Farmacoterapia de la Depresión Bipolar:

Parte 1

Dr. Flavio Guzmán

Revisión: Dr. Agustín Agasso

Depresión bipolar: farmacoterapia

Drogas aprobadas por la FDA

• ASG

• Olanzapina/Fluoxetina

• Combinación (2003)

• Quetiapina LI (2006)

• Quetiapina LP (2008)

• Lurasidona (2013)

Tratamientos no aprobados

• Litio

• Lamotrigina

• Valproato

Combinación Olanzapina/Fluoxetina

Combinación Olanzapina/Fluoxetina

Episodiosmaníacos

Tratamiento de mantenimiento

Depresión bipolar

Olanzapina X - -

Combinación Olanzapina/Fluoxetina

- - X

Indicaciones aprobadas por la FDA

Zyprexa (Olanzapine) [Prescribing Information]Indianapolis, IN: Lilly USA, LLCSymbiax (Olanzapine/fluoxetine) [Prescribing Information]Indianapolis, IN: Lilly USA, LLC

COF: eficacia en la depresión bipolar

Meta-análisis

• 4 ECA (1330 pacientes)

• Superior a:

• Olanzapina

• Placebo

• No superior a:

• Lamotrigina

• Perfil de efectos secundarios poco favorable

4 ECA (1330 pacientes)

Silva, M. T., et al (2013). Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 146(3), 310-318.

Meta-análisis

COF: desventajas

Efectos secundarios metabólicos

• Aumento de peso significativo, alteraciones metabólicas

Flexibilidad limitada

• Flexibilidad de dosificación limitada

Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.

Quetiapina

Quetiapina en DB: indicaciones aprobadas por la FDA

Episodios maníacos y mixtos

Tratamiento de mantenimiento

Depresión bipolar

Quetiapina LI X X X

Quetiapina LP X X X

Seroquel (Quetiapine fumarate) [Prescribing Information] Willington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LPSeroquel XR(Quetiapine fumarate) [Prescribing Information] Willington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP

Quetiapina para la depresión bipolar

• Quetiapina 300 mg/día y 600 mg/día más eficaz que el placebo

BOLDER I y II

• Quetiapina 600 mg/día más eficaz que el litio

EMBOLDEN I

• Quetiapina 300 mg/día más eficaz que la paroxetina

EMBOLDEN II

Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.

Efectos adversos de la quetiapina

Sedación / Somnolencia

Causa más común de interrupción

prematura

Efectos secundarios informados con frecuencia

• Boca seca

• Sedación y somnolencia

Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.

Efectos secundarios de la quetiapina

Si luego de 3 semanas continua la somnolencia/sedación

Considerar otro fármaco

Evitar la interrupción prematura

Dosis baja Incremento lento

Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.

Lurasidona

Lurasidona para la DB: indicaciones aprobadas por la FDA

Indicación ¿Aprobada por la FDA?

Episodios maníacos No

Tratamiento de mantenimiento

No

Depresión bipolar :• Monoterapia• Adyuvante del litio o valproato

Sí

Latuda (Lurasidone) [Prescribing Information] Marlborough, MA: Sunovion Pharmaceuticals Inc.

Lurasidona: eficacia en la depresión bipolar

Aprobación de la FDA basada en dos estudios:

Monoterapia

• 20-60 mg/día

• 80-120 mg/día

• Lurasidona superior al placebo como monoterapia

Adyuvante

• Lurasidona + Litio o Valproato

• 20-120 mg/día

• Lurasidona superior al placebo como terapia adyuvante

Findlay, L. J., El-Mallakh, P., & El-Mallakh, R. S. (2015). Management of bipolar I depression: clinical utility of lurasidone. Therapeutics and clinical risk management, 11, 75.

Lurasidona: efectos adversos

Efectos metabólicos mínimos

• Peso

• Lípidos

• Glucemia

Efetos secundarios comúnmente referidos

• Náusea

• Acatisia

Findlay, L. J., El-Mallakh, P., & El-Mallakh, R. S. (2015). Management of bipolar I depression: clinical utility of lurasidone. Therapeutics and clinical risk management, 11, 75.

Litio

Litio para la depresión bipolar

Indicación ¿Aprobado por la FDA?

Episodios maníacos Sí

Tratamiento de mantenimiento

Sí

Depresión bipolar No

Tratamiento de primera línea en algunas guías clínicas

• Monoterapia: BAP, CANMAT+ISBD

Vázquez, G. H., et al (2014). Pharmacological treatment of bipolar depression. Advances in psychiatric treatment, 20(3), 193-201.

Evidencia de base para el uso de litio en la depresión bipolar

Zornberg, G. L.,et al (1993). Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. Journal of clinical psychopharmacology,13(6), 397-408. Malhi, G. S.,et al (2012). The science and practice of lithium therapy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,46(3), 192-211.

Pequeños ensayos cruzados

Falta de ECAs de buena calidad

Meta-análisis

Litio para la depresión bipolar

• Ensayo EMBOLDEN I

– Litio: resultados negativos

• No se separó del placebo en la puntuación de MADRS

– Financiado por el fabricante de quetiapina

– Concentración sérica promedio de litio 0.6 mEq/L

Young, A. H.,et al (2010). A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and lithium monotherapy in

adults in the acute phase of bipolar depression (EMBOLDEN I). The Journal of clinical psychiatry, 71(2), 150-162.

Litio para la depresión bipolar

Pros Contras

Puede reducir la suicidalidad

Inicio de acción lentoHasta 3 a 5 semanas

Perfil de efectos secundarios:

Aumento de peso, temblores, molestias GI

Vieta, E., & Valentí, M. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),

Lamotrigina

Lamotrigina para la DB: indicaciones aprobadas por la FDA

Indicación ¿Aprobada por la FDA?

Episodios maníacos No

Tratamiento de mantenimiento

Sí

Depresión bipolar No

Lamictal (Lamotrigine) [Prescribing Information] Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline

Lamotrigina: eficacia en la depresión bipolar

Meta-análisis

• 5 ECA

• Eficacia en depresión bipolar

• Efecto agrupado general modesto

• Mayor ventaja en pacientes con depresión más severa

Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry. 2009;194:4–9.

5 ECAs

Meta-análisis

Efectos secundarios

• La mayoría de los efectos

adversos

– Raros y leves

• Síndrome de Stevens Johnson

– Raro pero puede ser fatal

Factor de riesgo: titulación rápida

Incremento lento reduce el riesgo

Vieta, E., & Valentí, M. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),

Valproato

Valproato: indicaciones aprobadas por la FDA

Indicación ¿Aprobada por la FDA?

Episodios maníacos Sí

Tratamiento de mantenimiento

No

Depresión bipolar No

Depakote ER (divalproex sodium) [Prescribing Information] North Chicago, IL: AbbVie Inc

Valproato: eficacia para la depresión bipolar

• Meta-análisis de 4 ECA doble ciego [1]

– Total: 142 participantes

– Efectivo para la reducción de síntomas depresivos

– Buena tolerabilidad

• Podría ser útil en combinación con el litio

– Respuesta similar a litio/valproato + antidepresivos [2]

Meta-análisis

1 -Smith, L. A., et al (2010). Valproate for the treatment of acute bipolar depression: systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 122(1), 1-9. 2- Vieta, E., et al. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),

Fin de la presentación