o(a)o(a)

FICHA SOCIAL

1.-Apellidos: _ _ Nombres:

2.-Cédula/Pasaporte 1 3 1 0 9 9 9 2 4 - - 6

3.-Lugar de residencia:

Ciudad ROCAFUERTE Cantón ROCAFUERTE

Sector: Norte Sur Centro X Otros_ _

Dirección domiciliaria: CALLE 30 DE SEPTIEMBRE CIUDADELA VIRGEN DEL CARMEN

4.-Fecha de nacimiento 1 8 1 1 8 2 Edad 3 3 años día mes año

5.-Estado Civil: Soltero(a) Casad X Unión libre Unión de hecho Divorciad

6.-Teléfono convencional

7.-Número de celular

8.-Correo electrónico

0 5 2 - 6 4 5 3 9 6

0 9 7 9 9 4 7 3 0 9

duvvval30@hotmail.com

9.-Contacto en caso de Emergencia

Nombres y apellidos EMMA GALUTH COLOMA CARRASCO

Teléfono/Celular 0939517226

Parentesco ESPOSA

10.-Instrucción Universitaria

Facultad CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN

Carrera EDUCACIÓN BÁSICA

Semestre PRIMERO Paralelo A

Horario MATUTINO

11.-Ocupación: Trabaja No Si X Especifique DOCENTE CON NOMBRAMIENTO FISCAL

12.-Madre o padre cabeza de hogar

13.-Sustento de familia Especifique MEDIOS PROPIOS

Zona rural o periférica Especifique _

14.-Migrante interno Especifique _

15.-Bono de desarrollo humano Especifique _

16.-Auto de identificación étnica

Mestizo/a x Afro ecuatoriana(o) Montubia(o) Indígena

17.-Discapacidad No Si Tipo _ Porcentaje %

18.-Carnet de discapacidad No Si N- de carnet: _

_ _ _ FIRMA TUTOR RESPONSABLE FIRMA ESTUDIANTE