ENFERMEDADES DE LA PARATIROIDESDr JUSTO LUIS LOPEZ CARBONELMEDICO ENDOCRINOLOGOHOSPITAL II ESSALUD PUCALLPA

HIPERCALCEMIA

• Efectos en sistema nervioso central, como letargo, depresión, psicosis, ataxia, estupor y coma.• Efectos neuromusculares como

debilidad, miopatía proximal e hipertonía.• efectos cardiovasculares como

hipertensión, bradicardia (y finalmente asístolia) y un intervalo QT acortado.

• Efectos renales como cálculos, filtración glomerular disminuida, poliuria, acidosis hiperclorémica, y nefrocalcinosis.• Efectos gastrointestinales como náusea,

vómito, estreñimiento y anorexia.• Efectos oculares como queratopatía en

banda y calcificación metastásica sistémica.

•El hiperparatiroidismo primario, una de las causas más comunes de hipercalcemia.

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

• 1)resorción ósea aumentada.• 2) incremento de la

absorción gastrointestinal de calcio . • 3) disminución de la

excreción renal de calcio.

• La principal defensa contra hipercalcemia es la supresión de la secreción de PTH.• Esto disminuye la resorción ósea, la

producción renal de 1,25(OH)2D y, así, la absorción intestinal de calcio, y aumenta las pérdidas urinarias del mismo.

• La hipercalcemia altera la filtración glomerular; disminuye la capacidad de concentración urinaria, lo que predispone a deshidratación; la actividad mental inadecuada puede interferir con el acceso a líquidos, y la náusea y el vómito pueden predisponer más a deshidratación y azoemia renal.

• El primer paso en el diagnóstico diferencial es la determinación de PTH intacta

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• Se produce por secreción excesiva de PTH, y en forma típica ocasiona hipercalcemia manifiesta.• Su incidencia es de alrededor de 42 por 100 000, y su prevalencia de hasta 4 por 1 000 en mujeres de más de 60 años de edad.• Es aproximadamente dos a tres veces

más común en mujeres que en varones.

• Adenoma paratiroideo unico…….............. 80%.

• Hiperplasia primaria de paratiroides 10 a 15 %.

• Carcinoma Partiroideo ….....…….……..1 a 2%.

• Los adenomas paratiroideos esporádicos tienen un origen clonal.• Alrededor de 25% de los adenomas

paratiroideos esporádicos tiene lesiones cromosómicas que afectan el cromosoma 11q12-13 que se cree que elimina el gen supresor tumoral putativo MENIN.

• Los síndromes de MEN 1, MEN 2A, hiperparatiroidismo- tumor mandibular (HPT-JT), e hiperparatiroidismo familiar aislado, tiene como base patológica la hiperplasia paratiroidea.• En la MEN 2A, la aparición de hiperplasia

paratiroidea también es una consecuencia de la expresión de mutaciones activadoras del gen RET en las cuatro glándulas.

• En el síndrome de HPT-JT ocurren tumores paratiroideos tanto benignos como malignos; éste es un trastorno autosómico dominante que incluye hiperparatiroidismo primario (90%), tumores de la mandíbula (fibromas osificantes de la mandíbula o el maxilar) (30%), quistes renales (10%), y menos frecuentemente hamartomas renales y tumor de Wilms.

CUADRO CLINICO

• La enfermedad renal (cálculos, función renal disminuida, y en ocasiones nefrocalcinosis) y la enfermedad ósea hiperparatiroidea clásica, osteítis fibrosa quística, decididamente son raras en la actualidad.• 85% de los pacientes que se

presentan en la actualidad no tiene manifestaciones óseas ni renales de hiperparatiroidismo, y se considera asintomático o a lo mucho mínimamente sintomático.

• En clínica, la osteítis fibrosa quística causa dolor óseo y a veces fracturas patológicas. El dato de laboratorio más común es un aumento de la concentración de fosfatasa alcalina, lo que refleja recambio óseo alto.

• El dato radiográfico más sensible y específico de la osteítis fibrosa quística es la resorción subperióstica de hueso cortical, que se observa mejor en placas de alta resolución de las Falanges.

• La otra consecuencia esquelética importante del hiperparatiroidismo es la osteoporosis.• El hiperparatiroidismo suele dar por

resultado la pérdida preferente de hueso cortical.• Los cálculos renales ahora ocurren en 40

a 50% de los casos dependiendo de la serie; éstos por lo general son cálculos de oxalato de calcio.

• En hipercalcemia puede ocurrir estupor y coma.• Pueden ocurrir letargo, fatiga, depresión,

dificultad para concentrarse y cambios de personalidad, psicosis manifiesta.• También se observa debilidad muscular

con cambios electromiográficos característicos.• HTA en 30 a 50% de pacientes con HPP.

• Hay aumento del calcio tanto total como ionizado.• En pacientes con hiperparatiroidismo

primario, la concentración sérica de fósforo es normal-baja (<3.5 mg/dl) o baja (<2.5 mg/dl) debido al efecto fosfatúrico de la PTH. Acidosis metabólica hiperclorémica.• El dx de HPP puede efectuarse al

cuantificar la concentración de PTH intacta.

• Los marcadores BQ de remodelamiento óseo se encuentran elevados en HPP.

• Dependiendo de experiencia de l tecnico, la ecografía localiza el aumento del tamaño paratiroideo hasta en 80%. RMN es similar pero más costosa.

• La gammagrafia con Tc99-sestamibi se utiliza como procedimiento de localización sensible.

• Angiografia paratiroidea, con muestreo venoso selectivo para identificar gradientes de PTH, para localizar glandulas hiperplásicas o un adenoma.

• El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario es la paratiroidectomía. También la ablación angiográfica (infarto selectivo) de glándulas paratiroides.• En algunos centros se ha aplicado

inyección transcutánea de los adenomas con alcohol.

• Los pacientes que han sufrido intervenciones QX previas sin buen resultado o que rechazan la intervención pueden beneficiarse del tratamiento médico.

• Sales de ortofosfato: 1 -3 gr/día de fosforo. (se usa poco).

• Estrógenos antagonizan la resorción ósea mediada por PTH.

• Bifosfonatos. Alendronato para controlar osteoporosis. Pamidronato EV para manejo de hipercalcemia.

• Calcimimeticos antagonistas de RSC (Calcimet).

HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR

• Conocida tambien Hipercalcemia Familiar benigna.

• Poco frecuente . 1-2% de los casos de hipercalcemia asintomática.

• Principal guía Dx es que presentan antecdentes familiares de hipercalcemia .

• Autosomica dominante. Brazo largo de CR3 y brazo largo y corto Cr19.

• Se expresa al principio de la vida.

• BQ: Hipocalciuria. Hipercalcemia, hipomagnesuria e hipermagnesemia.

• La excreción urinaria de calcio suele expresarse como cociente entre el aclaramiento de calcio y de la creatinina (CCa/CCr) que es un indice de excreción de calcio más sensible que el calcio urinario total. En HHF el Cca/CCr suele ser <0.1.

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA NO PTH.• HIPERCALCEMIA NEOPLASICA: Causa más

habitual de hipocalcemia en pacientes hospitalizados. En pacientes con ca epidermoides, ca de mama, ca de células renales, ca vesical, MM y diversos linfomas. Signo de mal pronóstico.

• Osteolisis local asociada al tumor (20-40%). Factores de activación de osteoclastos que activan la resorción osteoclástica del hueso.

• Hipercalcemia humoral neoplásica. (40-50%) antiguamente seudohiperparatiroidismo. Principal causa producción tumoral de PTHrP. Se asocia a PTH baja o indetectable.

• ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS: 10% hipercalcemia en pacientes con sarcoidosis pulmonar activa. Concentracion de 1,25(OH)2D circulante elevada. Producción ectópica por macrófagos granulomatosos.

• Tratamiento con esteroides es rápido y muy eficaz.• Se ha demostrado que cloroquina,

hidroxicloroquina y ketoconazol reducen la producción de 1,25(OH)2D y controlan tanto hipercalcemia como hipercaciuria.

• Tratamiento con esteroides, hidratación y reducción de aporte de calcio pueden ser medidas utiles.

• INTOXICACION POR VITAMINA D: Tratamiento prolongado con con dosis farmacologicas de Vit D. Concentraciones elevadas de 25(OH)D.

• Trtamiento consiste en reducir el aporte de calcio en la dieta e interrumpir el preparado de la vitamina D. En casos graves puede sere necesario el uso de corticoides.

• OTRAS CAUSAS ENDOCRINAS DE HIPERCALCEMIA:- HIPERTIROIDISMO.- FEOCROMOCITOMA.- INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.- TUMORES DE CELULAS DE ISLOTES

PANCREATICOS.

• OTRAS CAUSAS DE HIPERCALCEMIA:- SINDROME DE LECHE Y ALCALINOS.- HIPERCALCEMIA INDUCIDA POR FARMACOS:

Analogos de la vitamina D, Analogos de la vitamina A,

diuréticos tiazídicos, Carbonato de Litio

TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA• Agentes que Disminuyen la liberación de calcio

desde el hueso o aumentan la capatación de calcio:

- Calcitonina: Inhibición de actividad osteoclastica y

reducción de reabsorción tubular de calcio. En Infusion

IV continua SC o IM a intervalos cada 6-8 hrs. Dosis. 3-8 UI/Kg.

- Bifosfonatos: Inhiben resorción osea osteoclastica.

pamidronato o Acido Zoledronico.- Plicamicina.- Nitrato de Galio

• Farmacos que aumentan la excreción urinaria de calcio:

- Diureticos de asa y solución salina. 4 a 8 ltrs /dia. Al- ternado SS con Dw 5% en relación 3:1 o 4:1. Con

Furosemida 80 a 120 mg cada 2 a 6 hrs.- Hemodialisis o dialisi peritoneal.

• Farmacos que disminuyen la absorcion intestinal de calcio:

- En trast. De exceso de vit D tto con gliucocorticoides. - disminución del aporte de calcio en la dieta. Fosfato de

de celulosa para reducir absorción intyestinal de Ca.

- Ketoconazol reduce 1,25(OH)2D3en pctes con HPP.

TRASTORNOS HIPOCALCEMICOS.

• Los trastornos hipocalcémicos se entienden mejor como fracasos de la respuesta adaptativa.• La hipocalcemia crónica puede

producirse por fracaso para secretar PTH, capacidad de respuesta alterada a la PTH, una deficiencia de vitamina D, o una resistencia a esta última.

ETIOLOGIA

• A. Manifestaciones neuromusculares El dato característico de la hipocalcemia grave es la tetania.

• La tetania es un estado de contracción muscular tónica espontánea.

• La tetania manifiesta a menudo es anunciada por parestesias con hormigueo en los dedos de las manos y alrededor de la boca, pero el componente muscular clásico de la tetania es el espasmo carpopedal

• Aduccion del pulgar, seguida por flexión de las articulaciones metacarpofalángicas, extensión de las articulaciones interfalángicas, y flexión de las muñecas.

• La tetania puede afectar otros grupos musculares, incluso el espasmo de los músculos laríngeos que pone en peligro la vida.

• En el estudio electromiográfico, la tetania se tipifica por potenciales de acción de neurona motora repetitivos, por lo general agrupados como dobletes.

• No es especifica de hipocalcemia.• Ocurre en presencia de hipomagnesemia y

alcalosis metabólica, y la causa más común de tetania es la alcalosis respiratoria por hiperventilación.

• Los grados menores de excitabilidad neuromuscular (p. ej., [Ca] sérico de 7.5 a 8.5 mg/dl) producen tetania latente, que puede desencadenarsen al efectuar pruebas para buscar signos de Chvostek y de Trousseau.

• 1. Defectos cardiacos. Retraso de la repolarización, con prolongación del intervalo QT; puede haber alteración del acoplamiento entre excitación y contracción, y a veces se observa insuficiencia cardiaca congestiva.

• 2. Efectos oftalmológicos. La catarata subcapsular es común en la hipocalcemia crónica, y su gravedad se correlaciona con la duración de la hipocalcemia y la magnitud de la misma.

• 3. Efectos dermatológicos. La piel a menudo está reseca y descamada, y las uñas son frágiles.

HIPOPARATIROIDISMO

• El hipoparatiroidismo puede ser quirúrgico, autoinmunitario, familiar o idiopático. Los signos y síntomas son los de hipocalcemia crónica.• Los datos bioquímicos característicos

del hipoparatiroidismo son hipocalcemia, hiperfosfatemia y una concentración inapropiadamente baja o indetectable de PTH.

Hipoparatiroidismo quirúrgico

• La causa más común del hipoparatiroidismo.• Intervención quirúrgica para cáncer,

tiroidectomía total, y paratiroidectomía.• La tetania aparece a los uno o dos días

del posoperatorio, pero alrededor de la mitad de los pacientes con tetania se recupera lo suficiente de modo que no requiere terapia de reemplazo a largo plazo.

• síndrome de los huesos hambrientos: En pacientes con enfermedad ósea hiperparatiroidea grave preoperatoria, la paratiroidectomía exitosa puede ir seguida por un síndrome de hipocalcemia posoperatoria. Se produce por captación ávida de calcio y fosfato por los huesos.

Hipoparatiroidismo idiopático

• Se observa en presencia de endocrinopatías poliglandulares. Se relaciona con insuficiencia suprarrenal primaria y candidiasis mucocutánea en el síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 (APS1).

• La edad de inicio del hipoparatiroidismo idiopático es a los 2 a 10 años, y hay un predominio de casos femeninos.

• El APS1 es un trastorno autosómico recesivo en el cual se encuentran mutaciones en la proteína AIRE. Factor de transcripción involucrado en la selección negativa en el timo y la periferia.

Hipoparatiroidismo familiar

• Es un trastorno poco común y se presenta en formas familiares transmitidas como rasgos autosómicos dominantes o recesivos.

• Ocurre en familias con mutaciones del gen PTH que interfieren con el procesamiento normal de la PTH.

• El hipoparatiroidismo autosómico dominante puede deberse a mutaciones puntuales en el gen CaSR, que hace a la proteína constitutivamente activa.

Otras causas de hipoparatiroidismo

• El hipoparatiroidismo neonatal puede formar parte del síndrome de DiGeorge (facies dismórfica, defectos cardiacos, deficiencia inmunitaria e hipoparatiroidismo).

• el síndrome HDR (hipoparatiroidismo, sordera neurosensorial y anomalías renales).

• Los individuos con talasemia o aplasia eritrocítica dependientes de transfusión que sobreviven hasta el tercer decenio de la vida son susceptibles a hipoparatiroidismo como resultado del depósito de hierro en las glandulas paratiroides.

• El depósito de cobre puede causar hipoparatiroidismo en la enfermedad de Wilson.

• La infiltración con carcinoma metastásico es una causa muy rara de hipoparatiroidismo.

• La disminución grave de magnesio suspende temporalmente la función de las glándulas paratiroides, lo que evita la secreción de PTH. La disminución de magnesio también aminora las acciones de la PTH sobre órganos blanco (riñones y hueso) para contrarrestar la hipocalcemia.

SEUDOHIPOPARATIROIDISMO

• Es un trastorno genético con falta de capacidad de respuesta de órgano blanco a la PTH. Desde el punto de vista bioquímico, imita formas con deficiencia de hormona de hipoparatiroidismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, pero la concentración de PTH está alta, y la respuesta a la administración de PTH está notoriamente disminuida

• Se reconocen dos formas de PHP. El PHP tipo IB es un trastorno de resistencia aislada a la PTH, que se presenta con los datos bioquímicos de hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario.• El PHP tipo IA tiene, además de estos

datos bioquímicos, un fenotipo somático característico conocido como osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO)

Osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO)

Osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO)

• Estatura corta, cara redonda, cuello corto, obesidad, braquidactilia (dedos cortos), metatarsianos acortados, osificaciones subcutáneas, y a menudo inteligencia reducida. Debido a acortamiento de los huesos metacarpianos —más a menudo el cuarto y quinto metacarpianos— los dedos afectados tienen un hoyuelo, en lugar de un nudillo, cuando se cierra el puño.

• Varios trastornos se presentan con hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario (p. ej., deficiencia de vitamina D), pero cuando estas características ocurren junto con hiperfosfatemia o AHO, esto sugiere el diagnóstico de PHP.

DEFICIENCIA DE VITAMINA D

• La deficiencia de vitamina D se produce por uno o más factores: exposición insuficiente a la luz solar, nutrición insuficiente o malabsorción.

• Fármacos que activan el catabolismo de la vitamina D y sus metabolitos, como la fenitoína y el fenobarbital, pueden precipitar deficiencia de vitamina D en sujetos con estado marginal.

• El objetivo del tratamiento de deficiencia grave de vitamina D que se manifiesta como raquitismo u osteomalacia es normalizar las anormalidades clínicas, bioquímicas y radiográficas sin producir hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipercalciuria, nefrolitiasis ni calcificación ectópica.

• Debe sospecharse deficiencia grave de vitamina D en quienes se quejan de letargo, debilidad de músculos proximales, y dolor óseo, que tienen calcio y fosfato séricos francamente bajos o normales bajos, y calcio urinario bajo.

• Una concentración sérica baja de 25(OH)D es diagnóstica en estas circunstancias.

• La deficiencia de vitamina D por lo general puede corregirse mediante la administración semanal de 50 000 UI de ergocalciferol durante seis a ocho semanas. seguido por dosis de reemplazo de 800 a 2 000 UI/día.

TRATAMIENTO HIPOCALCEMIA• Los pacientes con tetania deben recibir calcio por

vía intravenosa como cloruro de calcio (272 mg de calcio/10 ml), gluconato de calcio (90 mg de calcio/10 ml), o gluceptato de calcio (90 mg de calcio/10 ml); pueden administrarse alrededor de 200 mg de calcio elemental durante varios minutos.

• Es necesario observar al paciente por si presentara estridor, y asegurar las vías respiratorias si es necesario. Es necesario iniciar calcio por vía oral y una preparación de acción rápida de vitamina D.

• Si es preciso, el calcio puede administrarse por vía intravenosa lenta en dosis de 400 a 1 000 mg/24 h hasta que la terapiapor vía oral haya surtido efecto.• Utilizar vena de gran calibre o cateter

venoso central.

• El objetivo de la terapia crónica es conservar al paciente libre de síntomas, y mantener un [Ca2+] sérico de aproximadamente 8.5 a 9.0 mg/dl. Con el [Ca2+] sérico más bajo, el paciente puede no sólo experimentar síntomas, sino que puede estar predispuesto con el tiempo a la formación de cataratas si la concentración de fosfato es demasiado alta.

• Las piedras angulares del tratamiento son calcio y una forma de vitamina D. El calcio por vía oral puede administrarse en una dosis de 1.5 a 3 g de calcio elemental o más al día. Estas dosis grandes de calcio reducen las dosis de vitamina D que se necesitan, y permiten la normalización rápida del calcio sérico si después ocurre intoxicación por vitamina D.

• Se dispone de una preparación de acción breve de vitamina D (calcitriol),y las preparaciones de acción muy prolongada, como la vitamina D2 (ergocalciferol)

Gracias por su atención