FECHA: ___________________________

SOLICITUD DEVOLUCION DE DINERO LEY 1429

RAZON SOCIAL:__________________________________________________________

REPRESENTANTE LEGAL:___________________________________________________

ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO: __________________________________________

MATRICULA NÚMERO: ___________________________________________________

VALOR A DEVOLVER: $____________________________________________________

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FIRMA PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

CC.

FUNCIONARIO QUE APRUEBA:

NOMBRE _____________________________________________________________

CARGO _____________________________________________________________

FIRMA _____________________________________________________________