Estrategia farmacoinvasiva

¿Cuándo Indicarla?

42° Congreso Argentino de Cardiología

SAC 2016

Ricardo Aquiles Sarmiento

No existen conflictos de interés

Numerosos estudios han demostrado una clara superioridad de la ATC primaria sobre los fibrinolíticos en el tratamiento del IAMST

Mayor reperfusión inicial

Mayor sobrevida Menor incidencia de hemorragia intracraneana

JAMA 1997; 278: 2093-2098

Lancet 2003; 361:13-20

La transferencia a otro hospital prolonga el tiempo puerta – balón. Tiempo puerta balón recomendado por ACC/AHA no mayor de 120 minutos. El tiempo puerta balón es mayor en la ATC que el tiempo en que se puede administrar el fibrinolítico.

Los fibrinolíticos continúan siendo la terapia de reperfusión utilizada en un 30% de los IAMST.

Menos de 25% de

los hospitales de

USA y menos de

10% de los

hospitales

europeos pueden

realizar ATC de

emergencia

Estrategia Farmacoinvasiva

Demora en la realización de ATC en pacientes

trasladados con IAMST

Hospital Argerich

n 313pac. 72% ATC primaria 28% ATC rescate. En ATC primaria

demora FMC desde 200min.(142-290 min) .

Escudero AG y colab. Rev Arg Cardiol 2009; 77:88-95.

Tiempos en un Hospital en Red. El Cruce

n 327 pac. IAMST de la red . 63.9% terapia de reperfusión n 208

63.4 % n 132 fibrinolíticos, 2.4% rescate, 34.1% n 71 ATC

primaria.

Tiempo puerta aguja 75 min

Tiempo puerta balón 240min.

Mariani J y colab Rev Arg Cardiol 2013; 81:233-239

¿Cuándo indicar fibrinolíticos en el IAMST?

Guías AHA/ACC 2013

Terapia fibrinolítica cuando la demora a una ATC

primaria es mayor a 120min. desde la primera consulta

médica.

Sintomas isquémicos < 12h. I A

Evidencia de isquémia 12 a 24h después del comienzo de los síntomas y

miocardio en riesgo o inestab.hemod. IIa C

Guías ESC 2012

Terapia fibrinolítica cuando la demora a una ATC

primaria es mayor a 120min. desde la primera consulta

médica.

En pacientes con menos de dos h de síntomas y gran IAMST y

bajo riesgo hemorrágico si la ATC primaria demora mas de

90min desde la primer consulta. IIa B

Estrategia Farmacoinvasiva

CCG-ATC postfibrinolíticos dentro de las 24hs si la lesión es > 50%.

Intervalo dentro de 3 a 24 horas.

Más de 24 horas aumento de posibilidades de reoclusión.

Más de 72 horas no protección de reIAM.

(OAT trial NEJM 2006; 355: 2395)

Estrategia Farmacoinvasiva

TRANSFER AMI NEJM 2009; 360: 2705-2718

n 1059 pac. posfibrinolíticos (TNK) randomizados

CCG-ATC dentro de las 6hs: (3.9 hs) CCG (98.5%) y ATC

(84%)

Trat. Convencional. Incluyendo rescate. (CCG a las 32.5hs

en 88.7% y ATC en 67.4%).

Objetivo primario: muerte ,reIAM, isq. recurrente, ins.card., a 30 días.

11% vs 17.2% p 0.004

Muerte 4.5 % vs 3.4% ReIAM 3.4% vs 5.7% p 0.06

Isq. recurrente 0.2 vs 2.1 % p 0.003

TRANSFER AMI

Conclusión

En pacientes de alto riesgo con IAMST que

fueron tratados con fibrinolíticos, la

transferencia para realizar ATC dentro de las

seis horas posfibrinolíticos se asoció con

menores complicaciones isquémicas que el

tratamiento convencional.

Norwegian study on Distrit treatment of ST-

elevation myocardial infarction - NORDISTEMI

Pacientes con IAMST posfibrinolíticos. Transferencia inmediata a ATC n 134, o tratamiento conservador n 132

CCG-ATC en el grupo invasivo a los 163 min. postTNK (ATC 89% pac. 86% stent))

Reducción significativa al año de muerte , reIAM, ACV . Trat. Invasivo 6 % vs 16 % trat. Conservador/Rescate (HR 0.36 IC 95% 0.16-0.81 p = 0.01). reIAM 3% vs 9.1%

Sangrado menor, moderado o severo igual en ambos grupos. 13% vs 14%.

JACC 2010; 55: 102-110

Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada

posfibrinolíticos

Borgia F. y colab. Eur Heart J 2010; 31: 2156-2169

Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada

posfibrinolíticos

Borgia F. y colab. Eur Heart J 2010; 31: 2156-2169

Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada

posfibrinolíticos

Borgia F. y colab. Eur Heart J 2010; 31: 2156-2169

Estudio WEST Mortalidad/ReIAM a 30 días

A: n100 TNK más trat. Convencional B: n 104 TNK más ATC Sistemática C: n 100 ATC Primaria

Eur Heart J 2006; 27: 1530-38

Estudio WEST Terapia farmacológica con o sin intervención

coronaria vs ATC primaria

Conclusión

Estos datos sugieren que un régimen

farmacológico rápidamente administrado, asociado

con una estrategia de ATC de rescate o una

intervención coronaria de rutina dentro de las 24

horas del tratamiento inicial podría no ser diferente

a los resultados de la ATC primaria.

Eur Heart J 2006; 27:1530

STREAM-Strategic reperfusión

Grupo A: Prehospital Tenecteplase (TNK) en las

primeras 3 hs del IAMST seguido de CCG y ATC

dentro de las 6 a 24hs.

Grupo B: ATC primaria

Objetivo primario a 30 días: muerte, reIAM, IC,

Shock cardiogénico.

STREAM Trial, NEJM 2013; 368: 1379 – 1387.

Estrategia Farmacoinvasiva

STREAM Trial

CCG 17h posrandomización

Sangrado > : TNK 1 % vs ATCP 0.2% p ns

Seguimiento a un año

Mortalidad

Estrategia farmacoinvasiva 6.7%

ATC Primaria 5.9%

NEJM 2013;368: 1379-1387

ATC sistemática postfibrinolíticos

French Registry on acute ST- Elevation myocardial

Infarction (FAST-MI)

Registro en Francia de 223 centros, 1714 pac., un año

de seguimiento.

62% terapia de reperfusión. 33% ATC primaria y

29% fibrinolíticos.

Postfibrinolíticos 96% CCG y 84% ATC (58% dentro

de las 24hs).

Mort. Hosp. Postfibrinolíticos 4.3% ATC primaria 5.0%

Mort. a 5 años fármaco-invasiva 12% vs ATC primaria 16%

A 30 días mort. Postromb. Sin ATC 9.2% vs 3.9% cuando se

realizó ATC.

Circulation 2008; 118:268-276 Circulation 2014; 129: 1629-1636

ATC sistemática posfibrinolíticos

Registro Francés

Conclusión

Una estrategia farmacoinvasiva, que combina

trombolísis precoz con uso liberal de ATC, dentro

de las 24 horas del IAMST, conduce a una

sobrevida a 30 días y a 5 años comparable a la

ATC primaria.

Danchin N. FAST-MI investigators Circulation 2008; 118:268-276

Hanssen M. FAST 2010 investigators Heart 2012; 98:699-705

Estrategia Farmacoinvasiva

Korea Acute Myocardial Infarction Registry

n: 708 pac. Farmacoinvasiva ( facilitada excluidos)

Puerta - aguja: 80 min.

n: 8878 pac. ATCP . Puerta - balón 120min.

Propensity-matched 706 vs 706

A 12 meses muerte 4.4% vs 4.1%. ReIAM 0.3% vs 0.6%

Hemorragia > 0.7 vs 0.1%

Circ Cardiovasc Interv 2016; 9:e003508.DOI 10.1161

Registro Canadiense Universidad de OTAWA

Farmacoinvasiva n: 236 Tiempo Hosp-Fib. 31min.

Balon 288

ATC Primaria n: 980 Tiempo Hosp.- Balon 95min.

Mortalidad, reinfarto, ACV intrahosp. 6.4% vs 7.0% p

0.71

Hemorragia mayor 4.7% vs 3.2% p 0.26

ACV hemorrágico 1.3% vs 0% p 0.0004

Estrategia Farmacoinvasiva

Rashid MK y colab. JACC Interv. 2016; 9:2014-2020

2013 ACC/AHA. STEMI guidelines JACC 2013; 61: e78-140

Indications for Transfer for Angiography After

Fibrinolytic Therapy

Inmediate transfer for cardiogenic shock or severe acute HF

irrespective of time delay from MI onset . I B

Urgent transfer for failed reperfusion or reocclusion . II a B

As part of an invasive strategy in stable patients with PCI

between 3 and 24 h after successful fibrinolysis. IIa B

2012 ESC . STEMI Guidelines Eur Heart J 2012; 33:2569-2619

Fibrinolitic therapy Is recommended within 12h of symptoms onset in patients without

contraindications if primary PCI cannot be performed within 120min of first medical

contact. I A

In patients presenting early (<2h after symptoms onset) with a large infarct and low

bleeding risk, fibrinolysis should be considered if time from first medical contact to

balloon inflation is > 90min. II a B

Transfer to a PCI-capable centre following fibrinolysis

Is indicated in all patients after fibrinolysis . I A

Intervention following fibrinolysis

Rescue PCI is indicated inmediately when fibrinolysis has failed (< 50% ST

resolution at 60 min). I A

Angiography with a view to revascularization for the infart-related is indicated after

successful fibrinolysis. I A

Conclusión

Después de los fibrinolíticos está indicada la ATC de

emergencia si los fibrinolíticos fallan (rescate)

Después de los fibrinolíticos, sistemática referencia

para CCG de urgencia ( dentro de las 24hs) y ATC si

la lesión es mayor al 50% está indicada aún cuando

clínicamente la fibrinólisis haya sido exitosa.

Estrategia Farmacoinvasiva

¿Por qué no se indica?

Porque aún los cardiólogos no están convencidos de su

eficacia

Se desestima el valor del reinfarto y/reisquemia.

Por problemas logísticos. Dificultades para derivar el

paciente. Ambulancia. Disponibilidad de camas.

Por conflictos económicos. Derivar a un paciente de una

institución privada a otra representa un costo.

Por desconocimiento.

Estrategia Farmacoinvasiva

Complicaciones en el traslado 2.4% (Transfer

AMI). No muertes.

En nuestro país no conocemos las

complicaciones de los traslados.

Aún se sigue usando estreptoquinasa

¿No deberíamos realizar un estudio

randomizado de estrategia farmacoinvasiva?

Muchas Gracias

Estrategia Farmacoinvasiva

- Beneficio de una rápida reperfusión en el

IAMST

- Dificultades para implementar una ATC

primaria en el tiempo adecuado.

- Fundamento para el desarrollo de un

enfoque unificado.

La estrategia farmacoinvasiva. Combinación

de fibrinólisis con subsecuente CCG y ATC si

es necesaria.

Si buscas resultados distintos, no hagas

siempre lo mismo

Albert Einstein

ATC Postfbrinolíticos

ATC de rescate

ATC facilitada

ATC sistemática, en las primeras 24hs.

Estrategia Farmacoinvasiva

ATC diferida según isquemia

ATC de Rescate

En el IAMSST después de los fibrinolíticos

ATC de emergencia si los fibrinolítios fallan.

A los 90min. Si no hay signos de reperfusión

derivar a CCG y ATC.

ATC de

Rescate

A: RR para muerte

con ATC de rescate vs

trat.conservador.

B: RR para muerte o

reIAM

Resultados a 30 días

Collet et al JACC 2006;

48: 1326-35

ATC Facilitada

Reperfusión farmacológica administrada

como puente a la ATC inmediata, con el

intento de mejorar el grado de

permeabilidad coronaria

Keeley EC, Grines C. Lancet 2006;367: 579-88

Mortalidad a 42 días

ATC Facilitada

ATC Facilitada

Keeley EC, Grines C. Lancet 2006;367:579-88

ReIAM

no fatal a 42 días

Debemos realizar angiografía en

forma rutinaria a los pacientes post

fibrinolíticos dentro de las 24 horas

del IAMST

Volume 336:1621-1628 June 5, 1997 Number 23

A Clinical Trial Comparing Primary Coronary Angioplasty with

Tissue Plasminogen Activator for Acute Myocardial Infarction

The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes

(GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators

Conclusions This trial suggests that angioplasty provides a small-to-moderate, short-term clinical advantage

over thrombolytic therapy with t-PA. Primary angioplasty, when it can be accomplished promptly at

experienced centers, should be considered an excellent alternative method for myocardial reperfusion.

1997 GUSTO IIb . Angioplastia primaria vs t-PA en AMI

Conclusión: This trial suggests that angioplasty provides a

small-to-moderate,short term clinical advantage over

trombolytic therapy with t-PA. Primary angioplasty, when it

can be accomplished promptly at experience centers,should

be considererd an excellent alternative method for

myocardial reperfusion (N Eng J Med 1997;336:1621).

2003. metaanálisis de 23 estudios randomizados. E.Keeley ,

C. Grines

Conclusión: Primary PTCA is more effective than thrombolytic

therapy for treatment of ST-segment elevation AMI

ATC Facilitada Nueva revasc. del vaso responsable a 42 días

Keeley EC, Grines C. Lancet 2006; 367:579-88

ATC Facilitada

LA ATC facilitada no ofrece beneficios sobre

la ATC primaria en el IAM ST .

En el IAMST debe evitarse la ATC facilitada

con trombolíticos.

EC Kelley, JA Boura, CL Grines. Lancet 2006;367: 579

ATC

Posfibrinoliticos

sistemática

ATC sistemática y temprana

A: mortalidad en la era

prestent y postent

B: Muerte y reIAM en la era

prestent y postent

Collet et al JACC 2006; 48: 1326-35

ATC sistemática posfibrinolíticos

SIAM III: Grupo1: 82p. CCG-ATC 210 min Grupo 2: 81p. CCG electiva dos semanas después.

A 6 meses Muerte reIAM Ev isq.TVR 25.6 % vs 50.6 % p 0.001. Muerte 4.9% vs 11.1%. Ev. Isquémicos 4.9% vs 28.4% p 0.001.(JACC 2003;42: 634-641)

CAPITAL AMI: 86p. TNK + CCG-ATC 95 min. vs 84 p. TNK.

A 6 meses . Ev isq. 8.1 vs 20.7% p=0.03 ReIAM 5.8% vs 14.6 %. P 0.07. (JACC 2005; 46: 417-424)

ATC sistemática posfibrinolíticos

CARESS-in-AMI: n 588 ATC 180 min.

Mitad dosis reteplase mas Abciximab

A 1mes Muerte reIAM Ev isq.

4.4% vs 10.7% p 0.005 (Lancet 2008)

GRACIA 1: n 500 ATC 16.56 horas. rTPa

A 12 meses Muerte reIAM Revasc.

9% vs 21% p 0.0008. Muerte o ReIAM 7% vs 12% p 0.07. Rehosp. x isq.15% vs 25% p 0.006. (Lancet 2004)

La ATC primaria es superior a los fibrinolíticos

en el tratamiento del IAMST

La angioplastia facilitada no ha demostrado

beneficios. Luego no debería realizarse PTCA

dentro de las dos horas del fibrinolítico, salvo

que hayan signos de fracaso del fibrinolítico.

PTCA de rescate.

La terapia fibrinolítica debe administrarse

cuando no está disponible la ATC primaria

Conclusión

Angiography during hospital stay after fibrinolytic

therapy and in patients who did not receive

reperfusion therapy

aClass of recommendation. bLevel of evidence.

Recommendations Clas

sa

Leve

lb

Evidence of failed fibrinolysis or uncertainty about success:

immediate

IIa B

Recurrent ischaemia, reocclusion after initial successful fibrinolysis:

immediate

I B

Evidence of successful fibrinolysis: within 3–24 h after start of

fibrinolytic therapy

IIa A

In unstable patients who did not receive reperfusion therapy:

immediate

I C

In stable patients who did not receive reperfusion therapy: before

discharge

IIb C

ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945

ATC de Rescate

ATC de rescate demostró ser posible y segura

Metaanálisis sugirieron reducción en insuf.

cardiaca y tendencia en muerte y reinfarto. LIMI-Balenkie-RESCUE-React-MERLIN

REACT n 427 (69% stent y 43% GP IIb/IIIa).

A 6 meses mortalidad 12.8% vs 6.2% (p

0.12) ReIAM 8.5% vs 2.1% (p < 0.01).

NEJM 2005; 353: 2758

ATC Sistemática posfibrinolíticos

Estudio Transfer-AMI . Muerte-ReIAM-IC-Shock card. a 30 días.

NEJM 2009; 360: 2705-18

STREAM Trial

Punto final primario : Grupo fibrinolíticos en 116/939 pac.

(12.4%) . Grupo ATCP 135/943 pac. (14.3%).

RR grupo fibrinolíticos 0.86 IC 95% 0.68-1.09; p=0.21

ATC de rescate fue necesario en 36.3% del grupo

fibrinolíticos. Resto angiografía media de 17hs después de

la randomización.

Hemorragia intracraneal grupo fibrinolíticos 1.0% vs 0.2%

ATCP p=0.04

Sangrado no intracraneal mayor 6.5% vs 4.8% p = 0.11

NEJM 2013; 368: 1379 - 1387

Estrategia Farmacoinvasiva Frecuencia de eventos isquémicos en el seguimiento

Fibrinolíticos y ATC sistemática vs trat. conservador

N Eng J Med 2009; 360:2779

ATC Posfibrinolíticos sistemática

Estudio WEST ( Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy )Eur Heart J 2006; 27;:1530-1538

Grupo A: n 100 TNK. Trat. Habitual. Rescate 14% No resc. 44%

Grupo B: n 104 TNK CCG sistemática. Rescate 29%. Tiempo a CCG desde el fibrinolítico 295 min (4.9hs)

Grupo C: n 100 ATC primaria. Tiempo sint. Balon. 176min.

Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada

posfibrinolíticos

Wijeysundera HC et al. Am Heart J 2008;156:564

Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada

posfibrinolíticos

Wijeysundera HC et al. Am Heart J 2008;156:564