Farmacología de la Depresión Bipolar: Parte 1 · 2020. 10. 1. · antidepresivos [2]...
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Farmacoterapia de la Depresión Bipolar:
Parte 1
Dr. Flavio Guzmán
Revisión: Dr. Agustín Agasso
Depresión bipolar: farmacoterapia
Drogas aprobadas por la FDA
• ASG
• Olanzapina/Fluoxetina
• Combinación (2003)
• Quetiapina LI (2006)
• Quetiapina LP (2008)
• Lurasidona (2013)
Tratamientos no aprobados
• Litio
• Lamotrigina
• Valproato
Combinación Olanzapina/Fluoxetina
Combinación Olanzapina/Fluoxetina
Episodiosmaníacos
Tratamiento de mantenimiento
Depresión bipolar
Olanzapina X - -
Combinación Olanzapina/Fluoxetina
- - X
Indicaciones aprobadas por la FDA
Zyprexa (Olanzapine) [Prescribing Information]Indianapolis, IN: Lilly USA, LLCSymbiax (Olanzapine/fluoxetine) [Prescribing Information]Indianapolis, IN: Lilly USA, LLC
COF: eficacia en la depresión bipolar
Meta-análisis
• 4 ECA (1330 pacientes)
• Superior a:
• Olanzapina
• Placebo
• No superior a:
• Lamotrigina
• Perfil de efectos secundarios poco favorable
4 ECA (1330 pacientes)
Silva, M. T., et al (2013). Olanzapine plus fluoxetine for bipolar disorder: a systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 146(3), 310-318.
Meta-análisis
COF: desventajas
Efectos secundarios metabólicos
• Aumento de peso significativo, alteraciones metabólicas
Flexibilidad limitada
• Flexibilidad de dosificación limitada
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
Quetiapina
Quetiapina en DB: indicaciones aprobadas por la FDA
Episodios maníacos y mixtos
Tratamiento de mantenimiento
Depresión bipolar
Quetiapina LI X X X
Quetiapina LP X X X
Seroquel (Quetiapine fumarate) [Prescribing Information] Willington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LPSeroquel XR(Quetiapine fumarate) [Prescribing Information] Willington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP
Quetiapina para la depresión bipolar
• Quetiapina 300 mg/día y 600 mg/día más eficaz que el placebo
BOLDER I y II
• Quetiapina 600 mg/día más eficaz que el litio
EMBOLDEN I
• Quetiapina 300 mg/día más eficaz que la paroxetina
EMBOLDEN II
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
Efectos adversos de la quetiapina
Sedación / Somnolencia
Causa más común de interrupción
prematura
Efectos secundarios informados con frecuencia
• Boca seca
• Sedación y somnolencia
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
Efectos secundarios de la quetiapina
Si luego de 3 semanas continua la somnolencia/sedación
Considerar otro fármaco
Evitar la interrupción prematura
Dosis baja Incremento lento
Yildiz, A. (n.d.). (2015).The bipolar book: History, neurobiology, and treatment. (1st ed.). New York, N.Y.: Oxford University Press.
Lurasidona
Lurasidona para la DB: indicaciones aprobadas por la FDA
Indicación ¿Aprobada por la FDA?
Episodios maníacos No
Tratamiento de mantenimiento
No
Depresión bipolar :• Monoterapia• Adyuvante del litio o valproato
Sí
Latuda (Lurasidone) [Prescribing Information] Marlborough, MA: Sunovion Pharmaceuticals Inc.
Lurasidona: eficacia en la depresión bipolar
Aprobación de la FDA basada en dos estudios:
Monoterapia
• 20-60 mg/día
• 80-120 mg/día
• Lurasidona superior al placebo como monoterapia
Adyuvante
• Lurasidona + Litio o Valproato
• 20-120 mg/día
• Lurasidona superior al placebo como terapia adyuvante
Findlay, L. J., El-Mallakh, P., & El-Mallakh, R. S. (2015). Management of bipolar I depression: clinical utility of lurasidone. Therapeutics and clinical risk management, 11, 75.
Lurasidona: efectos adversos
Efectos metabólicos mínimos
• Peso
• Lípidos
• Glucemia
Efetos secundarios comúnmente referidos
• Náusea
• Acatisia
Findlay, L. J., El-Mallakh, P., & El-Mallakh, R. S. (2015). Management of bipolar I depression: clinical utility of lurasidone. Therapeutics and clinical risk management, 11, 75.
Litio
Litio para la depresión bipolar
Indicación ¿Aprobado por la FDA?
Episodios maníacos Sí
Tratamiento de mantenimiento
Sí
Depresión bipolar No
Tratamiento de primera línea en algunas guías clínicas
• Monoterapia: BAP, CANMAT+ISBD
Vázquez, G. H., et al (2014). Pharmacological treatment of bipolar depression. Advances in psychiatric treatment, 20(3), 193-201.
Evidencia de base para el uso de litio en la depresión bipolar
Zornberg, G. L.,et al (1993). Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. Journal of clinical psychopharmacology,13(6), 397-408. Malhi, G. S.,et al (2012). The science and practice of lithium therapy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,46(3), 192-211.
Pequeños ensayos cruzados
Falta de ECAs de buena calidad
Meta-análisis
Litio para la depresión bipolar
• Ensayo EMBOLDEN I
– Litio: resultados negativos
• No se separó del placebo en la puntuación de MADRS
– Financiado por el fabricante de quetiapina
– Concentración sérica promedio de litio 0.6 mEq/L
Young, A. H.,et al (2010). A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and lithium monotherapy in
adults in the acute phase of bipolar depression (EMBOLDEN I). The Journal of clinical psychiatry, 71(2), 150-162.
Litio para la depresión bipolar
Pros Contras
Puede reducir la suicidalidad
Inicio de acción lentoHasta 3 a 5 semanas
Perfil de efectos secundarios:
Aumento de peso, temblores, molestias GI
Vieta, E., & Valentí, M. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),
Lamotrigina
Lamotrigina para la DB: indicaciones aprobadas por la FDA
Indicación ¿Aprobada por la FDA?
Episodios maníacos No
Tratamiento de mantenimiento
Sí
Depresión bipolar No
Lamictal (Lamotrigine) [Prescribing Information] Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline
Lamotrigina: eficacia en la depresión bipolar
Meta-análisis
• 5 ECA
• Eficacia en depresión bipolar
• Efecto agrupado general modesto
• Mayor ventaja en pacientes con depresión más severa
Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry. 2009;194:4–9.
5 ECAs
Meta-análisis
Efectos secundarios
• La mayoría de los efectos
adversos
– Raros y leves
• Síndrome de Stevens Johnson
– Raro pero puede ser fatal
Factor de riesgo: titulación rápida
Incremento lento reduce el riesgo
Vieta, E., & Valentí, M. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),
Valproato
Valproato: indicaciones aprobadas por la FDA
Indicación ¿Aprobada por la FDA?
Episodios maníacos Sí
Tratamiento de mantenimiento
No
Depresión bipolar No
Depakote ER (divalproex sodium) [Prescribing Information] North Chicago, IL: AbbVie Inc
Valproato: eficacia para la depresión bipolar
• Meta-análisis de 4 ECA doble ciego [1]
– Total: 142 participantes
– Efectivo para la reducción de síntomas depresivos
– Buena tolerabilidad
• Podría ser útil en combinación con el litio
– Respuesta similar a litio/valproato + antidepresivos [2]
Meta-análisis
1 -Smith, L. A., et al (2010). Valproate for the treatment of acute bipolar depression: systematic review and meta-analysis. Journal of affective disorders, 122(1), 1-9. 2- Vieta, E., et al. (2013). Pharmacological management of bipolar depression: acute treatment, maintenance, and prophylaxis. CNS drugs, 27(7),
Fin de la presentación