Estrategia farmacoinvasiva ¿Cuándo Indicarla?
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Estrategia farmacoinvasiva ¿Cuándo Indicarla? 42° Congreso Argentino de Cardiología SAC 2016 Ricardo Aquiles Sarmiento
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Estrategia farmacoinvasiva
¿Cuándo Indicarla?
42° Congreso Argentino de Cardiología
SAC 2016
Ricardo Aquiles Sarmiento
No existen conflictos de interés
Numerosos estudios han demostrado una clara superioridad de la ATC primaria sobre los fibrinolíticos en el tratamiento del IAMST
Mayor reperfusión inicial
Mayor sobrevida Menor incidencia de hemorragia intracraneana
JAMA 1997; 278: 2093-2098
Lancet 2003; 361:13-20
La transferencia a otro hospital prolonga el tiempo puerta – balón. Tiempo puerta balón recomendado por ACC/AHA no mayor de 120 minutos. El tiempo puerta balón es mayor en la ATC que el tiempo en que se puede administrar el fibrinolítico.
Los fibrinolíticos continúan siendo la terapia de reperfusión utilizada en un 30% de los IAMST.
Menos de 25% de
los hospitales de
USA y menos de
10% de los
hospitales
europeos pueden
realizar ATC de
emergencia
Estrategia Farmacoinvasiva
Demora en la realización de ATC en pacientes
trasladados con IAMST
Hospital Argerich
n 313pac. 72% ATC primaria 28% ATC rescate. En ATC primaria
demora FMC desde 200min.(142-290 min) .
Escudero AG y colab. Rev Arg Cardiol 2009; 77:88-95.
Tiempos en un Hospital en Red. El Cruce
n 327 pac. IAMST de la red . 63.9% terapia de reperfusión n 208
63.4 % n 132 fibrinolíticos, 2.4% rescate, 34.1% n 71 ATC
primaria.
Tiempo puerta aguja 75 min
Tiempo puerta balón 240min.
Mariani J y colab Rev Arg Cardiol 2013; 81:233-239
¿Cuándo indicar fibrinolíticos en el IAMST?
Guías AHA/ACC 2013
Terapia fibrinolítica cuando la demora a una ATC
primaria es mayor a 120min. desde la primera consulta
médica.
Sintomas isquémicos < 12h. I A
Evidencia de isquémia 12 a 24h después del comienzo de los síntomas y
miocardio en riesgo o inestab.hemod. IIa C
Guías ESC 2012
Terapia fibrinolítica cuando la demora a una ATC
primaria es mayor a 120min. desde la primera consulta
médica.
En pacientes con menos de dos h de síntomas y gran IAMST y
bajo riesgo hemorrágico si la ATC primaria demora mas de
90min desde la primer consulta. IIa B
Estrategia Farmacoinvasiva
CCG-ATC postfibrinolíticos dentro de las 24hs si la lesión es > 50%.
Intervalo dentro de 3 a 24 horas.
Más de 24 horas aumento de posibilidades de reoclusión.
Más de 72 horas no protección de reIAM.
(OAT trial NEJM 2006; 355: 2395)
Estrategia Farmacoinvasiva
TRANSFER AMI NEJM 2009; 360: 2705-2718
n 1059 pac. posfibrinolíticos (TNK) randomizados
CCG-ATC dentro de las 6hs: (3.9 hs) CCG (98.5%) y ATC
(84%)
Trat. Convencional. Incluyendo rescate. (CCG a las 32.5hs
en 88.7% y ATC en 67.4%).
Objetivo primario: muerte ,reIAM, isq. recurrente, ins.card., a 30 días.
11% vs 17.2% p 0.004
Muerte 4.5 % vs 3.4% ReIAM 3.4% vs 5.7% p 0.06
Isq. recurrente 0.2 vs 2.1 % p 0.003
TRANSFER AMI
Conclusión
En pacientes de alto riesgo con IAMST que
fueron tratados con fibrinolíticos, la
transferencia para realizar ATC dentro de las
seis horas posfibrinolíticos se asoció con
menores complicaciones isquémicas que el
tratamiento convencional.
Norwegian study on Distrit treatment of ST-
elevation myocardial infarction - NORDISTEMI
Pacientes con IAMST posfibrinolíticos. Transferencia inmediata a ATC n 134, o tratamiento conservador n 132
CCG-ATC en el grupo invasivo a los 163 min. postTNK (ATC 89% pac. 86% stent))
Reducción significativa al año de muerte , reIAM, ACV . Trat. Invasivo 6 % vs 16 % trat. Conservador/Rescate (HR 0.36 IC 95% 0.16-0.81 p = 0.01). reIAM 3% vs 9.1%
Sangrado menor, moderado o severo igual en ambos grupos. 13% vs 14%.
JACC 2010; 55: 102-110
Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada
posfibrinolíticos
Borgia F. y colab. Eur Heart J 2010; 31: 2156-2169
Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada
posfibrinolíticos
Borgia F. y colab. Eur Heart J 2010; 31: 2156-2169
Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada
posfibrinolíticos
Borgia F. y colab. Eur Heart J 2010; 31: 2156-2169
Estudio WEST Mortalidad/ReIAM a 30 días
A: n100 TNK más trat. Convencional B: n 104 TNK más ATC Sistemática C: n 100 ATC Primaria
Eur Heart J 2006; 27: 1530-38
Estudio WEST Terapia farmacológica con o sin intervención
coronaria vs ATC primaria
Conclusión
Estos datos sugieren que un régimen
farmacológico rápidamente administrado, asociado
con una estrategia de ATC de rescate o una
intervención coronaria de rutina dentro de las 24
horas del tratamiento inicial podría no ser diferente
a los resultados de la ATC primaria.
Eur Heart J 2006; 27:1530
STREAM-Strategic reperfusión
Grupo A: Prehospital Tenecteplase (TNK) en las
primeras 3 hs del IAMST seguido de CCG y ATC
dentro de las 6 a 24hs.
Grupo B: ATC primaria
Objetivo primario a 30 días: muerte, reIAM, IC,
Shock cardiogénico.
STREAM Trial, NEJM 2013; 368: 1379 – 1387.
Estrategia Farmacoinvasiva
STREAM Trial
CCG 17h posrandomización
Sangrado > : TNK 1 % vs ATCP 0.2% p ns
Seguimiento a un año
Mortalidad
Estrategia farmacoinvasiva 6.7%
ATC Primaria 5.9%
NEJM 2013;368: 1379-1387
ATC sistemática postfibrinolíticos
French Registry on acute ST- Elevation myocardial
Infarction (FAST-MI)
Registro en Francia de 223 centros, 1714 pac., un año
de seguimiento.
62% terapia de reperfusión. 33% ATC primaria y
29% fibrinolíticos.
Postfibrinolíticos 96% CCG y 84% ATC (58% dentro
de las 24hs).
Mort. Hosp. Postfibrinolíticos 4.3% ATC primaria 5.0%
Mort. a 5 años fármaco-invasiva 12% vs ATC primaria 16%
A 30 días mort. Postromb. Sin ATC 9.2% vs 3.9% cuando se
realizó ATC.
Circulation 2008; 118:268-276 Circulation 2014; 129: 1629-1636
ATC sistemática posfibrinolíticos
Registro Francés
Conclusión
Una estrategia farmacoinvasiva, que combina
trombolísis precoz con uso liberal de ATC, dentro
de las 24 horas del IAMST, conduce a una
sobrevida a 30 días y a 5 años comparable a la
ATC primaria.
Danchin N. FAST-MI investigators Circulation 2008; 118:268-276
Hanssen M. FAST 2010 investigators Heart 2012; 98:699-705
Estrategia Farmacoinvasiva
Korea Acute Myocardial Infarction Registry
n: 708 pac. Farmacoinvasiva ( facilitada excluidos)
Puerta - aguja: 80 min.
n: 8878 pac. ATCP . Puerta - balón 120min.
Propensity-matched 706 vs 706
A 12 meses muerte 4.4% vs 4.1%. ReIAM 0.3% vs 0.6%
Hemorragia > 0.7 vs 0.1%
Circ Cardiovasc Interv 2016; 9:e003508.DOI 10.1161
Registro Canadiense Universidad de OTAWA
Farmacoinvasiva n: 236 Tiempo Hosp-Fib. 31min.
Balon 288
ATC Primaria n: 980 Tiempo Hosp.- Balon 95min.
Mortalidad, reinfarto, ACV intrahosp. 6.4% vs 7.0% p
0.71
Hemorragia mayor 4.7% vs 3.2% p 0.26
ACV hemorrágico 1.3% vs 0% p 0.0004
Estrategia Farmacoinvasiva
Rashid MK y colab. JACC Interv. 2016; 9:2014-2020
2013 ACC/AHA. STEMI guidelines JACC 2013; 61: e78-140
Indications for Transfer for Angiography After
Fibrinolytic Therapy
Inmediate transfer for cardiogenic shock or severe acute HF
irrespective of time delay from MI onset . I B
Urgent transfer for failed reperfusion or reocclusion . II a B
As part of an invasive strategy in stable patients with PCI
between 3 and 24 h after successful fibrinolysis. IIa B
2012 ESC . STEMI Guidelines Eur Heart J 2012; 33:2569-2619
Fibrinolitic therapy Is recommended within 12h of symptoms onset in patients without
contraindications if primary PCI cannot be performed within 120min of first medical
contact. I A
In patients presenting early (<2h after symptoms onset) with a large infarct and low
bleeding risk, fibrinolysis should be considered if time from first medical contact to
balloon inflation is > 90min. II a B
Transfer to a PCI-capable centre following fibrinolysis
Is indicated in all patients after fibrinolysis . I A
Intervention following fibrinolysis
Rescue PCI is indicated inmediately when fibrinolysis has failed (< 50% ST
resolution at 60 min). I A
Angiography with a view to revascularization for the infart-related is indicated after
successful fibrinolysis. I A
Conclusión
Después de los fibrinolíticos está indicada la ATC de
emergencia si los fibrinolíticos fallan (rescate)
Después de los fibrinolíticos, sistemática referencia
para CCG de urgencia ( dentro de las 24hs) y ATC si
la lesión es mayor al 50% está indicada aún cuando
clínicamente la fibrinólisis haya sido exitosa.
Estrategia Farmacoinvasiva
¿Por qué no se indica?
Porque aún los cardiólogos no están convencidos de su
eficacia
Se desestima el valor del reinfarto y/reisquemia.
Por problemas logísticos. Dificultades para derivar el
paciente. Ambulancia. Disponibilidad de camas.
Por conflictos económicos. Derivar a un paciente de una
institución privada a otra representa un costo.
Por desconocimiento.
Estrategia Farmacoinvasiva
Complicaciones en el traslado 2.4% (Transfer
AMI). No muertes.
En nuestro país no conocemos las
complicaciones de los traslados.
Aún se sigue usando estreptoquinasa
¿No deberíamos realizar un estudio
randomizado de estrategia farmacoinvasiva?
Muchas Gracias
Estrategia Farmacoinvasiva
- Beneficio de una rápida reperfusión en el
IAMST
- Dificultades para implementar una ATC
primaria en el tiempo adecuado.
- Fundamento para el desarrollo de un
enfoque unificado.
La estrategia farmacoinvasiva. Combinación
de fibrinólisis con subsecuente CCG y ATC si
es necesaria.
Si buscas resultados distintos, no hagas
siempre lo mismo
Albert Einstein
ATC Postfbrinolíticos
ATC de rescate
ATC facilitada
ATC sistemática, en las primeras 24hs.
Estrategia Farmacoinvasiva
ATC diferida según isquemia
ATC de Rescate
En el IAMSST después de los fibrinolíticos
ATC de emergencia si los fibrinolítios fallan.
A los 90min. Si no hay signos de reperfusión
derivar a CCG y ATC.
ATC de
Rescate
A: RR para muerte
con ATC de rescate vs
trat.conservador.
B: RR para muerte o
reIAM
Resultados a 30 días
Collet et al JACC 2006;
48: 1326-35
ATC Facilitada
Reperfusión farmacológica administrada
como puente a la ATC inmediata, con el
intento de mejorar el grado de
permeabilidad coronaria
Keeley EC, Grines C. Lancet 2006;367: 579-88
Mortalidad a 42 días
ATC Facilitada
ATC Facilitada
Keeley EC, Grines C. Lancet 2006;367:579-88
ReIAM
no fatal a 42 días
Debemos realizar angiografía en
forma rutinaria a los pacientes post
fibrinolíticos dentro de las 24 horas
del IAMST
Volume 336:1621-1628 June 5, 1997 Number 23
A Clinical Trial Comparing Primary Coronary Angioplasty with
Tissue Plasminogen Activator for Acute Myocardial Infarction
The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes
(GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators
Conclusions This trial suggests that angioplasty provides a small-to-moderate, short-term clinical advantage
over thrombolytic therapy with t-PA. Primary angioplasty, when it can be accomplished promptly at
experienced centers, should be considered an excellent alternative method for myocardial reperfusion.
1997 GUSTO IIb . Angioplastia primaria vs t-PA en AMI
Conclusión: This trial suggests that angioplasty provides a
small-to-moderate,short term clinical advantage over
trombolytic therapy with t-PA. Primary angioplasty, when it
can be accomplished promptly at experience centers,should
be considererd an excellent alternative method for
myocardial reperfusion (N Eng J Med 1997;336:1621).
2003. metaanálisis de 23 estudios randomizados. E.Keeley ,
C. Grines
Conclusión: Primary PTCA is more effective than thrombolytic
therapy for treatment of ST-segment elevation AMI
ATC Facilitada Nueva revasc. del vaso responsable a 42 días
Keeley EC, Grines C. Lancet 2006; 367:579-88
ATC Facilitada
LA ATC facilitada no ofrece beneficios sobre
la ATC primaria en el IAM ST .
En el IAMST debe evitarse la ATC facilitada
con trombolíticos.
EC Kelley, JA Boura, CL Grines. Lancet 2006;367: 579
ATC
Posfibrinoliticos
sistemática
ATC sistemática y temprana
A: mortalidad en la era
prestent y postent
B: Muerte y reIAM en la era
prestent y postent
Collet et al JACC 2006; 48: 1326-35
ATC sistemática posfibrinolíticos
SIAM III: Grupo1: 82p. CCG-ATC 210 min Grupo 2: 81p. CCG electiva dos semanas después.
A 6 meses Muerte reIAM Ev isq.TVR 25.6 % vs 50.6 % p 0.001. Muerte 4.9% vs 11.1%. Ev. Isquémicos 4.9% vs 28.4% p 0.001.(JACC 2003;42: 634-641)
CAPITAL AMI: 86p. TNK + CCG-ATC 95 min. vs 84 p. TNK.
A 6 meses . Ev isq. 8.1 vs 20.7% p=0.03 ReIAM 5.8% vs 14.6 %. P 0.07. (JACC 2005; 46: 417-424)
ATC sistemática posfibrinolíticos
CARESS-in-AMI: n 588 ATC 180 min.
Mitad dosis reteplase mas Abciximab
A 1mes Muerte reIAM Ev isq.
4.4% vs 10.7% p 0.005 (Lancet 2008)
GRACIA 1: n 500 ATC 16.56 horas. rTPa
A 12 meses Muerte reIAM Revasc.
9% vs 21% p 0.0008. Muerte o ReIAM 7% vs 12% p 0.07. Rehosp. x isq.15% vs 25% p 0.006. (Lancet 2004)
La ATC primaria es superior a los fibrinolíticos
en el tratamiento del IAMST
La angioplastia facilitada no ha demostrado
beneficios. Luego no debería realizarse PTCA
dentro de las dos horas del fibrinolítico, salvo
que hayan signos de fracaso del fibrinolítico.
PTCA de rescate.
La terapia fibrinolítica debe administrarse
cuando no está disponible la ATC primaria
Conclusión
Angiography during hospital stay after fibrinolytic
therapy and in patients who did not receive
reperfusion therapy
aClass of recommendation. bLevel of evidence.
Recommendations Clas
sa
Leve
lb
Evidence of failed fibrinolysis or uncertainty about success:
immediate
IIa B
Recurrent ischaemia, reocclusion after initial successful fibrinolysis:
immediate
I B
Evidence of successful fibrinolysis: within 3–24 h after start of
fibrinolytic therapy
IIa A
In unstable patients who did not receive reperfusion therapy:
immediate
I C
In stable patients who did not receive reperfusion therapy: before
discharge
IIb C
ESC STEMI Guidelines. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945
ATC de Rescate
ATC de rescate demostró ser posible y segura
Metaanálisis sugirieron reducción en insuf.
cardiaca y tendencia en muerte y reinfarto. LIMI-Balenkie-RESCUE-React-MERLIN
REACT n 427 (69% stent y 43% GP IIb/IIIa).
A 6 meses mortalidad 12.8% vs 6.2% (p
0.12) ReIAM 8.5% vs 2.1% (p < 0.01).
NEJM 2005; 353: 2758
ATC Sistemática posfibrinolíticos
Estudio Transfer-AMI . Muerte-ReIAM-IC-Shock card. a 30 días.
NEJM 2009; 360: 2705-18
STREAM Trial
Punto final primario : Grupo fibrinolíticos en 116/939 pac.
(12.4%) . Grupo ATCP 135/943 pac. (14.3%).
RR grupo fibrinolíticos 0.86 IC 95% 0.68-1.09; p=0.21
ATC de rescate fue necesario en 36.3% del grupo
fibrinolíticos. Resto angiografía media de 17hs después de
la randomización.
Hemorragia intracraneal grupo fibrinolíticos 1.0% vs 0.2%
ATCP p=0.04
Sangrado no intracraneal mayor 6.5% vs 4.8% p = 0.11
NEJM 2013; 368: 1379 - 1387
Estrategia Farmacoinvasiva Frecuencia de eventos isquémicos en el seguimiento
Fibrinolíticos y ATC sistemática vs trat. conservador
N Eng J Med 2009; 360:2779
ATC Posfibrinolíticos sistemática
Estudio WEST ( Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy )Eur Heart J 2006; 27;:1530-1538
Grupo A: n 100 TNK. Trat. Habitual. Rescate 14% No resc. 44%
Grupo B: n 104 TNK CCG sistemática. Rescate 29%. Tiempo a CCG desde el fibrinolítico 295 min (4.9hs)
Grupo C: n 100 ATC primaria. Tiempo sint. Balon. 176min.
Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada
posfibrinolíticos
Wijeysundera HC et al. Am Heart J 2008;156:564
Estrategia invasiva precoz vs isquémia guiada
posfibrinolíticos
Wijeysundera HC et al. Am Heart J 2008;156:564
