Eventos adversos

ESTEBAN URBANO A.

ENFERMERÍA

VIII

SEMESTRE

Estudio ibeas

Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica

Centro Médico Imbanaco de Cali S.A

Fundación Santa Fe

Fundación Valle del Lili

Fundación Clínica Universitaria San Juan de Dios

Hospital Militar Central

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

ACCIÓN INSEGURA Conducta que ocurre durante el proceso de atención de salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.

EJEMPLOS DE ACCIONES INSEGURAS:

1. No monitorizar, observar o actuar.

2. Tomar una decisión incorrecta.

3. No buscar ayuda cuando se necesita.

ERROR: falla en completar una acción

como estaba planeada. -omisiones-acciones

-conscientes -inconscientes.

ERRORES POR ACCION: El proceso de atención contempla

actividades que no se deben realizar. Por ejemplo: re uso de

insumos donde la evidencia indica que genera riesgo

ERRORES POR OMISION: El proceso de atención no

contempla actividades que se deben realizar

EVENTO ADVERSO: Es una lesión o daño NO INTENCIONAL causado al paciente por la intervención asistencial, no por la patología de base.

EVENTO ADVERSO NO EVITABLE: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial EJECUTADA SIN ERROR, no por la patología de base.

EVENTO ADVERSO EVITABLE: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial EJECUTADA CON ERROR, no por la patología de base.

error y evento adverso

Otras clasificación

• INCIDENTE (CASI EVENTO ADVERSO / NEAR MISS): Situación en la que la intervención médico-asistencial se ejecuta con error, por acción o por omisión, pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta el evento adverso.

• EVENTO CENTINELA: evento adverso en el que está presente la muerte o un daño físico o psicológico severo de carácter permanente, que no estaba presente anteriormente y que requiere tratamiento o un cambio permanente del estilo de vida.

• PELIGROS Y CONDICIONES INSEGURAS: son todas aquellas condiciones o situaciones que constituyen o pueden llegar a constituir una amenaza para la seguridad del paciente Defectos en el diseño, organización, operativización o mantenimiento de un proceso que pueden llevar al error.

SEGÚN EL

ORIGENTipos de eventos adversos

SEGÚN EL

MOMENTO DE SU PRESENT

ACIÓN

SEGÚN LA SEVERIDA

D

Sara Casas* es una paciente de 86 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, quien llegó a la clínica con fiebre, escalofrío e inestabilidad para caminar. Se hizo el diagnóstico de infección urinaria complicada y se hospitalizó para tratamiento antibiótico intrahospitalario. A las dos de la mañana del tercer día de hospitalización, sufrió una caída al levantarse de la cama. El accidente fue detectado a la mañana siguiente porque la mujer presentaba un hematoma en el labio superior.

¿Y ESO SI PASA ?

Protocolo de londres

TIPO FÍSICO

NATURAL

ACCIÓN HUMANATECNOLÓGICO

CONTROL ADMINISTRATIVO

CAUSAS

que HACER

LA IDENTIFICACIÓN DE LAS ACCIONES

INSEGURAS

CIRCUNSTANCIAS EN QUE SE COMETIERON LOS

PRECIPITAR ERRORES Y AFECTAR LOS RESULTADOS PARA EL PACIENTE.

¿QUIÉN NO

HIZO LA

TAREA?

Factores del paciente

su personalidad lenguaje

creencias religiosas

problemas psicológicos

Los ambientes físico (ruido, luz,

espacio)

y social (clima laboral, relaciones interpersonales)

son elementos que pueden afectar el desempeño de los

individuos.

Factores del personal

Información útil

Historia clínica completa.

Protocolos y procedimientos

relacionados con el incidente.

Declaraciones y observaciones

inmediatas. Entrevistas con los

involucrados.

Evidencia física (listas de turnos,

hojas de vida de los equipos

involucrados).

Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.

Y enfermería ¿ que ?

Bueno y ¿todo esto para que ?

"La enfermería es un arte; y si se pretende que sea un arte, requiere una devoción tan exclusiva, una preparación tan dura, como el trabajo de un pintor o de un escultor; pero ¿cómo puede compararse la tela muerta o el frío del mármol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo, el templo del espíritu de Dios? Es una de las bellas artes, casi diría la más bella de las bellas artes". Florence Nightingale

Gracias