con mínima atipia citológica.
Remitida a Cirugía para
paratiroidectomía
ESTUDIO PREOPERATORIO
• RX TóraxoMasa en língula de 6
cm.oNódulo pulmonar en
Lóbulo superior derecho de 2 cm.
Valoración por Neumología
!
ESTUDIO COMPLEMENTARIO DE NÓDULOS PULMONARES
• TAC toraco-abdomino-pélvico:oMasa en língula de 6 cm.oNódulos pulmonares bilaterales, el mayor,
paramediastínico derecho de 2 cm.o Adenopatías paratraqueal superior derecha e
hiliar derecha.• Fibrobroncoscopia + biopsia:
oCitología BAS: negativa para malignidad.o AP: Parénquima pulmonar infiltrado por tumor
neuroendocrino bien diferenciado
¿MEN1?
• Cromogranina A:o 234,6 pg/ml.
• Octreoscan:o Captación patológica exclusiva en páncreas.
• PET-TAC: oDepósitos patológicos en adenopatías
mediastínicas, nódulo en LSD y nódulo en língula.
o Incremento del metabolismo de 18-FDG a nivel del cuerpo-cola de páncreas.
ESTUDIO COMPLEMENTARIO DE NÓDULOS PULMONARES
¡MEN1!
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HIPERPARATIROIDISMO
• Exploración quirúrgicao Adenoma de 1,5 cm en paratiroides superior derecha.o Hiperplasia sin adenoma (1,5 x 0,5 cm) de paratiroides
superior izquierda.o Tiroides multinodular.o Adenopatías recurrenciales izquierdas de hasta 1,5 cm.
• Procedimiento quirúrgico:o Tiroidectomía total.o Exéresis de paratiroides inferior derecha, superior
derecha, inferior izquierda y 2/3 de paratiroides superior izquierda.
o Implantación de paratiroides inferior izquierda en ECM.o Vaciamiento cervical central.o Timectomía.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Hiperplasia paratiroidea de células principales.
• Tiroides multinodular con hiperplasia nodular benigna.
• Formación nodular en LTD con inmunohistoquímica positiva para Cromogranina A.
ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LOS NÓDULOS PULMONARES
• Mediastino: Tumor neuroendocrino metastásico pobremente diferenciado.
• LID: Carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado (carcinoide atípico).
• LMD: Carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado (carcinoide atípico).
• LSD: Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado.
Se inicia tratamiento quimioterápico + IFN-α en HCU
• Células grandes en nidos.• Positividad para:
o Cromogranina A.o Sinaptofisina.o CD56
• Actividad mitótica frecuenteo Mitosis por campo: > 10.o Ki67: 10%
EVOLUCIÓN
• Clínica:o Dolores torácicos de características neuropáticas en
posible relación con IFN-α.• Octreoscan:
o Micronódulos pulmonares bilaterales inespecíficos.o Adenopatías paratraqueales e hiliares sin cambios.o Varias lesiones en páncreas.
• PET-TAC:o Lesiones pulmonares estables.o Lesión única en cuerpo pancreático.
QMT (8 ciclos): Vp6 + CarboplatinoIFN-α (5.000.000 Ud/3 días por semana)
MEN1: EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia: 0,15 - 0,30 casos / 1.000 habitantes.
• Incidencia en autopsias: 0,25%.• Predisposición a:
oHiperplasia y tumores de paratiroides.o Tumores neuroendocrinos
enteropancreáticos.o Tumores hipofisarios.oOtros.
Prevalencia MEN1 H. Severo Ochoa: 0,04 casos/1000
habitantes
FRECUENCIA DE TUMORES EN MEN1
Tumores paratiroideos Tumores carcinoides
Hiperplasia / adenoma 95% Gástricos 10%
Tumores enteropancreáticos Tímicos 2%
Gastrinoma 40% Bronquiales 2%
No funcionantes 20% Tumores de tejidos blandos
Insulinoma 10% Angiofibromas 85%
Otros 2% Colagenomas 70%
Tumores hipofisarios Lipomas 30%
Prolactinoma 20% Leiomiomas 10%
Otros tumores hipofisarios 17% Otros Tumores
Tumores adrenales Meningioma 5%
Corticales no funcionantes 20% Ependimoma 1%
Feocromocitoma < 1% Piecha G, Chudek J, Wiecek A. Multiple endroncrine neoplasia type 1. Eu J Int Med 2008 (19): 99-103
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO EN MEN1: EPIDEMIOLOGÍA
• > 95% de pacientes entre 2ª y 4ª década.• 1-2% de todos los HPPs.• Diferencias respecto a HPP esporádico:
o Presentación más precoz.o♂=♀oMás precoz en varones.o Afectación de múltiples glándulas.o Alta tasa de recurrencia tras
paratiroidectomía.
Edad media de diagnóstico de HPP
en pacientes con MEN1 (HSO):
Varones: 31 añosMujeres: 42 años
Frecuencia de HPP asociado a MEN1 según sexo (HSO):
50% ♂;50 %♀
HIPERPARATIROIDISMO EN MEN1: TRATAMIENTO
• Indicaciones de tratamiento quirúrgico:oLas mismas indicaciones que
en el HPP aislado.oÚlcera péptica grave o de difícil
control en pacientes con gastrinoma concomitante.
• El tratamiento precoz reduce la morbi-mortalidad.
• Alta tasa de recidiva y mayor dificultad quirúrgica en las reintervenciones.
Frecuencia de recidiva tras
paratiroidectomía en MEN1 (HSO):
50%
TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS
FUNCIONANTES EN MEN1• Gastrinomas:
o Los más frecuenteso Multifocales.o Duodenales > Pancreáticos.o Mejor pronóstico que gastrinomas esporádicos.o Sd. Zollinger-Ellison.
20-60% de todos los Sd. Zollinger-Ellison están en el contexto de MEN1.
Úlceras pépticas y diarrea. Exacerbado por hipercalcemia.
• Insulinomas.o Multifocales.o Pequeño tamaño.o Síntomas por neuroglucopenia.
• VIPomas.• Glucagonomas.
TUMORES GASTROENTEROPANCREÁTICOS EN
MEN 1
• No funcionanteso El 34% de los pacientes presentan estos
tumores entes de los 50 años de edadoMalignidad y riesgo de metástasis en relación
con tamaño tumoral > 20 mm.o Asintomáticos hasta fases avanzadas
Los tumores gastroenteropancreáticos determinan la morbi-mortalidad en los pacientes con MEN 1
TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS FUNCIONANTES EN MEN1:
TRATAMIENTO• Gastrinoma:
o Farmacológico (IBPs).oDuodenotomía ± Pancreatectomía:
Gran tamaño tumoral. Enfermedad metastásica. Cirugía abdominal por otro motivo.
oQuimioterapia.• Insulinoma:
o Pancreatectomía subtotal distalo Pancreteactomía total
• Mayor riesgo de malignización que en otros tumores en MEN1.
• Probable reducción de la mortalidad en tumores > 2-3 cm.
• Reducción del riesgo de metástasis y de nuevos tumores.
TUMORES ENTEROPANCREATICOS NO FUNCIONANTES EN MEN1:
TRATAMIENTO¿Tratamiento Quirúrgico?
• Dudosa relación tamaño tumoral – riesgo de malignidad.
• Beneficio escaso en tumores < 2-3 cm.
• Efectos secundarios:o Insuficiencia pancreáticao Intolerancia a hidratos de
carbono y Diabetes Mellitus
Valorar pancreatectomía en tumores > 20 mm
Sakurai A, Katai M, Yamashita K. Long term follow-up of patients with MEN1. End J 2007 (54): 295-302
TUMORES HIPOFISARIOS EN MEN1: EPIDEMIOLOGÍA• 15-25% de los pacientes con MEN1
presentan alteraciones radiológicas en TAC/RMN.
• 60% de los pacientes en necropsia.• Características
o 85% macroadenomas.o Producción hormonal similar a adenomas
esporádicos.o Peor respuesta al tratamiento farmacológico.
HSO:Macroadenomas:50%Microadenomas: 50%
TUMORES CARCINOIDES EN MEN1
• Tumores carcinoides gástricos.o Los más frecuentes.
• Tumores carcinoides tímicos.o Varones, fumadores importantes.o Comportamiento agresivo.
• Tumores carcinoides bronquiales.o 2-5% de pacientes con MEN1.o Mujeres.o Comportamiento indolente.o Relación con tumores neuroendocrinos pancreáticos.o Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
Tamaño > 3 cm. Crecimiento rápido.
Sachithanandan N, Harle R, Burgess J. Bronchopulmonary carcinoid in MEN1. Cancer 2005 (509-515)
OTROS TUMORES EN MEN1
• Tumores adrenalesoCorticales no funcionanteso Feocromocitomas
• Angiofibromas y colagenomas.o 80% de los pacientes con MEN1.
GEN MEN1• Herencia AD.• Cromosoma 11q13.• 550 mutaciones descritas.• 5-10% de pacientes con
MEN1 sin mutación conocida.
• 20% de pacientes con adenoma de paratiroides, gastrinoma, insulinoma o tumor carcinoide bronquial aislados presentan mutación del gen.
MENINA• Menina:o610 aminoácidos.oFunciones:
Regulación transcripcional.
Control de proliferación y división celular.
Reparación de ADN.
MEN 1: GENÉTICA
Ventaja Proliferativa
Producción insuficente de
menina
Producción de menina
hipofuncionante
MEN 1: ESTUDIO GENÉTICO
• Caso índice.• Sospecha de caso índice.
oHPP familiar aislado.oHiperplasia de paratiroides en pacientes
menores de 30 años.oGastrinoma o tumor neuroendocrino
pancreático no funcionante.• ¿Familiares de primer grado
asintomáticos?
MEN1: SEGUIMIENTO• Cada 1-3 años.• Determinaciones:
oCalcio Sérico ± PTH.oGastrinemia basal.oCromogranina A.oGlucemia basal.o Prolactinemia.
• Estudios de Imagen.